Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 8225
Скачиваний: 213
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством
преподавателя. Задачи клинического разбора:
• демонстрация методики осмотра и опроса больных с подозрением
на ФРК;
• контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с подозрением на ФРК;
• демонстрация методики постановки диагноза ФРК на основании данных опроса, осмотра,
обследования пациента;
• демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные клинические случаи ФРК. В конце разбора
формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план
обследования и лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Пациенты с элементами ФРК очень часто встречаются как в амбулаторных учреждениях, так и в
стационарах. Как правило, у пациентов наблюдаются сочетанные функциональные расстройства. В
ситуационных задачах представлены мононозологические формы ФКР.
Ситуационные задачи представляют собой реальные случаи типичной функциональной патологии
кишечника. Характер и эмо-
циональная окраска изложения истории болезни, внутренняя картина болезни, ятрогенные факторы
имеют существенное диагностическое и прогностическое значение, поэтому приведены истории, ярко
изложенные самими пациентами.
Внутренняя картина болезни - система психического приспособления личности к своей болезни.
Выделяют 4 уровня психического отражения болезни:
1)
сенситивный (сенситивность - особенность личности, выражающаяся в повышенной чувствительности
и ранимости, неуверенности в себе, склонности к сомнениям, фиксации на своих переживаниях);
2)
эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на симптомы заболевания и их
последствия;
3)
интеллектуальный, связанный с представлением больного о своей болезни;
4)
мотивационный, связанный с отношением больного к болезни, изменением поведения и образа жизни,
актуализацией деятельности по выздоровлению или сохранению здоровья.
Понятие «внутренняя картина болезни» введено в практику А.Р. Лурия
1
.
Ятрогении (греч.
iatros
-
врач +
genna
-
создавать, производить) - психогенные расстройства,
возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача; любые отрицательные
последствия медицинского вмешательства. Сюда следует отнести и широкую доступность информации,
правильное понимание которой требует профессиональной врачебной подготовки.
Клиническая задача ? 1
«Мне 30 лет. Работа сидячая, весь день - с утра до вечера, нервная, ненормированная. Женат, сыну 9
лет. Очень боюсь врачей. У меня на это есть причины. Несколько лет назад мне поставили ошибочный
диагноз гепатита С, стоял на учете 2 года. Сейчас меня с учета сняли, а отпечаток остался. Я
зациклился, на нервной почве стали появляться различные расстройства, которые проходили сами по
себе в течение 1-2 недель. Эти «болячки» сменяются регулярно, одни проходят - другие начинаются:
максимум неделя, как я живу в относительной
1
ЛурияА.Р.
Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. - М., 1944.
Лурия А.Р.
Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания: Хрестоматия по патопсихологии /
Сост.: Б.В.Зейгарник, А.П.Корнилов, В.В.Николаева. - М.: Изд-во Моск. унта, 1981. - С. 49-59.
норме. В декабре 2006 года был у целительницы - типа «подлечить все сразу». Она назначила диету и
лечение травами (12 трав и 8 биодобавок). Так я должен был лечиться 3 месяца, а затем показаться ей
вновь. Меня хватило только на 2,5 мес, стал еще более нервным, потому что устал, во-первых, от этой
диеты, во-вторых - от заваривания этих сборов. В начале марта я бросил этот курс. За время лечения
сбросил 5 кг. Очень сильно «разболталась» нервная система, стали появляться дискомфортные
ощущения в кишечнике: то бурление, то спазмы, преимущественно с левой стороны внизу, а также в
районе пупка. У меня сбился стул, стал чередоваться: то как «овечий кал», то нормальный; появилось
чувство не до конца опорожненного кишечника. Спазмы в кишечнике помогает снять корвалол*. Иногда
пообедаешь, а часа через 2 начинаются спазмы слева, стремление опорожниться, потом это
заканчивается поносом, который приносит облегчение.
Постоянно в напряжении, нервничаю. Начитался всякой медицинской информации, знаю очень много,
это мне и вредит, как говорится: «меньше знаешь - крепче спишь». Так я дошел до того, что стал очень
сильно бояться рака. Как что заболит - я сразу в крайность, боюсь идти в больницу, просто не хочу знать
ничего. Очень мучаюсь от этого, вся информация, которую я прочел, портит мне жизнь и не дает спать
спокойно. Всегда был жизнерадостным, веселым и общительным человеком, душой компании, а сейчас
превратился в совершенно другого человека: на работу ходить не хочу, хожу, потому что так нужно, все
мои родные устали от этого, я сам от этого страдаю, как что заболит - сразу меня бросает в панику, я
лезу в Интернет и ищу там симптомы, начинаю детально изучать заболевания, а там среди них может
быть что угодно, в том числе рак. Начинаю переживать, от этого плохой сон, я просыпаюсь, сразу же
возникает чувство страха, начинает бурлить в животе, реагирует кишечник. Неделю назад после обеда у
меня опять сильно закрутило живот. Я прибежал домой, был понос, на следующий день снова понос,
потом уже «ходил» жидкостью коричневого цвета, температуры не было.
Сейчас у меня после еды появляется иногда чувство дискомфорта в районе пупка и в нижней левой
части живота. Переживаю, в прямой кишке иногда как бы бурлит, беспокоит частый метеоризм.
Нервничаю. Все родные советуют идти к врачу, а я не могу, потому как сегодня начитался про
заболевания кишечника в подробностях, снова боюсь рака. Еще появились легкие покалывания на коже
в разных местах, иногда с зудом, без проявлений на коже.
УЗИ брюшной полости делал 2 раза, все было нормально. Еще мне делали УЗИ щитовидки, сдавал
анализы на ТТГ и ТПО - обнаружили аутоиммунный тиреоидит
1
. И так уже жить невозможно, но мои
знания не дают мне обращаться к врачам, я даже боюсь кровь на анализ сдать. Знаю про обследования
типа колоноскопии, ректроманоскопии и прочих, но очень боюсь этого. Постоянно в депрессии, как себе
помочь - не знаю».
1.
Какие признаки функционального расстройства пищеварительного тракта есть у пациента?
2.
Какая форма ФРК предположительно имеется у пациента?
3.
Какие симптомы подтверждают это предположение?
4.
С какими органическими заболеваниями органов пищеварения следует проводить дифференциальную
диагностику в данном случае?
5.
Целесообразно ли назначение дополнительных методов исследования? Если да, то каких?
6.
Часто ли встречаются ошибки диагностики СРК? Приведите известные вам ситуации.
7.
Как часто встречается данное расстройство?
8.
Какое патологическое состояние может лежать в основе нарушений функций ЖКТ у пациента?
Приведите аргументы.
Клиническая задача ? 2
«Я в отчаянии: уже 5 лет я не могу сходить в туалет без слабительных - сенадексина* или гутталакса*.
Много раз пыталась перестать их принимать, постоянно придерживаюсь правильного питания (овощи,
фрукты, оливковое масло, отруби и пр.), но без слабительных все равно обойтись не получается. От
природы я вполне здорова, поэтому очень не хотелось бы решать проблему хирургическим путем или
приемом «тяжелых» препаратов. Есть ли шанс самостоятельно избавиться от этой зависимости с
помощью каких либо препаратов (возможно, с ферментами или слабительного воздействия, но без вреда
для организма, если организм в целом здоров? Иногда просто боюсь умереть от этих лекарств. Возраст
23 года».
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
1
Очень частая ятрогения // Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В. В. Мифы отечественной
тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит. - М.: Консилиум-медикум, 2001. - Т. 3. - ?
11. http://www.old.consilium-medicum.com/media/consilium/01_11/525.shtml
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
4.
Какие осложнения может вызвать длительный прием слабительных средств?
Клиническая задача ? 3
«Моя проблема существует столько, сколько я себя помню. Редко возникает позыв к опорожнению
кишечника. Это не доставляет неудобств, однако после 5 дней «воздержания» живот вздувается, болит,
меня как бы «разрывает» изнутри, но рефлекса по-прежнему нет. Насильно себя заставляю
опорожниться массажем живота. Меньше 30-40 мин тратить на туалет не получается. Раз в неделю
пользуюсь слабительными, чтобы очистить кишечник. Возраст 36 лет».
1.
Сформулируйте предположительный диагноз.
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
4.
Какие осложнения может вызвать длительный прием слабительных средств?
Клиническая задача ? 4
«Замучило постоянное вздутие живота - ощущаю себя воздушным шариком. Это продолжается ровно
год, и днем и вечером: постоянные отрыжки воздухом, бульканье в животе, чувство переполнения,
«дикий» метеоризм в кишечнике. Делал УЗИ - ничего не обнаружили; делал компьютерную томографию
органов брюшной области - признаки хронического холецистита, хронического панкреатита, увеличение
печени и селезенки. Ходил к одному высококвалифицированному специалисту. Изучив результаты
обследования, он сообщил, что я абсолютно здоров. Возраст 30 лет».
1.
Сформулируйте предположительный диагноз.
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
Клиническая задача ? 5
«В кишечнике образуется очень много газов, что бы я ни съел. Часто вздувается живот, особенно к
вечеру. И бывает так, что газы почему-то не выходят, и от этого начинаются сильные боли, приходится
мять себе живот руками, потому что так легче. Как только газы выйдут - боль проходит. Возраст 22 года».
1.
Сформулируйте предположительный диагноз.
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
Клиническая задача ? 6
«У меня постоянно проблемы с пищеварением, а именно: плохой аппетит, часто жидкий или
кашицеобразный стул (иногда темнозеленого цвета либо с примесью слизи), позывы на стул
неожиданные и сильные, причем в любое время суток (если не сплю). При обследовании (анализы крови,
мочи, кала на лямблии, УЗИ внутренних органов, ЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия) органической
патологии не выявлено. Все анализы и обследования проводились неоднократно в 2 различных
медучреждениях».
1.
Сформулируйте предположительный диагноз.
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
Клиническая задача ? 7
«Хожу в туалет слишком часто, в среднем 3-5 раз в день, а то и чаще. Долго терпеть не могу, из-за этого
проблемы (совершенно невозможно находиться вдалеке от туалета. Сдала 3 копрограммы. Врач
посмотрел на эти копрограммы и сказал, что лечить ничего не надо - это просто моя «особенность».
Пробовала есть пищу, которая крепит (например, тыквенные семечки) - так стул получается твердый
(«горошками»), но такой же частый».
1.
Сформулируйте предположительный диагноз.
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.
Основными патофизиологическими механизмами СРК являются:
A.
Нарушения моторики кишечника. Б. Висцеральная гипералгезия.
B.
Целиакия.
Г. Вегетативные нарушения. Д. Гормональные факторы.
2.
Какие психические расстройства бывают у пациентов с СРК?
A.
Расстройства сна.
Б. Посттравматическое стрессовое расстройство.
B.
Паническое расстройство. Г. Тревожный невроз.
Д. Депрессия.
3.
Что из нижеперечисленного характерно для СРК:
A.
Частый стул.
Б. Неоформленный стул.
B.
Императивные позывы. Г. Слизь в стуле.
Д. Вздутие живота.
4.
Что из нижеперечисленного характерно для СРК?
A.
Натуживание при дефекации. Б. Редкий или частый стул.
B.
Чувство неполного опорожнения кишечника. Г. «Овечий» кал.
Д. Слизь в стуле.
5.
Какие дополнительные методы исследования целесообразно назначить пациентам с типичной
клиникой СРК при отсутствии характерных симптомов:
A.
УЗИ органов брюшной полости. Б. Копрограмму.
B.
Исследование кала на наличие паразитов и их яйца. Г. Исследование кала на скрытую кровь.
Д. Сигмоили колоноскопия.
6.
Выберите верные утверждения относительно обследования и лечения пациентов с СРК:
А. Ограничение в рационе лактозы.
Б. Замена пищевого сахара фруктозой и сахарозаменителями.
В. Определение уровня IgG для выявления аллергии к тем или иным продуктам питания.
Г. Включение в рацион клетчатки.
Д. Курс антибиотикотерапии для подавления избыточного бактериального роста.
7.
Существенную роль в патофизиологии функционального вздутия живота играют:
A.
Непереносимость некоторых продуктов. Б. Нарушения кишечной микрофлоры.
B.
Скопление жидкости в кишечнике. Г. Слабые мышцы живота.
Д. Висцеральная гипералгезия.
8.
Методы лечения с доказанной эффективностью при функциональном вздутии живота:
A.
Отказ от продуктов, усиливающих газообразование. Б. Физические упражнения.
B.
Прием активированного угля. Г. Прием антибиотиков.
Д. Прием пробиотиков.
9.
Критериями функциональной диареи следует считать:
A.
Жидкий или неоформленный стул. Б. Частый стул.
B.
Императивные позывы на дефекацию. Г. Частую дефекацию при твердом стуле. Д. Субфебрильную
температуру тела.
10.
Показаниями для исследования пациентов с диареей на наличие целиакии являются:
A.
Похудание. Б. Анемия.
B.
Электролитные нарушения.
Г. Субфебрильная температура тела.
Д. Императивные позывы на дефекацию.
11.
Расстройства моторики при запоре могут быть связаны с:
A.
Психическими факторами. Б. Неадекватным питанием.
B.
Долихосигмой.
Г. Приемом лекарственных препаратов.
Д. Инертностью стенки кишки.
12. Наиболее общие причины запора:
A.
Функциональный запор, медленное продвижение каловых масс. Б. СРК.
B.
Нарушения функции тазового дна и/или наружного сфинктера. Г. Старение.
Д. Врожденные особенности строения кишечника.
13.
Какие группы лекарств усугубляют запоры:
A.
β-Адреноблокаторы. Б. Анальгетики.
B.
Дигоксин.
Г. Антихолинергические средства. Д. Ионы металлов.
14.
Функциональный запор чаще всего возникает у:
A.
Детей раннего возраста. Б. Подростков.
B.
Молодых женщин.
Г. Беременных женщин. Д. Стариков.
15.
К какой группе слабительных средств относится оксипропилметилцеллюлоза
*
?
A.
Увеличивающих объем каловых масс. Б. Размягчающих каловые массы.
B.
Производных дифенилметана. Г. Антрахинонам.
Д. Осмотического действия.
16.
К какой группе слабительных средств относится пикосульфат натрия?
A.
Увеличивающих объем каловых масс. Б. Размягчающих каловые массы.
B.
Производных дифенилметана. Г. Антрахинонам.
Д. Осмотического действия.
17.
К какой группе слабительных средств относится сенна?
A.
Увеличивающих объем каловых масс. Б. Размягчающих каловые массы.
B.
Производных дифенилметана. Г. Антрахинонам.
Д. Осмотического действия.
18.
К какой группе слабительных средств относится лактулоза? А. Увеличивающих объем каловых масс.
Б. Размягчающих каловые массы.
В. Производных дифенилметана.
Г. Антрахинонам.
Д. Осмотического действия.
19.
Каким слабительным средствам следует отдать предпочтение в пожилом возрасте?
A.
Увеличивающим объем каловых масс. Б. Размягчающим каловые массы.
B.
Производным дифенилметана. Г. Антрахинонам.
Д. Осмотического действия.
20.
Выберите неверное утверждение относительно СРК:
A.
Заболевание ранее было известно как спастический колит. Б. Склонность к запорам или поносам, их
чередование.
Д. Может быть выделение слизи с калом.
B.
Часто имеется чувство тревоги, возбуждения. Г. Чаще встречается у женщин старше 40 лет.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1.
Ответы на тестовые задания исходного уровня
1.
Б.
2.
В.
3.
Д.
4.
В.
5.
Г.
6.
А.
7.
Г.
8.
Б.
9.
Г.
10.
В.
10.2.
Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. К клиническим особенностям, свойственным всем функциональным расстройствам ЖКТ, относятся:
• длительное течение болезни без заметного прогрессирования;
• многообразие клинических проявлений;
• изменчивый характер жалоб;
• полифокальность, т.е. наличие жалоб не только на состояние органов пищеварения (в данном случае -
на ощущения «покалывания» и зуд; подробный расспрос позволил бы выявить и другие необычные
ощущения);
• начало расстройства связано с ятрогенным воздействием;
• связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.
2.
СРК.
3.
К диагностическим критериям относятся следующие имеющиеся у пациента симптомы, непрерывные
или рецидивирующие в течение более 6 мес:
• основной: боли или дискомфорт в животе (преимущественно в левых отделах), которые проходят
после акта дефекации, связаны с изменениями частоты стула (запорами, поносами или их
чередованием) и/или связаны с изменениями консистенции стула;
• дополнительные симптомы (на протяжении 25 % времени существования расстройства: изменения
частоты стула (чаще чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю); изменение формы кала (жидкий,
твердый); изменения акта дефекации; императивные позывы; чувство неполного опорожнения;
избыточная флатуленция или ощущение вздутия живота; отсутствие болей и кишечных расстройств
(прежде всего диареи) в ночное время.
4.
Другие болезни органов пищеварения с подобной клинической картиной отсутствуют.
5.
Длительное течение болезни без явного прогрессирования у человека молодого возраста в отсутствие
«симптомов тревоги» снижает вероятность органического заболевания. Необходимо стандартное
диспансерное обследование, включающее общеклинический анализ крови и анализ кала на яйца
глистов. Дополнительное лабораторноинструментальное обследование назначать не целесообразно.
6.
Подобные ошибки встречаются часто. Среди врачей-терапевтов при ведении больных с СРК до сих
пор популярны такие отсутствующие в Международной классификации болезней парамедицинские
диагнозы, как «хронический спастический колит», «дисбактериоз кишечника», «постинфекционный
колит». Гинекологи ставят нередко женщинам с СРК диагноз «хроническая тазовая боль» или
«аднексит», поскольку у таких пациенток часто наблюдаются нарушения менструального цикла и
диспареуния (болезненные ощущения в нижних отделах живота во время полового акта. Это влечет за
собой проведение различных, не всегда оправданных вмешательств. Хирурги иногда расценивают
клиническую картину СРК как проявление «дивертикулита» или «хронического аппендицита», ошибочно
назначая антибиотикотерапию или же рекомендуя проведение аппендэктомии. Применение же
антибиотиков часто усугубляет клинику
СРК.
7.
По данным медицинской статистики, распространенность данной патологии среди населения
достигает 20 %. Истинная распространенность в действительности еще более высока, поскольку лишь
25-
50 % пациентов обращаются за медицинской помощью, тогда как остальные больные предпочитают
лечиться самостоятельно.
8.
СРК - биопсихосоциальное заболевание, т.е. преимущественно психосоматическая патология. В
данном случае в основе его лежит, скорее всего, соматоформное нарушение (код МКБ-10-Б45):
соматизированное (F45.0) или ипохондрическое (F45.2) расстройство, возможно также смешанное
тревожное и депрессивное расстройства (F41.2). Подобное предположение можно подтвердить
следующими фактами: хроническое переутомление, ятрогения (ошибочное утверждение о наличии
неизлечимой болезни), обращение к знахарке, умеренное снижение массы тела, ощущение постоянного
напряжения и тревоги, канцерофобия, «киберхондрия». Для уточнения характера расстройства
необходим осмотр пациента психиатром.
Клинические задачи ? 2, 3
1.
Функциональный запор.
2.
В данных случаях нет необходимости проводить дифференциальную диагностику. Состояние
полностью укладывается в клинику и отвечает диагностическим критериям функционального запора.
3.
Нет необходимости в дополнительных исследованиях.
4.
Слабительные средства относятся к лекарствам безрецептурного отпуска. Серьезные осложнения от
продолжительного приема слабительных средств в терапевтических дозах не наблюдались.
Клинические задачи ? 4, 5
1.
Функциональное вздутие живота.
2.
В данных случаях нет необходимости проводить дифференциальную диагностику. Состояние
полностью укладывается в клинику и отвечает диагностическим критериям функционального вздутия.