Файл: Я. Л. Обухов символдрама кататимноимагинативная психотерапия детей и подростков.doc

Символдрама показана также в случаях нейро- и психовегетативных нарушений средней тяжести, психосоматических расстройств, ночного недержания мочи (энуреза), заикания, нервной анорексии и других нарушений питания, деструкции функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях, в случае обусловленных невротическим развитием личности нарушений адаптационной способности, при замкнутости, закомплексованности, в случае нарушений концентрации внимания и проблем с успеваемостью в учебе.

4.1.2. Противопоказания для применения символдрамы

Явных противопоказаний для применения символдрамы в случае эмоционально обусловленных нарушений поведения детей и подростков нет. Психика ребенка находится еще в постоянном развитии. Поэтому возможные нарушения еще не окончательно закрепились и поддаются коррекции. Следует, однако, быть осторожным при ярко выраженных приступах страха и тяжелых депрессивных состояниях.

Противопоказанием для применения символдрамы в целом является:

1. Недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85.

2. Острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния.

3. Церебрально-органические синдромы.

4. Недостаточная мотивация, даже в случае простой, глубоко не проникающей психотерапии.

Как и при работе со взрослыми пациентами, сложности применения символдрамы возникают, если у ребенка наблюдаются яркие шизоидные или ярко выраженные навязчивые особенности личности.

В случае работы с запущенными или делинквентными (с криминальным поведением) детьми вопрос о применении символдрамы должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. В целом можно сказать, что символдрама в данном случае тем более показана, чем сильнее выражены невротические составляющие в структуре личности.

Индивидуально должен решаться вопрос о применении символдрамы и в случае заикания. Как правило, при заикании показано сочетание различных методов психотерапии, например, гипноза и символдрамы. В то же время, определенные формы заикания легко снимаются при помощи символдрамы. Уже после проведения первого пробного сеанса символдрамы становится видно: усиливается ли заикание или, наоборот, ослабевает.

---

Решая вопрос о показании или противопоказании символдрамы необходимо всякий раз учитывать уровень развития ребенка в настоящий момент. На определенных фазах развития особенно благоприятно сказывается свойственная символдраме контролируемая регрессия. В то же время бывают периоды, когда контролируемая регрессия противопоказана.

Принимая решение о начале психотерапии по методу символдрамы, необходимо учитывать динамику внутри семьи ребенка. При этом должны быть соблюдены следующие предварительные условия. Родители должны быть готовы к продуктивному сотрудничеству с психотерапевтом. В отдельных случаях, особенно в случае работы с более старшими детьми, может быть достаточно, если родители, по меньшей мере, не будут противодействовать психотерапии.

Актуальные конфликты внутри семьи, которые собственно и могли вызвать нарушения в поведении и состоянии ребенка, должны быть не столь велики, чтобы свести на нет достигаемые в ходе психотерапии улучшения.

Важно также, чтобы в результате занятий с психотерапевтом за ребенком не закрепился внутри семьи ярлык “больного” или “ненормального”.

Проведение символдрамы должно основываться на наличии готовности ребенка и его способности к представлению образов. Как показывает опыт, способность ребенка к представлению образов проявляется тем сильнее, чем в большей степени он был способен с самого раннего детства играть с куклами, а также участвовать в ролевых играх.

Наконец, при обсуждении противопоказаний нужно учитывать уровень образования психотерапевта, его умение и опытность. В символдраме психотерапевт также полностью включается во все происходящее. От его установки и искусства ведения, его клинического и собственного опыта, а также от его чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии.

---

4.1.3. Возраст

Как показывает опыт, дети до достижения латентного возраста, т. е. до 6 ‑ 7 лет [8], особенно сильно подвержены воздействию образов и вызываемых ими эмоций. Этот период сравнивают даже с возрастом фантазий или возрастом сказок, в котором неразрывно связаны образное мышление, эмоциональные переживания и телесные ощущения и реакции. Представление ярких образов может быть связано для ребенка в этом возрасте с переживанием сильных страхов, нарушением сна и другими негативными явлениями. Фантазии могут проявляться настолько сильно, что они могут доминировать даже в состоянии бодрствования, в результате чего даже объективно неопасные вещи могут казаться угрожающими. Кроме того, в этом возрасте еще не достаточно сформировались функции зрелого Я [6, 9], позволяющие справляться с внутренними и внешними конфликтами.

По этой причине с детьми до 7 лет занятия по методу символдрамы в целом проводятся довольно редко. Кататимно-имагинативная психотерапия возможна в этом возрасте только тогда, когда психотерапевт может дать ребенку, благодаря подчеркнуто суггестивному ведению, необходимое чувство безопасности и защищенности, компенсируя одновременно еще недостаточно зрелую структурную организацию Я ребенка [6, 9] и его защитных механизмов. При этом техника психотерапии представляет собой нечто среднее между символдрамой и гипнозом.

Со вступлением ребенка в латентный период [8] становится все более возможным вызывать конфронтацию между бессознательно возникающими в символдраме образами и представлениями ребенка. По этой причине основная масса детей, в работе с которыми применяется символдрама, принадлежит к возрастной группе от 8 до 12 лет.

Это возраст, когда инстинктивные побуждения как бы отходят на задний план, становятся латентными, и вся психическая энергия может быть направлена на развитие Я и механизмов его функционирования. Вся активность ребенка перемещается теперь на активное достижение определенных умений. Тем самым происходит становление столь важного для последующей жизни нарциссического удовлетворения. Ребенок овладевает окружающим миром. Все большее значение приобретает принцип реальности. Место сказочных игр постепенно занимают соревновательные игры. Даже ролевые игры все более приобретают характер борьбы. Фантазия ребенка определяется теперь в значительной мере динамическими действенными представлениями. Все это можно эффективно использовать для проведения

---

символдрамы.

4.2.Эффективностьметода

Символдрама детей и подростков имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами психотерапии:

1. Символдрама в определенном смысле закрывает пробел между игровой и разговорной психотерапией детей и подростков, компенсируя их недостатки и эффективно используя их преимущества (см. раздел 1.2. Какие трудности возникают в ходе психотерапии детей и подростков?).

2. Символдрама позволяет ребенку разобраться со своими конфликтами и проблемами на символическом уровне. Тем самым можно обойтись без интеллектуального разбора собственных проблем, к которому ребенок может быть еще не готов.

3. Пожалуй, нет другого метода психотерапии детей и подростков, который столь же оптимально учитывал бы нарциссические переживания ребенка, огромную важность которых для процесса психотерапии показали последние исследования Х. Когута [16] и О. Кернберга [14]. Дети с психическими нарушениями часто испытывают нарциссическое страдание, когда при столь важном для них сравнении их ловкости и умений с достижениями других детей и взрослых они оказываются несостоятельными. В игровой терапии, тоже очень важной в этом возрасте форме психотерапии, терапевт постоянно сталкивается с вопросом: что делать, если ребенок не умеет проигрывать? Либо он должен почти в каждой соревновательной игре сверх всякой меры разочаровывать ребенка его поражением, либо он дает ребенку возможность победить и тем самым испытывает конфликт из-за собственного неестественного, фальшивого поведения. Эта проблема разрешается только в имагинативной психотерапии, в ходе которой ребенок может себе позволить представить на уровне фантазии нарциссически обусловленные переживания собственной “грандиозности”.

4. Благодаря особой пластичности метода символдрамы, с творческим использованием рисования, удается хорошо варьировать его применение, сочетая и дополняя им другие методы психотерапии. Символдрама может использоваться и как основная форма терапии, и в комбинации с другими формами, прежде всего с игровой психотерапией, что позволяет существенно динамизировать терапевтический процесс и сделать важные диагностические выводы о ходе лечения.

5. Символдрама может использоваться как в форме

---

индивидуальной психотерапии, так и в форме психотерапии пар, когда психотерапевт одновременно работает с ребенком и одним из родителей. Хорошо себя зарекомендовала и семейная психотерапия по методу символдрамы.

6. Часто образы ребенка и особенно их отражение в рисунке в значительно большей мере раскрывают глаза родителям на процессы внутреннего развития и специфические проблемы их ребенка, чем другие формы беседы и убеждения.

Статистическое исследование, проведенное детским врачом и психотерапевтом по методу символдрамы Хайнцем Шэфером в 1984 - 1988 годах, охватило 100 детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет с различными невротическими нарушениями. Ежегодно контролировалось лечение 20 пациентов. Максимальная длительность психотерапии составляла 20 сеансов. Возрастное распределение пациентов представлено в Таблице III [20, с. 28].

Таблица III:

Возрастное распределение пациентов [20, с. 28]

Возраст в годах	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Количество пациентов	3	12	17	22	10	17	12	5	2

Средний возраст составил 10;6 лет, примерно 60% было от 9 до 12 лет. Соотношение мальчиков и девочек составило 70% к 30%.

В 1989 году, т. е. спустя 3-4 года после проведения исследования, был проведен контрольный опрос детей и их родителей об успешности психотерапии, который подтвердил высокую эффективность символдрамы.

Из 100 пациентов 96 “освободились” от своих симптомов, 4 пациента прервали психотерапию, из них у 3 наблюдалось частичное улучшение. На Таблице IV [20, с. 28] представлена оценка родителями результатов психотерапии.

Таблица IV:

Катамнестическая оценка родителями результатов психотерапии [20, с. 28]

Общее количество	явные улучшения	частичные улучшения	нет улучшений	ухудшение	прервали
100	74	13	11	1	4

---