Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

•  Внутрипеченочный абсцесс. 
•  Перфорация пищевода. 
•  Диафрагмальная грыжа. 
Системные заболевания соединительной ткани: 
•  Ревматоидный артрит. •СКВ. 
•  Лекарственная волчанка. 
•  Иммунобластная лимфаденопатия. 
•  Синдром Шегрена. 
•  Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь). 
•  Гранулематоз Вегенера. Обусловленный лекарствами плеврит: 
•  Нитрофурантоин. 
•  Дантролен®. 
•  Метисергид^. 
•  Бромокриптин. 
•  Прокарбазин. 
•  Метотрексат. 
•  Практолол®

-

Прочие различные заболевания и состояния: 
•  Контакт с асбестом. 
•  Постперикардэктомический или постинфарктный синдром. 
•  Синдром Мейгса. 
•  Синдром «желтых ногтей». 
•  Саркоидоз. 
•  Уремия. 
•  Панцирное легкое. 
•  Постлучевые изменения. 
•  Электротравма. 
•  Обструкция мочевых путей. 
•  Ятрогенное повреждение. 
•  Гемоторакс. 
•  Хилоторакс. 

5.5. Формулировка диагноза

После установления причины ПВ и нозологической диагностики необходимо сформулировать 
развернутый клинический диагноз. На первое место выставляется основное заболевание, затем 
осложнения - сухой плеврит, экссудативный плеврит (парапневмонический, туберкулезный), 
плевральный выпот (дифузный или осумкованный) с указанием локализации. 
Примеры. 
•  Внебольничная правосторонняя пневмония тяжелого течения, парапневмонический экссудативный 
плеврит, дыхательная недостаточность 2-й степени. 
•  СКВ подострого течения: поражение суставов (артралгия), кожи (эритематозная сыпь), полисерозит 
(плевральный выпот, перикардит), анемия, тромбоцитопения. 
•  Желчнокаменная болезнь, операция холецистэктомии, послеоперационный поддиафрагмальный 
абсцесс, реактивный экссудативный плеврит. 

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации: 
•  формирование навыков осмотра с целью выявления ПВ; 
•  формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и 
осмотра; 
•  формирование навыка составления программы обследования больного с наличием ПВ. 

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством 
преподавателя. Задачи клинического разбора: 
•  демонстрация методики осмотра и опроса больных с наличием 
ПВ; 
•  контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с наличием ПВ; 
•  демонстрация методики постановки диагноза заболевания, одним из проявлений которого является 
ПВ; 
•  демонстрация методики составления плана обследования больных с наличием ПВ. 
В ходе занятия разбираются наиболее типичные клинические ситуации, при которых развивается ПВ. В 
конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, 
составляется план обследования и лечения пациента. 

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

55-

летний больной, в прошлом ничем не болевший, поступил в клинику по поводу сильных загрудинных 

болей, не купировавшихся нитроглицерином. При поступлении состояние средней тяжести, беспокоен. 
ЧСС - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких 
дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Со стороны других органов и систем - без 
особенностей. На ЭКГ - признаки острого трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной 
области. Болевой синдром купирован с помощью наркотических анальгетиков. По данным 
мониторирования нарушений ритма в течение первых 2 сут не наблюдалось. Гемодинамические 
показатели стабильные. 
Через 2 нед после поступления повысилась температура до 37,8- 38 °С, появились боли в грудной клетке 
слева, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель. 
Объективноно: состояние средней тяжести, ЧСС - 88 в минуту, АД - 130/80 мм рт.ст. ЧД - 24 в минуту. 
Тоны сердца ритмичные. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное слева. ЭКГ - 
динамика переднеперегородочного инфаркта миокарда. 
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: понижение прозрачности нижней доли левого 
легкого, наличие свободной жидкости в левой плевральной полости. Диагностирована левосторонняя 
пневмония, назначено лечение амоксициллином + клавулановой кислотой 625 мг 3 раза в сутки. На 3-й 
день антибактериальной терапии состояние больного ухудшилось: температура тела повысилась до 39 
°С, появилась зудящая папулезная сыпь на коже нижних конечностей, боли в суставах, отмечено 
увеличение надключичных и подмышечных лимфоузлов. При аускультации сердца выслушивался шум 
трения перикарда. 
Анализ крови: Hb - 120 г/л, эритроциты - 10x10 ?1/л, лейкоциты -12х10

9

/л, палочкоядерные - 6 %, 

сегментоядерные - 72 %, лимфоциты - 10 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 40 мм/ч. 
Клиническая ситуация была расценена как аллергическая реакция на антибиотик, в связи с чем 
амоксициллин + клавулановая кислота был заменен на кларитромицин. На фоне лечения 
кларитромицином в течение недели не было отмечено клинической и рентгенологической динамики. 
1. 

Оцените клиническую ситуацию. 

2. 

В чем заключается диагностическая ошибка лечащего врача? 

3. 

Какой ключевой признак не был учтен при трактовке клинической симптоматики? 

4. 

Какой метод лечения можно считать адекватным в данной ситуации? 

Клиническая задача ? 2

Больной 22 лет, армянин, поступил с жалобами на боли в левом боку, усиливающиеся при дыхании, 
повышение температуры до 38-39 °С, сопровождающееся ознобом. С детства отмечает периодические 
боли в животе с повышением температуры, продолжающиеся 3-4 дня и проходящие обычно без лечения. 
Дважды по поводу болей в животе госпитализировался с подозрением на аппендицит, однако 
оперативного вмешательства не проводилось. В последние 2 года стали возникать боли в грудной 
клетке, сопровождающиеся подъемом температуры тела. Старший брат больного страдает приступами 
болей в животе. Во время очередного приступа был оперирован с подозрением на прободную язву 
желудка, однако диагноз при операции не подтвердился. Отец умер от «болезни почек». Объективно: 
отставание в дыхании левой половины грудной клетки, притупление перкуторного 
звука ниже угла лопатки слева. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания слева выслушивается 
непостоянный шум трения плевры. ЧД - 25 в минуту. ЧСС - 92 в минуту. 
Анализ крови: Hb - 110 г/л, лейкоциты -15х10

9

/л, со сдвигом влево до метамиелоцитов. 

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1014, белок - 1 мг/л, эритроциты - 4-5 в поле зрения, 
цилиндры - 2-3 в поле зрения. 
Рентгенологическое исследование грудной клетки: жидкость в левой плевральной полости на уровне 4-го 
ребра. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. 
1. 

Сформулируйте предварительную диагностическую гипотезу. 

2. 

Обоснуйте программу диагностического поиска. 

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

ПВ может формироваться при следующих заболеваниях: 

A. 

СКВ. 

Б. Гипотиреоз. 
B. 

Острый панкреатит. Г. Цирроз печени. 

Д. При всех вышеперечисленных заболеваниях. 
2. 

У мужчины 26 лет с полиартралгией, лихорадкой выявлен правосторонний ПВ. Рентгенологически: 

справа от 4-го ребра книзу - гомогенное затемнение. Слева во II сегменте - единичные плотные очаговые 
тени. На коже голеней плотные, болезненные эритематозные высыпания (см. вклейку, с. 12, рис. 13-3). В 
плевральной жидкости повышено содержание белка, положительная проба Ривальта, увеличено 
количество лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов. Какова наиболее вероятная этиология ПВ? 
A. 

Опухоль. 

Б. СКВ. 
B. 

Микоплазменная пневмония. Г. Туберкулез. 

Д. Стафилококковая пневмония с эмпиемой плевры. 
3. 

Укажите верное утверждение относительно экссудата: 

А. Соотношение ЛДГ плеврального выпота / ЛДГ плазмы больше 0,6. 
Б. При цитологическом исследовании экссудата преобладающим клеточным элементом являются клетки 
мезотелия. В. Содержание белка выше 30 г/л. Г. Часто возникает при пневмонии. 
Д. Всегда требуется проведение антибактериальной терапии. 
4. 

У больной ИБС, постинфарктным кардиосклерозом при обследовании выявлена мерцательная 

аритмия (ЧСС - 120 в мин, дефицит пульса - 20), ЧД - 26 в мин, влажные хрипы справа, ПВ слева до 
уровня 4-го ребра, периферические отеки. Выберите верные утверждения: 
A. 

При исследовании плевральной жидкости основными клеточными элементами будут нейтрофилы. 

Б. Необходима плевральная пункция с терапевтической целью. 
B. 

Необходима плевральная пункция с диагностической целью. Г. Односторонний плевральный выпот 

нехарактерен для сердечной недостаточности. 
Д. Все утверждения неверны. 
5. 

Механизм образования ПВ при опухолевом процессе в легком: 

A. 

Метастазы опухоли в плевру. 

Б. Поражение лимфоузлов средостения. 
B. 

Закупорка грудного протока. Г. Обструкция бронха. 

Д. Все вышеперечисленные механизмы могут приводить к образованию ПВ. 
6. У 40-летнего больного с жалобами на одышку отмечается повышение температуры до 38 °С. При 
объективном обследовании выявлено притупление перкуторного звука справа, резкое ослабление 
дыхания и голосовое дрожание. Рентгенологически: тотальное затемнение справа со смещением 
органов средостения влево. Определите круг диагностического поиска: 
A. 

Тотальная пневмония. 

Б. Экссудативный туберкулезный плеврит. 
B. 

Мезотелиома плевры. 

Г. Ателектаз правого легкого. Д. Все предположения верны. 7. У больного циррозом печени с наличием 
асцита выявляется ПВ. Выберите верные утверждения: 
А. Наиболее вероятна правосторонняя локализация ПВ. Б. ПВ, скорее всего, окажется транссудатом. 

Рис. 13-4. 

(к вопросу 8). 

В. ПВ в данной ситуации - следствие портальной гипертензии. 
Г. Для уточнения характера ПВ требуется торакоскопия. 
Д. Возможен эффект от назначения антибактериальной терапии. 
8. 

Соотнесите имеющиеся рентгенологические признаки с нижеперечисленными заболеваниями: 

A. 

Норма. 

Б. Пневмоторакс. 
B. 

Плевральные наложения. Г. Плевральный выпот. 

Д. Бронхогенный рак. 
9. 

Геморрагический характер ПВ чаще всего наблюдается при следующих патологических процессах: 

A. 

Посттравматический гемоторакс. Б. Парапневмонический плеврит. 

B. 

Карциноматоз плевры. 

Г. Тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Д. Туберкулезный экссудативный 
плеврит. 
10. 

Если у 60-летнего больного, перенесшего 2 года назад ИМ, выявляется ПВ, увеличение размеров 

печени, периферические отеки при отсутствии лихорадки, суставного синдрома, изменений в анализах 
крови, то наиболее вероятной причиной образования ПВ является: 
A. 

Сердечная недостаточность. 

Б. СКВ. 
B. 

Постинфарктный синдром Дресслера. Г. Мезотелиома плевры. 

Д. Цирроз печени. 

11. 

У 35-летнего больного острым панкреатитом при рентгенологическом исследовании грудной клетки 

выявлено наличие жидкости в левой плевральной полости. Выберите верные утверждения: 
A. 

Наличие ПВ не связано с заболеванием поджелудочной железы. Б. Содержание белка в ПВ, скорее 

всего, будет превышать 20 г/л. 
B. 

Наиболее информативный диагностический признак - активность амилазы в плевральной жидкости. 

Г. Механизм образования ПВ связан с асептическим воспалением. Д. Механизм образования ПВ связан с 
инфекционным воспалением. 
12. 

В каких ситуациях показана плевральная пункция с лечебной целью? 

A. 

Выраженная интоксикация. Б. ЧД - 25 в минуту. 

B. 

ЧД - 32 в минуту. 

Г. Смещение органов средостения в здоровую сторону. Д. ЧСС - 100 в минуту. 
13. 

Какие признаки позволяют заподозрить туберкулезный характер ПВ у 35-летней больной, длительно 

получавшей лечение кортикостероидами по поводу бронхиальной астмы? 
A. 

Возраст больной. 

Б. Лечение кортикостероидами. 
B. 

Положительные туберкулиновые пробы. 

Г. Лимфоцитарный состав плевральной жидкости. 
Д. Снижение содержания глюкозы в плевральной жидкости. 
14. 

Выберите верные утверждения относительно осумкованного междолевого ПВ: 

A. 

Обычно встречается при неинфекционных воспалениях плевры. Б. Может быть результатом 

неразрешившегося воспаления. 
B. 

Имеет специфическую рентгенологическую картину в боковой проекции. 

Г. Требует дифференциальной диагностики с ателектазом. Д. Торакоцентез с целью получения 
плевральной жидкости нецелесообразен. 
15. 

Выберите характерные признаки транссудата? 

A. 

Отношение содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке превышает 0,5. 

Б. Отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к активности ЛДГ в сыворотке превышает 0,6. 
B. 

Активность ЛДГ в плевральной жидкости превышает две трети ее максимальной нормальной 

активности в сыворотке. 
Г. Количество белка в плевральной жидкости превышает 30 г/л. Д. Все вышеперечисленные признаки 
нехарактерны для транссудата. 
16. 28-

летний больной госпитализирован в связи с повышением температуры до 38,5 °С, 

непродуктивным кашлем, болями в правом боку при дыхании. Принимал аспирин* без эффекта. При 
обследовании: ЧД - 35 в минуту, ЧСС - 110 в минуту, ослабление дыхания справа. В анализе крови: 
лейкоцитоз до 20х10

9

/л со сдвигом формулы до миелоцитов. Рентгенограмма грудной клетки (рис. 13-5). 

Выберите верные утверждения: