Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

3. 

Нет необходимости в дополнительных исследованиях. 

Клинические задачи ? 6, 7

1. 

Функциональный запор. 

2. 

В данных случаях нет необходимости проводить дифференциальную диагностику. Состояние 

полностью укладывается в клинику и отвечает диагностическим критериям функционального вздутия. 
3. 

Нет необходимости в дополнительных исследованиях. 

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. 

А, Б, Г, Д. 

Комментарий. 

СРК правильнее всего рассматривать как результат взаимодействия биологических и 

психосоциальных факторов. Нарушения моторики, висцеральная гипералгезия, нарушения регуляции 
ЖКТ со стороны ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения, генетические и средовые факторы, 
последствия инфекций и психологические проблемы в разной степени вносят свой вклад в патогенез 
СРК. 
2. 

А, Б, В, Г, Д. 

Комментарий. 

Психические нарушения у пациентов с СРК включают расстройства сна и адаптации, а 

также паническое расстройство, невроз тревоги, аффективные расстройства и посттравматическое 
стрессовое расстройство. 
3. 

А, Б, В, Г, Д. 

4. 

А, Б, В, Г, Д. 

Комментарий. 

К характерным симптомам СРК, которые не вошли в число его диагностических 

критериев, относятся редкий или частый стул (<3 раз в неделю или >3 раз в день); изменения 
консистенции стула («овечий», или твердый, стул либо неоформленный или водянистый стул), 
натуживание при дефекации, императивные позывы, а также чувство неполного опорожнения кишечника, 
слизь в стуле и вздутие живота. 
5. 

В, Г, Д. 

Комментарий. 

При типичных симптомах СРК и отсутствии тревожных симптомов обследование может 

быть кратким. Лишние исследования увеличивают затраты и бывают даже вредными для пациентов. 
Объем обследования зависит от возраста пациента, тяжести и длительности симптоматики, 
психосоциальных факторов, наличия тревожных симптомов и болезней ЖКТ в семейном анамнезе. 
Исследования могут включать сигмоили колоноскопию для исключения воспаления, опухолей и меланоза 
толстой кишки, связанного с длительным 
употреблением слабительных средств. Исследование кала на скрытую кровь, лейкоциты, наличие 
паразитов и их яйца в зависимости от эпидемиологической обстановки может быть целесообразно, но 
биопсию прямой кишки и УЗИ брюшной полости следует проводить только по показаниям. У многих 
пациентов, сообщающих о тяжелой непереносимости лактозы, в действительности ее усвоение 
происходит нормально, что уменьшает значимость диагностики недостаточности лактазы. Выявление 
дивертикулита не отменяет диагноза СРК. 
6. 

Все утверждения не верны. 

Комментарий. 

Ограничение в рационе лактозы обычно не приносит улучшения, но связанное с этим 

ограничение кальция может быть вредным. Избыточное потребление фруктозы и сахарозаменителей, 
таких как сорбитол и маннитол, может вызвать понос, вздутие живота, метеоризм и кишечные колики. 
Рекомендовать определение уровня IgG для выявления пищевой аллергии к тем или иным продуктам 
питания следует, только если есть веское подозрение на непереносимость конкретных продуктов. 
Включение в рацион клетчатки - давно известный, недорогой и безопасный метод лечения СРК, однако 
не подкрепленный клиническими исследованиями. Кроме того, у многих пациентов отруби усиливают 
симптоматику, а единственное значимое рандомизированное контролируемое исследование показало, 
что отруби усиливают метеоризм и не уменьшают боль. Антибиотики дают лишь временный эффект, но 
несут при этом риск развития инфекции, вызванной 

Clostridium difficile, 

аллергии, устойчивости к 

антибиотикам хронических функциональных нарушений. 
7. 

Д. 

Комментарий. 

Не существует единого патофизиологического механизма вздутия живота. 

Непереносимость некоторых продуктов, нарушения кишечной микрофлоры, слабые мышцы живота и 
скопление жидкости в кишечнике и брюшной полости существенной роли, повидимому, не играют. В то 
же время исследования подтвердили скопление газов в кишечнике и их аномальное отхождение. В ряде 
случаев важную роль играет висцеральная гипералгезия. 
8. 

Д. 

Комментарий. 

Отказ от продуктов, усиливающих газообразование, физические упражнения, 

нормализация массы тела и прием активированного угля - безопасные методы с недоказанной 
эффективностью. Польза от антибиотиков маловероятна. Результаты исследований пробиотиков 
обнадеживают. 
9. 

Б. 

Комментарий. 

Большинство людей под поносом понимают жидкий или неоформленный стул, реже 

поносом называют частый стул и императивные позывы на дефекацию. Поскольку при быстром 

прохождении содержимого по кишечнику содержание воды в кале увеличивается, консистенция стула 
соответствует этому времени. Мягкий стул содержит 85 % воды, жидкий - 90 %, при этом вязкость стула 
существенно снижена. Вязкость каловых масс имеет большое значение, поскольку жидкий кал трудно 
удержать в кишечнике, а контакт анального сфинктера с жидкостью вызывает императивный позыв на 
дефекацию. Однако императивные позывы сами по себе не являются критерием поноса, т. к. возможны и 
при твердом, «овечьем», стуле. Таким образом, критерием диареи считается консистенция стула, а не 
его частота. Какую частоту диареи считать значительной, зависит от неудобств, которые она доставляет. 
Псевдопонос (частая дефекация и императивные позывы при твердом стуле) поносом не считается. 
10. 

А, Б, В. 

Комментарий. 

Показанием к исследованию на антитела и биопсии двенадцатиперстной кишки для 

исключения целиакии служат признаки нарушения всасывания: истощение, похудание, анемия без 
кровопотери, электролитные нарушения. 
11. 

А, Б, Г, Д. 

Комментарий. 

Долихосигма (мегаректум) - следствие, а не причина хронического запора. 

12. 

А, Б, В. 

Комментарий. 

Исследования показывают, что колоректальные функции в процессе старения 

нарушаются в незначительной степени. Запор у старых людей обычно не бывает следствием старения, в 
большей степени его возникновение обусловлено такими факторами, как хронические заболевания, 
неподвижность, неврологические и психические нарушения, прием лекарственных препаратов, 
неадекватное питание и т.д. В младенческом и детском возрасте большинство случаев запора имеет 
функциональные, а не органические причины. 
13. 

Б, Г, Д. 

14. 

В, Г. 

Комментарий. 

Функциональный запор, вялость кишечника развивается почти исключительно у молодых 

женщин. Запор также может возникнуть у женщин на поздних сроках беременности. 
15. 

А. 

16. 

В. 

17. 

Г. 

18. 

Д. 

19. 

В, Г, Д. 

Комментарий. 

Принципы лечения запора в пожилом возрасте не отличаются от таковых у молодых 

больных, однако следует сделать акцент на необходимости изменения стиля жизни и характера питания. 
В случаях вынужденного ограничения подвижности лучше использовать осмотические или 
стимулирующие слабительные средства вместо препаратов, увеличивающих объем фекальных масс. 
Комбинация «сенна + пищевые волокна» более эффективна, чем одна лактулоза. Очень важно, если 
возможно, прекратить прием препаратов, которые способствуют появлению запора. 
20. 

Г. 

11. ПРИЛОЖЕНИЕ

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

Римские критерии III (апрель 2006)

B. 

Гастродуоденальные расстройства 

•  B1. Функциональная диспепсия (Код МКБ-10 - К 30) 
- 

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (гипокинетическая форма диспепсии) 

- 

B1b. Синдром эпигастральной боли (болевая форма диспепсии) 

•  B2. Расстройства с отрыжкой (К31.8) 
- 

B2a. Аэрофагия 

- 

B2b. Неспецифическая избыточная отрыжка 

•  B3. Состояния с тошнотой и рвотой (К31.8) 
- 

B3a. Хроническая идиопатическая тошнота 

- 

B3b. Функциональная рвота 

- 

B3c. Синдром циклической рвоты 

•  B4. Руминация у взрослых 
C. 

Расстройства кишечника 

•  C1. Синдром раздраженного кишечника 
•  C2. Функциональное вздутие (ощущение вздутия) 
•  C3. Функциональный запор (К59.0) 
•  C4. Функциональная диарея (К59.1) 
•  C5. Недифференцированные расстройства 
D. Синдром функциональной абдоминальной боли 

12. ЛИТЕРАТУРА

1. 

Функциональные расстройства кишечника (перевод отчета рабочего комитета по пересмотру Римских 

критериев II, 2006 г.) // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. - 2008. - Т. 1, ? 4. - С. 224-235. 
http://www.elsevier.ru/attachments/mod_catalogue/244/pdf_1569_ CGHv1n4p224.pdf. 

2. 

Целиакия: Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов. - 2005. 

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/ru/pdf/ guidelines/g_data13_ru.pdf. 
3. 

Запор: Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов. - 2005. 

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/ru/pdf/ guidelines/g_data4_ru.pdf. 
4. 

Василенко В.В. 

Дисбактериоз - синдром раздраженного кишечника: Лекция для врачей // Российский 

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - Т. 10, ? 6. 

15. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ 

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Неспецифическим язвенным колитом страдают люди по всему миру. 
Клинические проявления данного заболевания разнообразны, с ними приходится иметь дело врачам 
различных специальностей. Первый врач, к которому больные обращаются как с кишечными, так и с 
внекишечными проявлениями заболевания, - это терапевт. Врачу-терапевту необходимо быть хорошо 
осведомленным по данному вопросу для грамотной диагностики, оценки активности, степени тяжести и 
выбора адекватного лечения неспецифического язвенного колита. 

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Уметь заподозрить неспецифический язвенный колит и составить план ведения больного 
(диагностический поиск, лечение), пользуясь знанием клинических проявлений, методов диагностики, 
принципов лечения заболевания. 

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. 

Понятие «неспецифический язвенный колит», определение. 

2. 

Этиология, факторы риска, патогенез. 

3. 

Морфологические изменения. 

4. 

Классификация. 

5. 

Клинические проявления, осложнения. 

6. 

Определение активности и степени тяжести. 

7. 

Методы диагностики. 

8. 

Дифференциальная диагностика. 

9. 

Принципы лечения. 

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

В основе развития неспецифического язвенного колита лежат: 

A. 

Наследственная ферментопатия. Б. Инфекционное воспаление. 

B. 

Неинфекционное воспаление. 

Г. Структурные аномалии толстого кишечника. Д. Дистрофический процесс. 
2. 

Основными факторами риска развития неспецифического язвенного колита являются: 

A. 

Курение. 

Б. Прием оральных контрацептивов. 
B. 

Инсоляция. 

Г. Злоупотребление алкоголем. 
Д. Переедание. 
Е. Прием антибиотиков. 
3. 

В патогенезе неспецифического язвенного колита наибольшее значение имеют: 

A. 

Наследственность. 

Б. Паразитарные инвазии. 
B. 

Нервно-психические нарушения. 

Г. Изменение иммунологической реактивности. Д. Пищевая аллергия. 
4. 

При неспецифическом язвенном колите чаще поражаются: 

A. 

Желудок. Б. Пищевод. 

B. 

Печень. 

Г. Тонкая кишка. Д. Толстая кишка. 
5. 

Изменения слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите первоначально 

возникают в: 
A. 

В слепой кишке. 

Б. В поперечно-ободочной кишке. 
B. 

В сигмовидной кишке. Г. В прямой кишке. 

Д. Во всех отделах толстой кишки. 
6. 

Перечислите морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при острой форме 

неспецифического язвенного колита: 
А. Отек, гиперемия. 
Б. Сужение просвета кишки. В. Исчезновение гаустр. Г. Эрозии, язвы. Д. Псевдополипы. 
7. 

Перечислите основные жалобы больных с неспецифическим язвенным колитом: 

А. Частый жидкий стул. 
Б. Частый жидкий стул с примесью слизи. 
8. 

Частый жидкий стул с примесью крови. 

Г. Боли в животе, связанные с актом дефекации. Д. Боли в животе, связанные с приемом пищи. 
8. 

Укажите наиболее информативные инструментальные методы исследования, использующиеся в 

диагностике неспецифического язвенного колита: 
A. 

ЭГДС. 

Б. УЗИ органов брюшной полости. 
B. 

Ректороманоскопия. 

Г. Компьютерная томография. Д. Колоноскопия. 
9. 

Назовите осложнения неспецифического язвенного колита: 

A. 

Анемия. Б. Артриты. 

B. 

Перфорация кишки. Г. Кровотечение. 

Д. Блефариты. 
10. 

Назовите базисные препараты, применяемые для лечения больных с неспецифическим язвенным 

колитом: 
A. 

Антибиотики. 

Б. Глюкокортикоиды. 
B. 

НПВС. 

Г. Препараты 5-аминосалициловой кислоты. Д. Антациды. 
Е. Ферментативные препараты. 

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Неспецифический язвенный колит - тяжелое хроническое, прогрессирующее заболевание, 
характеризующееся некротическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки с вовлечением в 
патологический процесс других органов и систем. 

5.1.

Этология, факторы риска, патогенез

Этиология 

неизвестна. 

Факторы риска: 

прием оральных контрацептивов, антибиотиков, инсоляция, физические перегрузки, 

психоэмоциональные стрессы. 
В основе 

патогенеза 

лежат генетические факторы, аллергия на некоторые компоненты пищи, 

нарушения иммунной реактивности организма, нервно-психические нарушения. 
Частое сочетание неспецифического язвенного колита с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный 
тиреоидит, аутоиммунный гастрит) позволяет предполагать аутоиммунную природу заболевания. В 
пользу этого свидетельствуют: 
•  рецидивирующий характер заболевания; 
•  системность поражения; 
•  положительный эффект гормональной терапии. Обнаружение IgG к эпителиальным клеткам 
подтверждает данную 
гипотезу. 

5.2.

Морфологические изменения в кишечнике

В основе неспецифического язвенного колита лежит поражение слизистой оболочки прямой кишки, 
которое в дальнейшем распространяется на другие отделы толстой кишки. 
Острый период характеризуется появлением: 
•  воспаления, отека слизистой оболочки; 
•  эрозий; 
•  язв; 
•  псевдополипов. 
Степень выраженности этих изменений зависит от степени активности и тяжести воспалительного 
процесса. 
В фазе ремиссии эрозии и язвы эпителизируются, рельеф складок грубый, слизистая оболочка бледная, 
гладкая, с множественными псевдополипами. Частые обострения сопровождаются исчезновением 
гаустр, укорочением и сужением просвета кишки. 

5.3.

Классификация неспецифического язвенного колита

По клиническому течению: 
•  молниеносная форма; 
•  острая форма; 
•  хроническая форма; 
•  рецидивирующая форма; 
•  непрерывная форма. 
По протяженности процесса: 
•  проктит; 
•  проктосигмоидит; 
•  левосторонний колит; 

•  тотальный колит. 
По тяжести клинических проявлений: 
•  легкое течение; 
•  течение средней тяжести; 
•  тяжелое течение. 
По степени поражения слизистой оболочки: 
•  минимальное; 
•  умеренное; 
•  тяжелое. 

5.4. Клинические симптомы, осложнения неспецифического язвенного колита

Клиническая картина разнообразна и зависит от тяжести течения, протяженности процесса и степени 
поражения слизистой оболочки толстой кишки. 

5.4.1. Кишечные симптомы

Примеси крови в кале. 
Диарея в ночные и ранние утренние часы. 
Примесь гноя и слизи (количество слизи зависит от сохранности слизистой оболочки: при глубоком 
поражении слизь в испражнениях отсутствует). 
Тенезмы. 
Боли в животе. 
В зависимости от продолжительности процесса выделяют дистальный (проктит, протосигмоидит), 
левосторонний и тотальный колит. 
В легких случаях при ограничении процесса в прямой кишке первым симптомом является появление 
крови на поверхности оформленного кала. 
По мере нарастания активности и протяженности процесса в дистальном направлении присоединяется 
диарея с примесью крови, гноя, слизи, тенезмы; ухудшается функция кишечного держания; при 
тотальном поражении испражнения теряют каловый характер, выделяются кровь и гной. 
Боли не являются ведущим симптомом, они возникают перед актом дефекации и исчезают после него. 

5.4.2.

Общие симптомы

Тошнота, анорексия, лихорадка, потеря массы тела, слабость, тахикардия, гипотония; в тяжелых случаях 
- 

нарушения водно-электролитного и белкового баланса из-за потери жидкости, солей и экссудации 

плазменных белков кишечником; вследствие кровопотери развивается анемия, присоединяются 
симптомы нервно-психической астенизации. 

5.4.3.

Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита

К классическим внекишечным симптомам относятся поражения: 
•  кожи (узловая эритема, септическая пиодермия); 
•  глаз (эписклерит, уевит, конъюнктивит, кератит); 
•  ротоглотки (афты); 
•  опорно-двигательного аппарата (артриты, анкилозирующий спондилит), остеопороз, остеомаляция, 
ишемический и асептический некрозы как осложнения кортикостероидной терапии; 
•  печени (жировая дистрофия, гепатиты, склерозирующий холангит, циррозы); 
•  острый панкреатит; 
•  мочекаменная болезнь; 
•  нарушение функции дыхания; 
•  гиперкоагуляция; 
•  амилоидоз. 
Васкулиты, гломерулонефриты, миозиты - редкие внекишечные симптомы. 

5.4.4.

Осложнения со стороны толстой кишки:

•  кровотечения; 
•  перфорация стенки кишки - перитонит; 
•  острая дилатация кишки (расширение поперечной ободочной кишки более 5 см в диаметре, 
выявляемое при обзорной рентгенографии органов брюшной полости). 
Эти осложнения возникают в острый период заболевания при тотальном колите. 
В дальнейшем могут развиться: 
•  стенозы; 

Таблица 15-1. 

Критерии степени тяжести и активности неспецифического язвенного колита. 

Показатели

Легкая

Средняя

Тяжелая

Локализация 

Дистальный колит 

Левосторонний колит 

Субтотальный колит Тотальный колит 

Частота стула в сутки 

Не более 4 раз 

5-

6 раз 

Более 6 раз (возможно более 30 раз) 

Ректальное 
кровотечение 

Незначительное 

Выражено 

Резко выражено 

Температура тела 

Нормальная 

Субфебрильная 

38 °С и выше 

ЧСС 

До 80 в мин 

До 90 в мин 

Более 90 в минуту 

Hb, г/л 

Более ПО 

110-105 

Менее 105