симптом «ниши» и «депо» контрастного вешества,

симптом «указательного пальца» (симптом Де-Кервена),

воспалительный вал,

стойкий спазм привратника и/или признаки стеноза пилородуоденальной зоны,

деформация желудка и/или ДПК.

Морфологические данные:

отсутствие признаков злокачественности.

Примеры диагностических заключений

1. Язвенная болезнь (ЯБ) обострение (язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) 0,5 х 0,6 см), легкой степени тяжести. НР+.

2. ЯБ, обострение (непрерывно рецидивирующая язва средней трети тела желудка по малой кривизне 1 х 1,5 см), тяжелое течение. НР+.

3. ЯБ, обострение (язвы передней и задней стенки луковицы ДПК), средней степени тяжести. НР+.

4. ЯБ, обострение (язва луковицы ДПК, впервые выявленная), НР(-). Осложнения: язвенное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.

5. ЯБ в фазе ремиссии. Рубцовая деформация луковицы ДПК.

Примечание: в диагноз ЯБ можно и не включать гастрит и дуоденит, так как язвы желудка почти всегда возникают на фоне хронического активного гастрита, а язвы ДПК - на фоне хронического активного дуоденита, ассоциированного с НР.

25. Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки: осложнения, лечение, профилактика.

Принципы лечения острой фазы ЯБ

1. Госпитализация при наличии показаний.

2. Диета - стол № 1 с последующим расширением при стихании обострения.

3. Эрадикация геликобактерной инфекции у НР-положительных больных.

4. Уменьшение факторов кислотно-пептической агрессии:

1. а) антисекреторные (антикислотные) препараты (БН₂РГ, ИПП, гастроцепин),

2. б) антацидные препараты.

5. Регуляторы моторкой функции (по показаниям).

6. Повышение защитных свойств слизистой оболочки ГДЗ (сукральфат, препараты висмута, сайтотек).

7. Эндоскопические методы лечения (по покаяниям).

8. Физиотерапевтическое лечение.

9. Определение показаний для оперативного лечения.

10. Перед выпиской определение показаний для санаторно-курортного лечения и рекомендации по методике профилактического лечения.

Схемы эрадикации НР-инфекции

(Маастрихт 2, 2000 г.).

Терапия первой линии (включает 3 препарата как минимум на 7 дней)

Ингибитор протонной помпы (любой) или ранитидин, висмут цитрат (пилорид) в стандартной дозе 2 рада в день + кларитромицин (К) 500 мг 2 рача в день + амоксициллин (А) 1000 мг 2 раза в день или метронидазол (М) 500 мг 2 раза в день.

Схема ИПП + К + А предпочтительнее, чем ИПП + К + М.

Терапия второй линии (в случае отсутствия успеха, минимум 7 дней)

ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин (Т) 500 мг 4 раза вдень.

Если препараты висмута не могут быть использованы, назначаются тройные схемы на основе ингибиторов протонной помпы.

Дополнения Российский группы по изучению НР от 2002 г к

Маастрихтскому соглашению 2 (для лечебных учреждений РФ).

---

В качестве базисного препарата терапии первой линии может 6ыть использован коллоидный субцитрат висмута (КСВ) по 240 мг 2 раза в день (ИИП+К+А; КСВ+К+А).

В качестве второго антибактериального препарата первой линии вместо метронидазола можно использовать фуразолидон (Ф) 200 мг 2 раза в день или макмирор по 400 мг 2 раза в день (КСВ + К или А или Т + Ф).

Дозу метронидазола в терапии второй линии увеличивать по 2 грамм/сут.

Показания к госпитализации больных язвенной болезнью

(Минушкин О.Н. и соавт., 1995; Маев И.В., Самсонов А. А. 2004г.)

Впервые выявленная язвенная болезнь (ЯБ):

1. исключение симптоматических язв,

2. проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы,

3. определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции.

- Желудочная локализация ЯБ. Лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях.

- Постбульбарная локализация язвы.

- Частые рецидивы заболевания.

- Осложненное течение ЯБ.

- Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы.

- Стойкий и выраженный болевой синдром более 7 дней.

- Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва:

1. необходимость дообследования,

2. необходимость индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения.

- Ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжёлых соматических сопутствующих заболеваний.

Обследование и лечение больных ЯБ ДПК при отсутствии осложнений следует проводить в амбулаторно-поликлинических условиях, так как часто стационарное лечение больных ЯБ ДПК не имеет никаких преимуществ по сравнению с амбулаторным.

Если больные ЯБ ДПК госпитализируются, сроки стационарного лечения могут быть ограничены 7-10 днями, с последующим амбулаторным долечиванием на срок рубцевания язвенного дефекта, которое наступает обычно через 21-25 дней от начала лечения.

Средний срок госпитализации при язвенной болезни желудка составляет 5-30 дней.

Показания для непрерывной поддерживающей терапии ЯБ

- Неэффективность неоднократно проведенной эрадикационной терапии.

- Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация).

- Наличие сопутствующих заболеваний, требующих длительной терапии НПВП.

- Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.

- Больные старше 60 лет с ежегодными рецидивами ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

- Наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа с явлениями перивисцерита.

- Безуспешное использование прерывистого курсового лечения у НР-отрицательных больных, когда после окончания лечения возникали частые рецидивы (3 и более раз в году).

- «Злостные курильщики».

Для проведения длительной поддерживающей терапии используется один антисекреторный препарат в половинной дозе, обычно это ранитидин 150 мг в сутки или фамотидин 20 мг в сутки.

При длительном использовании БН₂РГ могут возникать различные побочные эффекты иногда требующие отмены препарата.

---

Показания к хирургическому лечению ЯБ

1. Абсолютные

- Перфорация язвы.

- Пенетрация язвы, рефрактерная к консервативному лечению.

- Гастродуоденальные профузные или повторные кровотечения, не останавливающиеся под действием интенсивных консервативных мероприятий, включая эндоскопические методы гемостаза.

- Каллезные язвы желудка и ДПК более 2 см в диаметре, длительно не рубцующиеся.

- Стенозы и деформации желудка и ДПК, сопровождающиеся моторными нарушениями (субкомпенсированный и некомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз).

- Обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.

2. Относительные

- Язва желудка, не рубцующаяся в течение 6 месяцев адекватной противоязвенной терапии.

- Язвы ДПК с частыми и длительными рецидивами, несмотря на пролонгированную терапию.

26. Хронические гепатиты: классификация, клинико-лабораторные синдромы, лечение.

Хронический гепатит (ХГ) - хроническое воспалительное заболевание печени, длящееся более 6 месяцев и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с ним.

Классификация ХГ

(Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994 г.)

1) По этиологии и патогенезу:

1. Хронические вирусные гепатиты¹:

хронический вирусный гепатит В;

хронический вирусный гепатит С;

хронический вирусный гепатит Д (дельта);

хронический вирусный гепатит неопределенный (с неидентифицированным вирусом).

2. Аутоиммунный гепатит²:

тип 1 (анти SМА, анти АNА позитивный);

тип 2 (анти LКМ позитивный);

тип 3 (анти SLА позитивный).

3. Лекарственный гепатит.

4. Криптогенный гепатит (неустановленной этиологии).

5. Болезнь недостаточности L₁-антитрипсина.

6. Болезнь Вильсона-Коновалова.

7. Первичный склерозирующий холангит.

8. Первичный билиарный цирроз печени.

9. Хронический алкогольный гепатит (из рубрики «алкогольная болезнь печени»).

Примечание:

¹ Включение первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени, болезни Вильсона-Коновалова в рубрику ХГ связано с тем, что эти заболевания протекают хронически, морфологическое исследование биоптатов у таких больных нередко выявляет признаки, характерные для аутоиммунного или хронического вирусного гепагита.

Фаза вирусной инфекции (указывается при хроническия вирусных гепатитах)

Репликации (реактивации при НСV-инфекции)

Интеграции (латентная при HСV-инфекции)

Сывороточные маркеры хронической вирусной инфекции

Вирус	Маркер вируса	Фаза репликации	Фаза интеграции
	НВsAg	+	+
	НВeAg	+	
	НВV-ДНК	+	
	ДНК-полимераза	+	
	Анти-НВсоr Ig М	+	
	Анти-НBcor Ig G		+
	Анти-НDV Ig М	+	
	Анти-НDV Ig G		+
	НDV-ДНК	+	
	(+) маркеры HBV
НС	Анти-НСV Ig М	+	
	Анти-НСV Ig G		+
	НСV-РНК	+	

---

² Перед аутоиммунным гепатитом слово «хронический» не указывается, т.к. это apriori хроническое заболевание анти ANA - антиядерные антитела.

анти SMA – антитела к гладкомышечным элементам печени

анти LKM 1 - антитела к микросомам печени и почек первого типа

анти SLA - антитела к солюбилизированному печеночному антигену.

2) Степени активности ХГ по уровню повышения трансаминаз и индексу гистологической активности:

Активность гепатита	Трансаминазы	Индекс гистологической активности, балл
Минимальная	 менее 3-х N	1-3
Слабовыраженная	 от 3-х до 5-и N	4-8
Умеренно сраженная	 от 5-и до 10-и N	9-12
Выраженная (резкая)	 более 10-и N	13-18

3) Стадии хронического гепатита (определяется гистологически распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):

0 - фиброз отсутствует,

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз,

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами,

3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами,

4 - цирроз печени.

Обследование больных хроническим гепатитом

(Стандарты РФ по диагностике и лечению ХГ № 25 от 17.04.98 г.)

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования

Однократно:

1. холестерин и амилаза крови,

2. группа крови и резус фактор,

3. копрограмма,

4. анализ кала на скрытую кровь,

5. гистологическое и цитологическое исследование биоптата печени,

6. вирусные маркеры (НВsAg, НВеАg, антитела к вирусам гепатита В, С, Д),

7. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Двухкратно:

1. общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами,

2. билирубин и его фракции,

3. общий белок и белковые фракции,

4. АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП,

5. общий анализ мочи,

6. иммуноглобулины крови.

Дополнительные исследования (проводятся по показаниям):

мочевая кислота крови,

2. медь крови, калий и натрий крови,

3. антигладкомышечные, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела (при подозрении на аутоиммунный гепатит или первичный билиарный цирроз печени),

4. ферритин крови,

5. церулоплазмин крови,

6. медь мочи (24-часовая экскреция при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова),

7. альфа-фетопротеин крови (при подозрении на гепатоцеллюлярный рак),

8. парацетамол и другие токсические вещества в крови (по показаниям),

9. коагулограмма,

10. эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),

11. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),

12. компьютерная томография печени, селезенки.

Консультация специалистов по показаниям:

1. окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.

Синдромы при заболеваниях печени

1) Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (СПКН) или гепатопривный синдром.

2) Синдром цитолиза (СЦ).

3) Синдром холестаза (СХ).

4) Мезенхимально-воспалительный синдром (МВС),

5) Синдром портальной гипертензии (СНГ).

6) Синдром печеночной энцефалопатии (СПЭ).

---

1. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности

Клинические признаки:

1. появление или усиление желтухи (преимущественно за счет неконъюгированного билирубина);

2. снижение толерантности к обычной пище;

3. наличие и нарастание диспептического, астеновегетативного и болевого синдромов;

4. появление отечно-асцитического синдрома:

5. гепатомегалия;

6. геморрагический синдром (синяки, носовые кровотечения, ДВС-синдром);

7. эндокринные нарушения (снижение либидо и потенции, гинекомастия, аменорея, атрофия яичек, стрии, акне);

8. снижение массы тела;

9. усиление печеночных знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема);

10. психоневрологические нарушения;

11. печеночный запах;

12. гепаторенальный синдром (в тяжелых случаях).

Биохимические индикаторы:

1. Индикаторы высокой чувствительности (нагрузочные пробы):

1. бромсульфалеиновая проба (задержка более 5% красителя через 55 минут);

2. вофавердиновая (индоциановая) проба (задержка более 4% красителя через 20 минут);

3. антипириновая проба (снижение клиренса антипирина ниже 36,8 мл/мин);

4. галактозная проба (оценка углеводной функции);

5. кофеиновая проба (снижение клиренса кофеина ниже 60 мл/мин),

2. Индикаторы средней н низкой чувствительности:

1. снижение альбумина крови (N 35-55 г/л);

2. снижение холинэстеразы крови (N 160-340 Ед/л);

3. снижение факторов свертывания крови: протромбина, проакцелерина, проконвертина, фибриногена и других;

4. снижение холестерина крови (N 3,3-5,2 ммоль/л),

5. снижение мочевины крови (N 2,5-8,3 ммоль/л);

6. повышение общего билирубина крови (преимущественно за счет неконъюгированного);

7. гипокалиемия;

8. нарушение кислотно-щелочного равновесия;

9. повышение концентрации аммиака крови.

2. Синдром цитолиза

Синдром цитолиза возникает при повреждении (некрозе) гепатоцитов и/или нарушении целостности клеточных мембран с повышением их проницаемости и последующим попаданием в кровь ферментов - катализаторов, химических процессов (АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.)

Механизмы цитолиза:

1. токсический (прямое цитотоксическое действие): вирусы, алкоголь, некоторые лекарства;

2. иммунный (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, перекрестные аутоиммунные синдромы),

3. гипоксическнй (шоковая печень),

4. опухолевый,

5. гидростатический (желчная и/или портальная гипертензия).

Клинические признаки:

1. повышение температуры;

2. нарастание клинических признаков синдрома СПКН.

Биохимические индикаторы:

1. Повышение в крови уровня ферментов:

1. трансаминаз: АЛТ (N 30-38 Ед/л), АСТ (N 30-40 Ед/л); соотношение АСТ : АЛТ = 1,0; при алкогольном поражении АСТ : АЛТ ≥ 2,0;

2. лактатдегидрогеназы (ЛДГп, N до 450 Ед/л), при острых вирусных гепатитах соотношение АЛТ : ЛДГ > 1,5,

3. гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП, N 0-50 Ед/л);

4. сорбитдегидрогеназы (СДГ); при вирусных гепатитах повышается в 5-10 раз;

5. глутаматдегидрогеназы (ГДГ) норма 15 нмоль/с.л.

---

Смотрите также файлы

• otvety_khirurgia_urologia.doc

• Metodichka_dlya_1_kursa.pdf

• мет.сем._фил_Нуреев.doc

• Цвета. Люшер.doc

• 1 сем 1 вопрос.docx