Серологические методы: выявление антител к НР методом иммуноферментного анализа (ИФА). Выявление фрагментов генома НР в средах (например в слюне, кале) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Уреазный дыхательный тест. После введения мочевины, меченной изотопом С¹⁴ или С¹³, регистрируется концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Микробиологический метод. Используется для выявления чувствительности НР к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний.

Примечание. Для первичной диагностики достаточно использовать один метод (цитологический или уреазный). Для оценки эффективности радикации, которая проводится через 4 недели после окончания лечения, необходимы 2 метода.

Примеры диагностических заключений:

1. Хронический НР-опосредованный антральный гастрит с повышенной секреторной и кислотообразующей функцией желудка в фазе обострения.

2. Хронический неатрофический антральный гастрит с нормальной секреторной и кислотообразующей функцией желудка в фазе ремиссии.

3. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка с выраженным снижением секреторной и кислотообразующей функции желудка в фазе обострения. Вторичная В₁₂-дефицитная анемия средней степени тяжести.

4. Радиационный пангастрит с множественными эрозиями слизистой желудка.

5. Химически опосредованный рефлюкс-гастрит с эрозиями в антральном отделе желудка в фазе обострения.

Принципы лечения хронического гастрита (гастродуоденита)

1. Исключение факторов, провоцирующих обострение.

2. Диета - стол № 1 или №2 с учетом кислотообразующей функции желудка.

3. Нормализация кислотообразующей функции желудка;

при повышенной кислотности и нормальной кислотности:

- блокаторы Н₂ рецепторов гистамина II или III поколения или

- ингибиторы протонной помпы или

- блокаторы селективных мускариновых рецепторов (гастроцепин) или

- невсасывающиеся антациды;

при пониженной кислотности:

- заместительная терапия после стихания острых явлений (желудочный сок, ацидин-пепсин, бетацид, лимонтар);

- ферментные препараты при наличии вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (абомин, панзинорм форте, мезим форте, панкреофлат, панкреатин, панцитрат и другие).

4. Нормализация моторики:

- при преобладании спастического компонента - миотропные спазмолитики, холинолитики;

- при гипомоторике и наличии рефлюксов - прокинетики (метоклопрамид, мотилиум, цисаприд и кх аналоги).

5. Эрадикация инфекции у НР-позитивных больных по стандартным схемам.

6. Повышение защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при гастритах с выраженной секреторной недостаточностью и/или наличии эрозий:

- Сайтотек (цитотек) или

- Сукральфат (вентер) или

- Препараты висмута (Де-нол и его аналоги).

7. Коррекция анемии:

- при В₁₂-дефицитной анемии - заместительная терапия оксикобаламином или цианкобаламином,

---

- при железодефицитной анемии - препараты железа.

8. Фитотерапия с учетом кислотности желудочного сока.

9. Витаминотерапия при наличии признаков гиповитаминоза.

10. Физиотерапия включая гипербарическую оксигенацию (по показаниям)

11. Санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии (по показаниям).

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамнна

Поколение	Наименование	Синонимы	Суточная доза в мг
			основного курса	поддерживающая
Первое	Циметидин	Гистодил, тагомет, циметин, беломет	800-1000 не применяется	400
Второе	Ранитидин	Зантак, ранисан, ранитин, ацилок Е, ацидекс, пепторан	300-450	150
Третье	Фамотидин	Гастросидин, ульфамид, лецедил, квамател, фамосан, фамоцид	40	20
Четвертое	Аксид	Низатидин	300	130
Пятое	Роксатидин		150	75

Суточная доза препарата назначается внутрь в 2 приёма или однократно на ночь.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Название	Синоним	Доза в схемах эрадикации НР	Поддерживающая доза
Омепразол	Омез, оцид, омизак, лосек, лосек-Мапс, гастрозол, ультоп	20 мг 2 р/сут	20 мг/сут
Лансопразол	Ланзап	30 мг 2 р/сут	30 мг/сут
Пантопразол		40 мг 2 р/сут	40 мг/сут
Рабепразол	Париет	20 мг 2 р/сут	20 мг/сут
Эзомепразол	Нексиум	20 мг 2 р/сут	20 мг/сут

Все ИПП при двукратном приеме принимаются в 8 и 20 часов, т.е. через 12 часов, а при однократном приёме - в 12-15 часов.

Антацидные препараты

Существуют различные классификации антацидных препаратов(АП), но наиболее часто выделяют всасывающиеся АП и не всасывающиеся АП.

К всасывающимся АП относятся:

Натрия гидрокарбонат, магния окись (жжёная магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат основной, смесь Бурже (сернокислый натрий, фосфорнокислый натрий, сода), тамс (кальция карбонат + магния карбонат).

Препараты данной группы, особенно кароонат кальция, не рекомендуются для курсового лечения больных и их прием может носить только разовый характер.

К невсасывающимся АП относятся:

Содержащие алюминиевую соль фосфорной кислоты: фосфалюгель, альфогель.

Алюминиево-магниевые антациды: маалокс, маалокс-70, магалфил, ремагель, гастал, дайджин, гелюсил, гелюсил-лак, алмагель, алмагель-А, алмагель-Нео и другие.

Алюминиево-магниевые антациды с добавлением альгината: топал, топалкан.

Препараты назначаются в межпищеварительной фазе, через 1-1,5 часа после еды 3 раза в день и на ночь. Длительность курса от 2 до 3-4 недель в зависимости от заболевания.

Схемы лечения антрального гастрита,

неассоциированного с НР-инфекцией

Особенности клиники	Схемы лечения
Преобладание болевого синдрома, язвенноподобный вариант	 Гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день до еды + невсасывающиеся антациды 3-4 раза в день  БН2РГ II или III поколения в терапевтической дозе + невсасывающийся антацид + регулятор моторики по показаниям  Ингибитор протонной помпы (омепразол) 20 мг 1-2 раза вдень + спазмолитик или холинолитик (по показаниям) + невсасывающийся антацид
При преобладании гипомоторики верхних отделов ЖКТ, наличии рефлюксов	 Прокинетик (любой) 1 табл. 3 раза в день за 20 мин до еды + не всасывающийся антацид или + БН2РГ (ранитидин или фамотидин) в стандартной дозе

---

Лечение антрального НР ассоциированного гастрита

Проводится одна из схем эрадикации НР на основе Маастрихсткого соглашения-2 от 2000 г. и дополнений к нему Российской группы по изучению НР от 2002 г. (см в разделе "Лечение язвенной болезни").

Лечение атрофического гастрита

Мультифокального

Комплексная терапия включает: Прокинетик церукал или мотилиум за 15 мин до еды курсами по 10-14 дней Вентер по 0,5-1,0 г за 30 мин до еды (при наличии эрозий особенно) - 2-3 недели Заместительная терапия при стихании обострения: желудочный сок, ацидин-пепсин, бетацид, ферментные препараты, лимонная кислота Фитотерапия: подорожник, ромашка, тысячелистник, зверобой и др. в виде настоев, 3-4 недели. Улучшение микроциркуляции слизистой гастродуоденальной зоны

Аутоиммунного

Дополнительно назначается: При мегалобластной анемии при уровне В12 менее 150 пг/мл –оксикобаламин 0,1% 1,0 (1000 мкг) в/м ежедневно 6 дней, далее в той же дозе 1 раз в неделю № 4, затем пожизненно 1 раз в 2-3 месяца Преднизолон - 10-15 мг/сут 2-3 недели (Е.С Рысс, 1995г.)

24. Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки: этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое циклически рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, характерным морфологическим проявлением которого является образование в период рецидива пептических язв в пределах слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Желудочная и дуоденальная локализация язв рассматривается в рамках одного заболевания – ЯБ.

Классификация язвенных поражении

желудка и двенадцатиперстной кишки

(Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989г)

1) По нозологической самостоятельности:

1. А. Язвенная болезнь.

2. Б. Симптоматические гастродуоденальные язвы.

2) По локализации поражения:

1. А. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК):

2. Язвы желудка:

3. а) кардиального и субкардиального отделов;

4. б) тела и угла желудка;

5. в) антрального отдела;

6. г) пилорического канала.

7. Язвы ДПК:

8. а) луковицы двенадцатиперстной кишки;

9. б) постбульбарного отдела (внелуковичные язвы).

10. Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

11. Б. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

12. - малая кривизна,

13. - большая кривизна,

14. - передняя стенка,

15. - задняя стенка.

3) По числу язв:

1. - одиночные,

2. - множественные

4) По диаметру язв:

	Желудок	ДПК
Малые	до 1 см	До 0,5 см
Средние	1,0-1,9 см	0,6- 1,0 см
Большие	2,0-3 см	1,1-2,0 см
Гигантские	Более 3 см	Более 2 см

5) По клинической форме:

1. - типичная,

2. - атипичная:

3. а) с атипичным болевым синдромом;

4. б) безболевая (но с другими клиническими проявлениями);

---

5. в) бессимптомная.

6) По уровню желудочного кислотовыделения:

1. - повышенный,

2. - нормальный,

3. - пониженный.

7) По характеру гастродуоденальной моторики:

1. - повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК,

2. - снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК,

3. - дуоденогастральный рефлюкс.

8) По стадии течения заболевания:

1. - стадия обострения;

2. - стадия рубцевания:

3. а) стадия «красного» рубца;

4. б) стадия «белого» рубца;

5. -стадия ремиссии.

9) По срокам рубцевания:

1. - с обычными сроками рубцевания:

2. до 1,5 мес. для язв ДПК;

3. до 2,5 мес. для язв желудка.

4. - труднорубцующиеся швы со сроками рубцевания:

5. более 1,5 мес. для язв ДПК;

6. более 3,5 мес. для язв желудка.

10) По наличию или отсутствию постязвенных деформаций:

1. - рубцово-язвенная деформация желудка,

2. - рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

11) По характеру течения заболевания:

1. - острое (впервые выявленная язва),

2. - хроническое:

3. а) с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже) - легкая степень тяжести;

4. б) с ежегодными обострениями - средняя степень тяжести;

5. в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще) – тяжелое течение.

12) По наличию или отсутствию осложнений:

1. - кровотечение:

2. - прободение;

3. - пенетрация:

4. - перигастрит, перидуоденит;

5. - органический стеноз привратника;

6. - малигнизация.

Симптоматические гастродуоденальные язвы

«Стрессовые» язвы.

1. а) язвы Курлинга - при распространенных ожогах;

2. б) язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях,

3. в) язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

- Лекарственные язвы;

- Эндокринные язвы:

1. а) синдром Золлингера-Эллисона,

2. б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

Гастродуоденальные язвы

при некоторых заболеваниях внутренних органов:

- при хронических неспецифических заболеваниях легких;

- при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе;

- при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы);

- при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы);

- при хронической почечной недостаточности;

- при ревматоидном артрите;

- при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).

План обследования больных язвенной болезнью

(Стандарты диагностики и лечения больных с заболеваниями органов

пищеварения, утверждённые приказов МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.)

Однократно:

- общий анализ крови, при отклонении от нормы повторяют 1 раз в 10 дней,

- ретикулоциты;

- общий анализ мочи,

- сахар крови;

- группа крови и резус фактор;

- железо сыворотки крови,

- анализ кала ка скрытую кровь;

- гистологическое исследование биоптата;

- цитологическое исследование биоптата;

- уреазный тест;

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

---

Двукратно:

- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.

- В план обследования включается исследование желудочного сока при первичном обращении и процессе рецидивирующего течения заболевания 1 раз в 5 лет.

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачесгпенную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Клинические синдромы язвенной болезни

Болевой синдром

Боль - основной симптом классической клинической картины ЯБ. «Язвенные» боли связаны с приёмом пищи, имеют периодичность, сезонность, цикличность, купируются приёмом антацидов и пищи, уменьшаются после рвоты, являются локальными.

Время возникновения болей после приёма пищи определяется локализацией язвенного дефекта - чем раньше боль, тем выше расположена язва. Характер боли, ее локализация и выраженность зависят от глубины язвы, ее расположения и выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки.

Ранние боли появляются спустя 15-20 мин после еды, постепенно нарастают и могут длиться до 2-х часов, уменьшаясь или исчезая после эвакуации содержимого из желудка в ДПК. Они характерны для желудочной локализации язвы.

Поздние боли возникают через 45 - 90 мин. после приёма пищи и характерны для язв пилородуоденальной зоны.

Голодные боли возникают через 2-3 часа после еды и проходят после приема пищи.

Натощаковые боли возникают утром в момент пробуждение и длятся до первого приема пищи.

Ночные боли заставляют больных просыпаться, чаще возникают во вторую половину ночи.

Диспепсический синдром

Данный синдром появляется у больных с признаками дисфункции кардиального сфинктера. Характер симптомов зависит от состояния кислотообразующей функции желудка. При язвах пилородуоденальной зоны наблюдается изжога, отрыжка кислым, рвота кислым содержимым, приносящая облегчение. При медиагастральных язвах может быть тошнота, снижение аппетита, отрыжка «неприятным» или «тухлым», склонность к поносам.

При осложненном течении ЯБ возможно наличие геморрагического и анемического синдромов.

Критерии диагностики язвенной болезни

Клинические данные:

наличие в анамнезе болей в животе, характерных для ЯБ,

наличие симптомов характерных для язвенной диспепсии,

указания на подозрение или наличие язвы в прошлом.

Эндоскопические данные:

наличие углубленного дефекта слизистой оболочки гастродуоденальной зоны от нескольких мм до 3 и более см, имеющего доброкачественные характеристики,

наличие линейных или звёздчатых рубчиков «красного» или «белого» цвета на слизистой ГДЗ,

рубцово-язвенная деформация ДПК и/или желудка.

Рентгенологические данные:

(играют вспомогательную роль, позволяя оценить моторно-эвакуаторную функцию и степень стеноза привратника, а также применяется в тех случаях, когда нельзя выполнить ЭГДС или есть противопоказания к этому методу иследования):

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx