Файл: Министерство здравоохранения рсфср.doc

6 Заказ № 6018


161




11.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
1- а 2- в 3-а 4-в 5- в 6-б 7- г 8- д 9- г 10- в 11- в 12- в 13- в 14- б 15- б 16-в 17- г 18-г 19-в 20-г 21-в 22-в 23-г 24-б 25- д

26—г; 27—в; 28—6; 29—д; 30 — д; 31—д; 32 — д; 33—б;

34—а; 35—6; 36—6; 37—6; 38—г; 39—6; 40—в; 41—6;

42—в; 43—а; 44—д; 45 — в; 46—в; 47 — г; 48—в; 49—в;

50 — д; 51 — 6; 52 — г; 53 — г; 54 — 6; 55 — д; 56 — 6; 57 — г;

58—в; 59—г; 60—г; 61—г; 62—в; 63—а; 64- в, 65 - б 66 — в.

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной эмболия правой плечевой артерии, ишемия нап­ряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. По­казана экстренная операция — эмболэктомия из доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показа­на митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях про­филактики повторных эмболии.
2. У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерца­тельной аритмией клиническая картина эмболии левой бедрен­ной артерии, ишемии ПБ степени. Показана экстренная эмбо­лэктомия из доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, за­тем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится.
3. У больной с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии ЦБ степени, отека легких. Больной показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».
4. У больного с обширным трансмуральным инфарктом мио­карда клиническая картина эмболии левой подколенной арте­рии, ишемии 1А степени. Показано консервативное лечение; при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния боль­ного, необходима операция—эмболэктомия из подколенной ар­терии.
5. Никакие дополнительные методы исследования, в том чис­ле ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампута­ция левой нижней конечности в верхней трети бедра.

6. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия.
7. У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой подвздошной артерии, ишемия 1Б степени. Показана экст­ренная эмболэктомия.
8. Ухудшение состояния больного обусловлено развитием постишемического синдрома, миоглобинурического нефроза. Пока­зана экстренная ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра с последующим гемодиализом.
9. У больного с эмболией левой бедренной артерии, ишемии 1Б степени нельзя исключить эмболию верхней брыжеечной ар­терии. Для уточнения диагноза необходима экстренная мезентерикография. При подтверждении диагноза показана экстрен­ная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, затем—эм­болэктомия из левой бедренной артерии.
10. Причиной эмболии в данном случае является, по-видимо­му, добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключич­ную артерию с образованием постенотического аневризмоподобного расширения, в котором образовались тромботические массы. Для уточнения диагноза показаны рентгенография шейного от­дела позвоночника, ангиография. При подтверждении диагноза необходимо произвести резекцию шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, эмболэктомию из правой плечевой арте­рии.
11. У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Для уточнения диагноза, опре­деления протяженности поражения показана артериография. При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голе­ни оптимальным методом является бедренноберцовое шунтиро­вание аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непро­ходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.).
12. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтиро­вание или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.
13. У больного клинико-ангиографическая картина синдрома Лериша. Снижение половой потенции обусловлено окклюзией внутренних подвздошных артерий. Оптимальным методом лече­ния является бифуркационное аортобедренное шунтирование аллопротезом.
14. У больного клиническая картина хронической постэмбо­лической окклюзии правой бедренной артерии. Для уточнения диагноза показана артериография. Методами оперативного лече­ния могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии.
15. У больного клиническая картина атеросклероза аорты, синдрома Лериша, стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, гипертония—стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография. Оптимальным методом лечения является бифурка­ционное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интим-эктомией из пораженных ветвей аорты.
16. У больного атеросклеротическая окклюзия левой под­вздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аор­то-бедренное шунтирование аллопротезом.
17. У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. На основании представленных ангиографических данных решить вопрос об объ­еме оперативного вмешательства невозможно. Необходима ин­формация о состоянии дистального отдела русла (артериография голени, ультразвуковая допплерография).
18. У больного клиника атеросклеротической аневризмы брю­шного отдела аорты. Для уточнения диагноза показана аортогра­фия. При подтверждении диагноза необходима резекция аневриз­мы с протезированием аллопротезом.
19. У больного клиника расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое сканирование. При подтверждении диагноза необходима экстрен­ная операция — резекция аневризмы с протезированием алло­протезом.
20. У больной эмболия верхней брыжеечной артерии, стадия ишемии. На аортограмме имеются признаки эмболии I сегмента верхней брыжеечной артерии. Больной показана экстренная опе­рация — эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.
21. Учитывая признаки «брюшной жабы», в первую очередь необходимо думать о тромбозе верхней брыжеечной артерии. Точный диагноз можно установить с помощью аортографии. На ангиограммах можно определить обрыв верхней брыжеечной ар­терии на протяжении I сегмента, признаки атеросклероза.
22. Неокклюзионный вид нарушения мезентериального крово­обращения (на уровне микроциркуляторного русла). Лечение нужно начинать с консервативного лечения основного заболева­ния, лишь при появлении признаков перитонита показана опера­ция — резекция кишки.
23. У больной тромбоз верхней брыжеечной вены. Больной по­казана экстренная операция—резекция кишки, т. к. тромбоз ве­ны обычно бывает на большом протяжении. Если окклюзия вены определяется на небольшом участке ствола, то возможна тромб-эктомия в чистом виде или с последующей резекцией кишечника.
24. Больному показана эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, т. к. высокий уровень окклюзии предполагает в даль­нейшем некроз всей тонкой кишки. После восстановления кровотока и определения границ жизнеспособности необходима резек­ция кишки.
25. У больного остались нарушения кровообращения на уров­не микроциркуляторного русла кишечника, связанные с большим сроком с момента заболевания. Операцию целесообразно закончить лапаростомией. Больному показана через 12—24 часа релапаростомия для установления полноты восстановления кровооб­ращения, при необходимости — резекция кишки.

11.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН СИСТЕМЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПОЛЫХ ВЕН

Ответы к тестам:
1—б; 2—д,3—г; 4—в; 5—г; б—б; 7—д; 8—б; 9—г; 10—г;

11—6; 12—д; 13—в; 14—г; 15—г; 16—в; 17—в 18—д;

19—в; 20—г; 21—в; 22—д; 23—д; 24—а; 25—а 26—а;

27—д; 28—д; 29—в; 30—б; 31—в; 32—г; 33—а 34—6;

35—д; 36—6; 37—а; 38—6; 39—в; 40—а; 41—д 42—д;

43—в; 44—6; 45—а; 46—а; 47—6; 48—в; 49—а 50—в;

51—г; 52—в; 53—6; 54— в; 55—в; 56—6.

Ответы на ситуационные задачи

1. У больной развился острый тромбофлебит большой под­кожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо бо­лее активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспали­тельных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибрино­геном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соус­тья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходи­мо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбо­за следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедрен­ной вены.
2. В послеоперационном периоде, по-видимому, развился ост­рый тромбоз глубоких вен правой голени. Этот диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвуковой допплерографии, радиоиндикацни с меченым фибриногеном или восходящей дистальной флебографин. Данного больного следует лечить консер­вативно: активный режим, эластическое бинтование нижних ко­нечностей, неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, венорутон), антитромботическая терапия, направленная на коррекцию изменений системы гомостаза (анти­коагулянты, дезагреганты, стимуляторы фибринолиза). В случае выявления при динамическом ультразвуковом или радиологиче­ском контроле распространения тромбоза в проксимальном на­правлении показана перевязка бедренной вены.

Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было путем ранней активизации больного, использования во вре­мя операции в раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.
3. Источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии по­служил неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены. В связи с неокклюзирующим характером тромбоза нарушения венозного оттока из пораженной конечности, а следовательно, и клинические признаки тромбоза у больного отсутствуют. Угроза развития повторной тромбоэмболии легочной артерии диктует необходимость оперативного вмешательства. Больному следует произвести тромбэктомию из правой бедренной вены. В случае обнаружения на флебограмме распространенного дистального тромбоза, который клинически проявился бы отеком конечности, необходимо было произвести перевязку бедренной вены. В после­операционном периоде показано проведение антитромботической терапии.
4. У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящей из окклюзированной левой общей подвздошной вены. Несмотря на тяжесть состояния больного, его нужно опери­ровать в связи с наличием реальной угрозы массивной тромбоэм­болии легочной артерии. Больному показана имплантация зон­тичного кава-фильтра, т. к. тяжесть его общего состояния не по­зволяет предпринять прямое оперативное вмешательство на ниж­ней полой вене.
5. Клинические результаты и данные сканирования легких позволяют поставить диагноз тромбоэмболии ветвей легочных артерий. Наиболее вероятной причиной этого послеоперационно­го осложнения является бессимптомно протекающий тромбоз в системе нижней полой вены. У большинства больных с легочной эмболией, развивающейся после оперативных вмешательств на органах малого таза, тромбоз исходит из внутренней подвздош­ной вены. Для обнаружения эмбологенного тромбоза больному необходимо произвести ретроградную илиокавографию. Учиты­вая небольшой объем поражения легочного артериального русла, больного следует лечить консервативно. При обнаружении эмбо­логенного венозного тромбоза показана хирургическая профи­лактика массивной тромбоэмболии легочной артерии.
6. У больной развилась эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повтор­ной эмболии целесообразно выполнить чреспредсердную имплан­тацию кава-фильтра.
7. Описанная клиническая картина характерна для болезни Педжета—Шреттера (острый тромбоз подключичной вены). Уточнить диагноз и определить распространенность тромбоза мо­жет флебографическое исследование. Для восстановления прохо­димости вен правой верхней конечности могут быть использованы как оперативный (тромбэктомия), так и консервативный (тромболитическая терапия) методы лечения. Для предотвращения дальнейшего распространения тромбоза показано проведение антитромботической терапии, направленной на коррекцию в си­стеме гемостаза.
8. Положительный результат пробы Троянова — Тренделенбурга свидетельствует о наличии патологического ретроградного сброса крови из бедренной вены в поверхностные, по-видимому, вследствие оставленной во время операции длинной культи боль­шой подкожной вены. Данные флебографии подтверждают это предположение. Таким образом, причиной рецидива варикозной болезни явилась низкая перевязка ствола большой подкожной вены бедра. Больной следует произвести высокую перевязку большой подкожной вены с иссечением ее культи.
9. Отрицательный результат проб Троянова — Тренделенбурга и Претта свидетельствует об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени, что указывает на стадию компенсации варикозной болезни. Больной может быть проведена склеротерапия или перивазальная электрокоагуляция.
10. Больной на заключительном этапе операции была выпол­нена операция Кокетта — надфасциальная перевязка перфорантных вен с целью устранения патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные. Отслоение кожи от фасции голени привело к нарушению ее питания, что обусловило развитие некроза. Для предотвращения этого осложнения следовало про­извести субфасциальную перевязку перфорантных вен голени— операцию Линтона.
11. У больного посттромботическая болезнь правой нижней конечности. В данном случае предотвратить рецидив трофиче­ской язвы можно с помощью операций Линтона—субфасциальной перевязки перфорантных вен голени и резекции заднеберцовых вен.

Ответы на многоэтапную ситуационную задачу ЭТАП 1.

1. Правильно. 2. Нужно. 3. Нужно сделать, однако следует помнить, что при выраженном отеке стопы пульсация может быть ослабленной. 4. Не нужно. 5. Нужно. 6. Обязательно нужно изме­рить. 7. Нужно. 8. Грубая ошибка, которая может ухудшить сос­тояние больного. 9. Правильно.

ЭТАП 2.

10. Неправильно. 11. Диагноз правильный. 12—14. Непра­вильно.

167

ЭТАПЗ.

15—16. Тактика неверная, т. к. без уточнения диагноза вы не можете назначить правильного лечения. 17. Ваша тактика пра­вильна. 18. Тактика неверна, вы оставляете больного на длительное время без внимания. 19. Тактика неправильная и опасная— вы рискуете просмотреть резкое ухудшение состояния больного.

ЭТАП 4.

20. Нет необходимости. 21—22. Грубая ошибка. 23—25. Не имеет смысла. 26—27. Правильно. 28—30. Срочно произвести практически невозможно. 31. Неправильно. 32. Необходимо про­извести. 33. а — в — в данной ситуации вам не поможет, г — пра­вильно.

ЭТАП 5.

34—37. Диагноз неверный. 38. Ваш диагноз правилен. 39—42. Диагноз неверен.

ЭТАП 6.

43. Правильно. 44. Неверно и опасно. 45. Не нужно. 46. Пра­вильно. 47. Не нужно. 48. а — нет необходимости, б — правиль­но, в — нет необходимости, гид — правильно, е — не нужно. 49. Для диагностики этого заболевания консультации указанных специалистов не нужны. 50. Нет необходимости. 51. Назначение ошибочное, опасное для жизни больного. 52—53. Правильно. 54. Правильно, но начинать надо с 52, 53. 55. Неэффективно. 56. Правильно. 57. Правильно. 58. Нет необходимости.

ЭТАП 7.

59—60. Неверно. 61. Правильное решение. 62. Неправильно.

ЭТАП 8.

63—69. Неправильно. 70. Верно.

ЭТАП 9.

71—73. Неправильно. 74, 75. Правильно. 76. Правильно, но начать с 75. 77—81. Правильные назначения.

ЭТАП 10.

82—86. Правильно. 85. Не нужно. 87. Нужно, но большого значения для неосложненного течения не имеет. 88—90. Обяза­тельно. 91. При неосложненном течении необходимости нет.

ЭТАП 11. 92—94. Неправильно. 95—96. Верные назначения.
11.6. НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ. ГРЫЖИ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

Ответы к тестам:

1—д; 2—6; 3—а; 4—6; 5—г; б—б; 7—г;8—д; 9—г,

10—а 11—а; 12—а; 13—г; 14—6; 15—6; 16—6; 17—г;

18—г; 19—в; 20—б; 21—в; 22—в; 23—а; 24—а; 25—в;

26—г 27—д; 28—в; 29—г; 30—в; 31—б; 32 — в; 33 — а;

34—г 35—д; 36—д; 37—а; 38—в; 39—г; 40—д; 41—д;

42—6 43—д; 44—д; 45—г; 46—г; 47—6; 48—6; 49—6;

50—а 51—д; 52—а; 53—д; 54—а; 55—г; 56—а; 57—в;

58—в 59—г; 60—а; 61—д; 62—6; 63 — а; 64—а; 65—в;

66 — а 67 — д.

1—6; 2—в; 3—д; 4—а; 5—в; 6—, 10—6; 11—а; 12—г; 13—6; 14—а; 15—д; 16—6; 17—в;


1—б;2—в;3—д; 4—а; 5—в; 6—д; 7—а; 8 — д; 9—6;

10—б; 11—а; 12—г; 13—6; 14—а; 15—д; 16—6; 17—в;

18—г; 19—г; 20:—в.
18—г; 19—г; 20—в.

11.8. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Ответы на ситуационные задачи

1. Больному показана селективная проксимальная ваготомия в чистом виде без дренирующей желудок операции, так как нет нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, а неболь­шие размеры язвы после ее рубцевания не приведут к стенозированию выхода из желудка. Показания к операции: длительный язвенный анамнез и имевшее место кровотечение из язвы.
2. В данном случае могут быть выполнены следующие опера­тивные вмешательства: а) резекция 2/3 желудка; б) антральная резекция желудка с ваготомией; в) селективная или проксималь­ная резекция с дренирующей операцией. Оптимальный вариант— селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденостомией по Жабулею—органосохраняющая операция, дающая стойкое излечение.
3. Причиной язвы желудка явилось стенозирование приврат­ника вследствие язвы двенадцатиперстной кишки (замедленная эвакуация приводит к задержке содержимого в желудке). Боль­ному показана селективная проксимальная ваготомия с дрени­рующей операцией или резекция 2/3 желудка.

4. Перфоративная гастродуоденальная язва. Больному пока­зана экстренная операция под наркозом. В связи с небольшой давностью перфорации и при отсутствии явлений разлитого пери­тонита может быть выполнена стволовая ваготомия, иссечение язвы и пилоропластика.
5. Прикрытая перфоративная язва двенадцатиперстной киш­ки. Показана экстренная операция. Отсутствие явлений разлито­го перитонита позволяет выполнить стволовую ваготомию с иссе­чением язвы и пилоропластикой.
6. Необходимо произвести ушивание язвы, так как имеются явления разлитого перитонита. Язва ушивается отдельными уз­ловыми швами в поперечном направлении, возможна дополни­тельная перитонизация большим сальником. Брюшная полость промывается большим количеством жидкости, тщательно осушивается и дренируется.
7. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показана опера­ция: селективная проксимальная ваготомия с дренирующей опе­рацией.
8. В связи с наличием профузного кровотечения из язвы боль­ному показана экстренная операция. Типы вмешательства: ре­зекция 2/3 желудка, ваготомия с антрумрезекцией, ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы и пилоропласти­кой—это наиболее простой и быстрый, отвечающий условиям за­дачи тип операции.

11.9. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ответы к тестам:

1—6; 2—6; 3—в;4—г; 5—6; б—а; 7—в; 8—г; 9—д;

10—6; 11—а; 12—д; 13—а;'14—г; 15—г; 16—а; 17—г;

18—а; 19—в; 20—6; 21—а; 22—6; 23—6; 24—6; 25—г;

26—а; 27—г; 28—6; 29—д; 30—а; 31—6; 32—а; 33—6;

34—д; 35—а; 36—д; 37—г; 38—а; 39—6; 40—а; 41—6;

42—г; 43—а.