Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7782
Скачиваний: 211
Рис. 13-5
(к вопросу 16).
A.
У больного пневмония тяжелого течения, осложненная парапневмоническим плевритом.
Б. Природа ПВ требует уточнения.
B.
Больному показана эвакуация плевральной жидкости с лечебной целью.
Г. Основным клеточным элементом плевральной жидкости скорее всего будут нейтрофилы.
Д. Целесообразно назначение антибиотика широкого спектра действия с туберкулостатической
активностью.
17.
Какие дополнительные методы исследования будут наиболее информативными у 30-летней больной
с ПВ в сочетании с лихорадкой, устойчивой к цефотаксиму, синдромом Рейно, анемией,
тромбоцитопенией?
A.
Бактериологическое исследование крови.
Б. Цитологический анализ плевральной жидкости.
B.
Исследование костного мозга.
Г. Исследование титра антител к ДНК и антинуклеарного фактора.
Д. Туберкулиновые пробы.
18.
У 74-летнего больного на 4-й день после операции аденомэктомии возникли сильные боли в левой
половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, одышка. При рентгенологическом исследовании
выявлена свободная жидкость в левой плевральной полости до 4-го ребра. При торакоцентезе получено
около 200 мл геморрагической жидкости. Выберите наиболее вероятные диагностические
предположения:
A.
Госпитальная пневмония, осложненная парапневмоническим плевритом.
Б. ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии.
B.
Мезотелиома плевры.
Г. Рак предстательной железы с метастазами в легкие. Д. Все вышеперечисленные предположения
вероятны.
19.
Какие признаки позволяют заподозрить гипотиреоз у 50-летней больной с наличием плеврального
выпота неясной этиологии?
A.
Потеря массы тела.
Б. Нормохромная анемия.
B.
Повышение уровня холестерина крови. Г. Сухость кожных покровов.
Д. Все вышеуказанные признаки.
20. У больной с ПВ обращает на себя внимание специфическая окраска ногтей (см. вклейку, с. 12, рис.
13-
6). Наиболее вероятно, что в процессе диагностического поиска у пациентки будет выявлено:
A.
Значительное повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови.
Б. Хилоторакс.
B.
Билиарный цирроз печени.
Г. У больной имеется самостоятельное заболевание. Д. Системный микоз с поражением ногтей и легких.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1.
Ответы на тестовые задания исходного уровня
1.
Б, В, Д.
2.
Б, Г.
3.
Д.
4.
В, Д.
5.
Г.
6.
А.
7.
В.
8.
Г.
9.
В, Г.
10.
Д.
10.2.
Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Неправильная трактовка причины образования ПВ у больного и ошибочная диагностика пневмонии
привела к необоснованному назначению антибиотика, вызвавшего тяжелую аллергическую реакцию с
системными проявлениями.
3. Клиническая картина позволяет заподозрить постинфарктный синдром Дресслера, в связи с чем
следует отменить антибиотик и назначить преднизолон в суточной дозе 40 мг. Назначение
кортикостероидов - терапия выбора у больных с постинфарктным синдромом. В данном случае
кортикостероиды могут служить для купирования аллергической реакции.
Клиническая задача ? 2
Сочетание ПВ с лихорадкой и болями в грудной клетке, а также «цикличность» заболевания,
проявляющегося с детства, наличие сходного по течению заболевания у родственников, национальность
больного позволяют предположить периодическую болезнь (средиземноморская лихорадка). Изменения
в моче могут быть следствием амилоидоза почек - одного из проявлений периодической болезни.
Дальнейшая программа обследования больного должна включать биопсию десны или прямой кишки с
целью подтверждения амилоидоза. Отложение амилоида в указанных структурах наблюдается не
всегда, в связи с чем более информативным методом является биопсия почки. Наличие амилоида в
исследуемых тканях будет являться фактически подтверждением предполагаемого у пациента диагноза
периодической болезни.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
1.
Д.
2.
Г.
3.
А, В, Г.
4.
Д.
5.
Д.
6.
Б, В.
7.
А, Б.
8. 1 -
А; 2 - В; 3 - Г; 4 - Б; 5 - Д.
9.
А, В, Г.
10.
А.
11.
Б, В, Г.
12.
В, Г.
13.
Б, Г, Д.
14.
Б, В.
15.
Д.
16.
А, В, Г.
17.
Г.
18.
Б.
19.
Б, Г, Д.
20.
Г.
14. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА КИШЕЧНИКА
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Отмечают чрезвычайно высокую заболеваемость функциональными расстройствами ЖКТ. Среди всех
обращений к врачу по поводу различных нарушений работы пищеварительного тракта такие
«классические» заболевания, как язвенная болезнь и ее осложнения, рак желудка, хронический гастрит,
воспалительные заболевания кишечника, составляют примерно 60 %, остальные 40 % обращений
связаны с так называемой функциональной патологией желудка и кишечника. Знание данной проблемы
позволяет избежать избыточного обследования и назначения неэффективного лечения, предотвратить
ненужные госпитализации, снизив стоимость и повысив качество медицинской помощи значительному
числу пациентов.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Научиться правильно диагностировать функциональные расстройства кишечника (ФРК). Задачи:
• определить клинические характеристики отдельных форм ФРК;
• научиться обоснованно заподозрить (поставить предварительный диагноз) ФРК на основании данных
анамнеза и объективного исследования больного;
• научиться проводить дифференциальную диагностику ФРК, применяя минимум дополнительных
методов исследований.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1.
Понятия «функция», «функциональное расстройство».
2.
Понятие «функциональные расстройства кишечника».
3.
Характерные симптомы при длительных кишечных расстройствах, появление которых требует
целенаправленного обследования пациента.
4.
Классификация ФРК.
5.
Дифференциальная диагностика ФКР.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.
Приблизительная протяженность тонкой и толстой кишки (в метрах) у взрослого человека составляет
соответственно:
A.
2,5 и 2,5.
Б. 5 и 1,5.
B.
1,5 и 5.
Г. 3 и 2.
Д. 2 и 3.
2.
Суточный объем воды (в мл), подвергающийся обратному всасыванию в тонкой и толстой кишке,
составляет соответственно:
A.
2500 и 2000. Б. 200 и 2500.
B.
8500 и 500. Г. 500 и 8500. Д. 4500 и 4500.
3.
Препараты растительных пищевых волокон:
A.
Служат для профилактики рака кишечника. Б. Нормализуют микрофлору в кишечнике.
B.
Снижают риск развития атеросклероза. Г. Верно все вышеперечисленное.
Д. Неверно все вышеперечисленное.
4.
Домперидон относят к клинико-фармакологической группе:
A.
Ингибиторов холинэстеразы. Б. Холиномиметиков.
B.
Антагонистов допаминовых рецепторов.
Г. Препаратов, действующих на опиоидные рецепторы кишечника. Д. Частичным антагонистам
серотониновых 5НТ^-рецепторов.
5.
Лоперамид относится к клинико-фармакологической группе:
A.
Ингибиторов холинэстеразы. Б. Холиномиметиков.
B.
Антагонистов допаминовых рецепторов.
Г. Препаратов, действующих на опиоидные рецепторы кишечника. Д. Частичным антагонистам
серотониновых 5НТ^-рецепторов.
6.
К какой группе слабительных средств относятся препараты ламинарии (морской капусты)?
A.
Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.
B.
Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.
Д. Способствующие размягчению каловых масс.
7.
К какой группе слабительных средств относится бисакодил?
A.
Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.
B.
Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.
Д. Способствующие размягчению каловых масс.
8.
К какой группе слабительных средств относятся препараты макрогола?
A.
Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.
B.
Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.
Д. Способствующие размягчению каловых масс.
9.
К какой группе слабительных средств относятся препараты сенны?
A.
Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.
B.
Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.
Д. Способствующие размягчению каловых масс.
10.
К какой группе слабительных средств относятся препараты лактулозы?
A.
Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.
B.
Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.
Д. Способствующие размягчению каловых масс.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
В процессе подготовки к занятию необходимо разобрать следующие вопросы:
• определение и классификация ФРК;
• синдром раздраженного кишечника: определение, диагностические критерии;
• целиакия: определение, клиника, диагностика;
• функциональное вздутие: определение, диагностические критерии;
• функциональный запор: определение, диагностические критерии;
• функциональный понос: определение, диагностические критерии;
• основные симптомы, позволяющие заподозрить ФРК;
• определение и классификация ФРК.
Представленный ниже информационный блок содержит материалы, которыми рекомендуется
пользоваться при подготовке к занятию.
5.1.
Понятия «функция», «функциональное расстройство»
Функция - работа, производимая органом, организмом. Функциональное нарушение - изменение в работе
органа в отсутствие заметных структурных или биохимических дефектов, которые могли бы объяснить
наблюдаемое расстройство. Данное понятие объединяет многие недомогания, например
симптомокомплекс, который терапевты до сих пор часто называют нейроциркуляторной (вегетативно-
сосудистой) дистонией, психические нарушения.
Клинические особенности функциональных нарушений:
• длительное (обычно многолетнее) течение без заметного прогрессирования;
• многообразие клинических проявлений (сочетание болей в животе, диспепсических расстройств и
нарушений функций кишечника с головным болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением
«кома в горле» при глотании, неудовлетворенностью вдохом, невозможностью спать на левом боку,
учащенным мочеиспусканием, разнообразными вазоспастическими реакциями и другими вегетативными
расстройствами);
• изменчивый характер жалоб;
• связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.
5.2.
Функциональное расстройство кишечника
Функциональные расстройства кишечника - патологические состояния, которые проявляются
симптомами поражения среднего и нижнего отделов пищеварительного тракта. Диагноз «функциональ-
ное расстройство кишечника» ставится на основании жалоб пациентов и только после исключения
возможных органических заболеваний (воспаление, опухоль и др.).
Диагноз ФРК не может быть поставлен при продолжительности симптоматики менее полугода.
5.3.
Основные симптомы, позволяющие заподозрить функциональное расстройство кишечника
• появление в возрасте старше 50 лет;
• беспричинное похудение (>5 кг);
• анемия;
• лихорадка (>37,5 °С);
• изнуряющая диарея;
• появление крови в каловых массах;
• отсутствие симптомов ночью;
• случаи колоректального рака в семейном анамнезе.
5.4.
Классификация функциональных расстройств кишечника (Римский фонд III, 2006)
(C1) Синдром раздраженного кишечника.
(C2) Функциональное вздутие живота (ощущение вздутия).
(C3) Функциональный запор.
(C4) Функциональный понос.
(C5) Неспецифическое расстройство.
Классификация функциональных расстройств пищеварения Римского фонда III включает 28 взрослых и
16 педиатрических нарушений.
5.4.1. Синдром раздраженного кишечника
5.4.1.1.
Определение
Функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения в животе
связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения
опорожнения кишечника.
5.4.1.2.
Диагностические критерии
Возвратные абдоминальные боли или дискомфорт (1) не менее 3 дней в месяц в течение последних 3
мес (при давности не менее полугода, а также как минимум два симптома (2) из следующих:
• облегчение после акта дефекации;
• изменения частоты стула;
• изменения внешнего вида кала.
Примечание.
1.
Под дискомфортом подразумевают любые неприятные ощущения, за исключением боли.
2.
Симптомы появились не менее чем 6 мес назад и сохраняются на протяжении последних 3 мес.
5.4.1.3. Внекишечные симптомы синдрома раздраженного кишечника
• Горечь во рту, привкус, обложенный язык, халитоз.
• Тревога, стрессовое состояние.
• Усталость, депрессия.
• Дурнота, сердцебиение.
• Головокружение, головные боли.
• Боли в пояснице («остеохондроз»).
• Дизурия («простатит»), поллакиурия («цистит»).
• Дисменорея («аднексит»).
5.4.2.
Функциональное вздутие живота
5.4.2.1.
Определение
Повторяющееся ощущение «распирания» в животе, которое не всегда проявляется различимым
увеличением живота, не сопровождающееся другими функциональными нарушениями со стороны
кишечника, желудка и двенадцатиперстной кишки.
5.4.2.2.
Диагностические критерии
• Рецидивирующее ощущение «распирания» в животе или видимое вздутие живота не менее 3 дней в
месяц на протяжении 3 мес.
• Отсутствие признаков других функциональных расстройств
ЖКТ.
5.4.3.
Функциональный запор (обстипация)
5.4.3.1.
Определение
ФРК, которое проявляется стойкими нарушениями дефекации в виде затрудненного или редкого стула
или чувства неполного опорожнения кишечника, которое не соответствует критериям СРК.
5.4.3.2. Диагностические критерии
• Наличие как минимум 2 из следующих симптомов не менее чем в 25 % случаев дефекации:
-
натуживание;
-
твердый или «овечий» стул;
-
чувство неполного опорожнения кишечника;
-
ощущение аноректальной обструкции (блокады);
-
помощь при дефекации руками;
-
менее 3 дефекаций в неделю.
• Когда слабительные средства не используются, жидкий стул бывает редко.
• Другие критерии СРК отсутствуют.
5.4.4.
Функциональный понос (диарея)
5.4.4.1.
Определение
Хронический или рецидивирующий синдром, характеризующийся появлением неоформленного или
жидкого стула, не сопровождающегося болью и неприятными ощущениями в животе.
5.4.4.2.
Диагностические критерии
• Неоформленный или жидкий стул не менее чем в 75 % случаев дефекации, не сопровождающихся
болью.
• Диарея появилась не менее чем 6 мес назад и сохраняется на протяжении последних 3 мес.
5.4.5.
Неспецифическое расстройство
5.4.5.1. Диагностические критерии
• Нарушения функции кишечника, возникающие без первичной органической патологии и не отвечающие
критериям других
ФРК.
• Симптомы появились не менее чем 6 мес назад и сохраняется на протяжении последних 3 мес.
5.5. Дифференциальная диагностика функциональных расстройств кишечника
Целиакия может имитировать любое ФРК за исключением запора. Целиакия - энтеропатия, поражение
тонкой кишки у генетически предрасположенных детей и взрослых, проявляющееся при упот-
реблении пищи, содержащей глютен. Также известна под названием «глютенчувствительная
энтеропатия».
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• формирование навыков опроса и осмотра больных с ФРК;
• формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и
осмотра;
• формирование навыка составления плана обследования и лечения, исходя из предварительного
диагноза.