Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

Курация больных является самостоятельной работой студента. В ходе занятия группы из 2-3 студентов 
совместно курируют 1-2 больных с соответствующей патологией, коллегиально формулируют 
структурированный предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения пациента. 
Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, обсуждают с преподавателем. 

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

К врачу обратилась 36-летняя пациентка, не работающая, с жалобами на периодически возникающие 
боли в области сердца, сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой, чувство нехватки воздуха, 
головокружение, склонностью к обморочным состояниям, периодически возникающие боли в животе, 
нарушение функции кишечника (чередование поносов с запорами). Ухудшения состояния часто были 
связаны с психоэмоциональными факторами, резкой сменой погодных условий, но в то же время 
возникали и без видимых причин, даже после отдыха во время отпуска. 
Пациентка неоднократно обращалась к врачам различных специальностей - терапевтам, кардиологам, 
неврологам, гастроэнтерологам, эндокринологам с подозрением на соответствующую патологию. 
Проводились многочисленные обследования, при которых удалось выявить: блокаду правой ножки пучка 
Гиса, пролапс митрального клапана, гастродуоденит, спастический колит, дисбактериоз. На протяжении 
болезни и на разных этапах обследования у больной подозревались, а некоторыми врачами ставились 
такие диагнозы, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь кризового течения, 
бронхиальная астма, спастический колит, вертебробазилярная недостаточность, вегетососудистая 
дистония и ряд других заболеваний и синдромов в зависимости от характера преобладающей 
симптоматики на момент обращения пациентки к врачу. Больной назначались различные лекарственные 
препарата, в том числе нитраты, предуктал*, β-блокаторы (анаприлин*, атенолол), транквилизаторы 
(феназепам*), спазмолитические препараты (но-шпа* и др.), антисекреторные (ранитидин, омепразол), 
бактериальные препараты (бифидумбактерин

*

), бронхолитические препараты. Существенного эффекта 

от назначаемого лечения не наблюдалось. Несколько раз больная была доставлена по неотложным 
показаниям в стационар с подозрением на инфаркт миокарда, гипертонический криз в связи с 
обмороками неясной этиологии. Вместе с тем некоторые врачи обращали внимание на такие 
проявления, как чувство страха, тревоги, активный поиск заболевания, а скорее, точного диагноза, 
стремление к обследованиям, а также другие поведенческие и психологические особенности. При беседе 
с родственниками удалось выяснить, что несколько лет назад больная лечилась в клинике неврозов по 
поводу «расстройств нервной системы». В связи с этим возникло предположение о психогенной природе 
данного заболевания и необходимости совместного обсуждения больной интернистом и психиатром. 
При анализе истории заболевания пациентки обращает внимание то, что на протяжении длительного 
времени, несмотря на тщательные многочисленные обследования, не удалось верифицировать ни одну 
из соматических болезней. Важно отметить, что ни тяжесть симптомов, ни их динамика не соответствуют 
тем заболеваниям, которые подозревались и даже диагностировались у больной. Обращает на себя 
внимание характер выражения жалоб больной, в частности, затруднения в описания своего состояния, 
трудности в подборе, чрезмерная экспрессия, образность, излишняя драматизация ситуации. 
Заболевание носит волнообразный характер, нередко связанно с психоэмоциональными воздействиями, 
временем года, необъяснимыми ухудшениями самочувствия после отпусков. 
По данным анамнеза, у обсуждаемой пациентки наряду с «кардиальными» симптомами имели место и 
другие многочисленные жалобы, в том числе и симптоматика со стороны ЖКТ, которая побудила врачей 
провести эндоскопическое обследование. Кстати, подобные больные обычно охотно соглашаются и даже 
настаивают на проведении эндоскопических процедур. Выявление же у больной картины хронического 
гастродуоденита при эзофагогастроскопии и синдрома раздраженного кишечника при колоноскопии 
отнюдь не означало решения диагностической проблемы и верификации желудочнокишечной патологии. 
Важно подчеркнуть, что пациентка получала разнообразную медикаментозную терапию, в том числе 
вазоактивные препараты, антисекреторные и спазмолитические средства и даже бактериальные 
препараты с целью лечения дисбактериоза. На фоне проводимой терапии не только не было отмечено 
клинического эффекта, но имело место усиление симптомов, ухудшение состояния больной, что 
потребовало повторных исследований у других врачей в других лечебных учреждениях. Начал 
формироваться тот порочный круг, который так трудно разорвать в подобных ситуациях. 
Можно выделить некоторые ключевые признаки, позволяющие заподозрить невротическую природу 
соматической симптоматики у обсуждаемой пациентки. Прежде всего это форма и окраска изложения 
больной жалоб, чрезвычайная обеспокоенность своим состоянием, активное стремление к различным, 
нередко повторным диагностическим исследованиям. 
Кроме того, характерно отсутствие объективных данных, позволяющих объяснить симптомы больной и 
несоответствие результатов обследований ее многочисленным жалобам. Правда, отсутствие 
объективных клинических или инструментальных данных, разумеется, не позволяет окончательно 
исключить то или иное соматическое заболевание. При этом может иметь значение уровень 
обследования, адекватность назначенных методов исследования, грамотная трактовка полученных 
результатов. Однако в большинстве случаев несоответствие между субъективными ощущениями и 
объективными данными служит одним из кардинальных признаков, позволяющих заподозрить СМФР. 

Наиболее часто диагностические трудности вызывает трактовка сердечно-сосудистой симптоматики, что 
нашло свое отражение в столь распространенных до настоящего времени в нашей стране 
диагностических терминах: «вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония», «невроз 
сердца (кардионевроз)». Эти термины подчеркивают, с одной стороны, ведущую патогенетическую роль 
нарушений вегетативной нервной системы, а с другой - отражают приоритетность сердечно-сосудистой 
симптоматики в клинической картине. Диагноз «вегетососудистая дистония» практически отодвинул на 
второй план все другие вегетативные дисфункции, которые в результате недооценивались, не всегда 
выявлялись, а следовательно, и не корригировались. Возможно, это связано с тем, что наличие 
сердечной патологии приобретало важное прогностическое значение, а ее отрицание обусловливало 
отсутствие адекватной терапии, например, в случаях атипично протекающей ИБС, и было чревато 
серьезными последствиями. 
Основные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы - кардиалогический синдром, 
нарушения ритма (чаще экстрасистолии), а также «сосудистые дисфункции» в виде синдрома Рейно, 
головокружений и др. Основные диагностические проблемы по-прежнему возникают при 
дифференциальной диагностике и исключении «органических» заболеваний сердечно-сосудистой 
системы (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиты, пороки сердца, васкулиты). Со времени описания 
функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы Да Коста (Da Costa, 1920) на протяжении 
нескольких десятков лет данный диагноз ставился на основании особенностей клинической картины и 
отсутствии изменений на ЭКГ, которые подтверждали бы диагноз ИБС. Представленной пациентке 
ставился диагноз ИБС и назначалась соответствующая терапия нитратами, β-блокаторами, хотя 
объективного подтверждения наличия заболевания получено не было. Клиническая симптоматика, не 
будучи специфической, по-прежнему остается ведущим критерием в разграничении 2 групп заболеваний. 
Однако в ряде случаев для исключения ИБС необходимо использовать все методы современного 
диагностического арсенала, включающего как неинвазивные (нагрузочные пробы, эхокардиография, 
стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда), так и инвазивные методы (коронарография). Наличие у больных 
аускультативной симптоматики (добавочный среднесистолический шум) не исклю- 
чает невротическую природу симптомокомплекса, однако требует дополнительного исследования, 
включая ЭКГ, ЭхоКГ. При эхокардиографическом исследовании у больной был выявлен пролапс 
митрального клапана (ПМК) без значительной регургитации. ПМК выявляется у 50-65 % больных с ПА, в 
то время как среди населения в целом ПМК регистрируется лишь в 5 %. В таких ситуациях 
целесообразно исследование уровня тиреоидных гормонов, поскольку тиреотоксикоз нередко сочетается 
с ПМК. 
Наиболее выраженное и яркое проявление вегетативной дисфункции - ПА, сопровождающиеся 
состоянием выраженной тревоги, паники, страхом смерти. Для пациентки эти ситуации представляют 
наибольшие проблемы с точки зрения переносимости симптомов, неизбежно возникающего чувства 
страха и тревоги, ожидания повторных приступов и наступающей в связи с этим психосоциальной 
дезадаптацией. Не меньшие сложности испытывает и врач перед больной с подобной симптоматикой, 
как правило, с выраженной эмоциональной окраской, особенно при недостаточном знакомстве с этими 
расстройствами и неумением дать адекватную клиническую и прогностическую оценку этим 
проявлениям. Обсуждаемая больная неоднократно поступала в стационар по «неотложным» показаниям 
в связи с тяжелой симптоматикой в виде удушья, обморочных состояний, некупирующихся болей в 
области сердца и т.д. Уместно указать, что проблему ПА активно разрабатывают и освещают в 
литературе главным образом неврологи и психиатры, причем исследования неврологов касались 
преимущественно «вегетативной», а психиатров - «фобической» составляющей. Как мы видим, данная 
проблема носит «междисциплинарный» характер. 
Между тем подобные пациенты на разных этапах медицинского обслуживания (скорая помощь, 
поликлиника, стационар) обращаются именно к терапевтам. Они активно ищут врачебную помощь и 
привержены к различным исследованиям, в связи с чем имеют «богатый опыт» общения с врачами 
разных специальностей, подвергаются многочисленным, нередко повторным обследованиям, им 
назначают разнообразные лекарственные препараты. Таким образом больные становятся «зависимыми» 
от перманентных диагностических исследований и часто меняющихся врачебных назначений. 
Создается ситуация, которую можно характеризовать следующим образом: много жалоб, много врачей-
специалистов, много диагнозов, много лекарств. 
Так, представленная пациентка длительно наблюдалась врачами различных специальностей, которые 
назначали ей разнообразную терапию в зависимости от ведущей симптоматики. В то же время 
практически ни у кого не возникало подозрений о невротической природе заболевания, что дало бы 
основание направить больную на консультацию к соответствующему специалисту. Такая ситуация 
довольно типична. Часто больные с невротическими расстройствами обращаются к терапевту в связи с 
тем, что симптомы имитируют разнообразную патологию внутренних органов (соматическую патологию). 
В современных классификациях подобные состояния обозначают как соматоформные расстройства 
(СФР). Под СФР следует понимать состояния, в клинической картине которых на первый план выступают 
«соматические» или «псевдосоматические» жалобы, а собственно психические нарушения скрываются 
за «соматическими» проявлениями и «не замечаются» ни больными, ни врачами общей практики, 

которые обычно наблюдают этих пациентов. Существенной особенностью таких состояний является 
именно «вторичность» соматических симптомов по отношению к нарушениям психики, в то время как 
сама психическая природа этих расстройств остается нераспознанной. Иллюстрацией служит история 
болезни данной пациентки. 
СФР были введены в МКБ-10, причем их объединили в одну группу с так называемыми невротическими и 
стрессовыми расстройствами, исходя из общей «психогенной» этиологии. Общим признаком СФР, 
согласно этим классификациям, служит «повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с 
постоянными требованиями больных повторных медицинских обследований вопреки отрицательным 
результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы». 
Соматическая симптоматика может быть чрезвычайно разнообразной в виде множественных жалоб или 
моносимптомов в виде болевых (алгических) синдромов (кардиалгии, абдоминалгии, миалгии), 
различных сенестопатий (неприятные, дискомфортные ощущения) и вегетативных дисфункций. Среди 
последних в практике интерниста наибольшее значение имеют вегетативно-дисфункциональные 
расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой сфер. Наряду с 
проявлениями вегетативной дисфункции различной степени выраженности общим признаком всех 
невротических СФР, как уже упоминалось, является наличие у больных 
симптомов тревоги (тревожно-фобические и другие тревожные расстройства). 
За последнее время актуальность проблемы СФР для многих стран и регионов значительно выросла. По 
данным Национальной амбулаторной медицинской службы США, из 90 тыс. обращений к врачам общей 
практики за 1980-1981 гг. среди 72 % больных с психиатрическим диагнозом основной жалобой служили 
1-

2 соматических симптома. Среди 4 тыс. пациентов, обследованных в общемедицинской сети, у 30 % 

соматические расстройства были выявлены в рамках психической патологии в виде тревожно-
депрессивных нарушений. В целом считается, что у 30 % больных, обращающихся за медицинской 
помощью, выявляются психические расстройства, причем в половине случаев отмечаются соматические 
симптомы. 
Для врачей-интернистов важно знать, что СФР могут развиться в качестве проявления аффективных 
(депрессия) или невротических расстройств, которые не всегда легко дифференцировать и которые 
нередко могут сочетаться друг с другом. 
У больных с депрессивными состояниями на первый план выступают не собственно симптомы депрессий 
(подавленность, чувство тоски, нежелание жить и др.), а различные соматические проявления. При этом 
депрессии как бы «одевают на себя маски» различных соматических заболеваний и расстройств, в 
частности сердечно-сосудистых, что, естественно, вызывает у врачей определенные трудности в 
диагностике и лечении подобных пациентов. Заподозрить психогенную природу заболевания у таких 
больных позволяют частая повторяемость и регулярность симптомов, нередко с сезонной зависимостью, 
полная их обратимость даже без лечения, спонтанные ремиссии, множественность соматических жалоб, 
отсутствие эффекта от «соматической» терапии и эффективность антидепрессантов. Для больных 
депрессий характерно плохое самочувствие по утрам в отличие от астенических состояний на фоне 
тяжелых соматических заболеваний. Большое значение имеют указания в анамнезе на наличие 
депрессий с типичными проявлениями, как это отмечалось у описанной больной, лечившейся в свое 
время по поводу «расстройств нервной системы». 
Другой тип психических нарушений с соматическими проявлениями представлен невротическими 
расстройствами (неврозами). Ранее подобные состояния были хорошо известны как органные неврозы 
(невроз сердца, невроз желудка и др.). В настоящее время кардионевроз рассматривается как 
самостоятельное психосоматическое рас- 
стройство в группе органных неврозов, при котором формируются вегетативные дисфункции, 
соматоформные расстройства и болевые ощущения (алгии). 
По современным представлениям выделяют тревожно-фобические расстройства, которые часто бывают 
ситуационно обусловленными, в связи с чем пациенты стараются избегать провоцирующих ситуаций. 
Тревожно-фобические расстройства могут сопровождаться выраженными вегетативными симптомами, 
вплоть до тяжелых вегетативных кризов (панических атак), что имело место у представленной выше 
пациентки. Возможно сочетание тревожных расстройств с депрессивными проявлениями (смешанные 
тревожно-депрессивные расстройства). 
Необходимо иметь в виду, что наличие психических расстройств не исключает соматической патологии. 
Трудности диагностики и ведения пациентов усугубляются при сочетании соматической патологии и 
некоторых психогенных расстройств. Специалисты по внутренним болезням должны отдавать себе отчет 
в том, что невозможно (и не нужно) проводить четкую границу между соматической и психической 
патологией. С учетом этого в реальной клинической практике приходится назначать комбинированную 
терапию, в том числе психотропные препараты. Например, у больных СРК, относящегося к группе СФР, 
нередко можно обнаружить аномалии развития и дискинезии желчных путей, признаки дисбактериоза. 
Альтернативный подход («либо психическое, либо соматическое») оправдан далеко не во всех 
клинических ситуациях. Это важно для выработки программы комплексной терапии у данной категории 
пациентов. У больных с паническими расстройствами наряду с анксиолитиками оправдано назначение β-
блокаторов. 

Пожалуй, наибольшие трудности вызывает ведение пациентов данной категории, в том числе и выбор 
рациональной медикаментозной терапии. Возникает вопрос, кто должен наблюдать и проводить лечение 
больных с соматоформными расстройствами. Прежде всего необходимо определить круг вопросов, 
касающихся лечения: чем лечить? где лечить? кто должен лечить? Общие принципы лечения 
заключаются в следующем: 
•  преимущественно амбулаторное лечение; 
•  лечение специалистом по внутренним болезням при консультации психиатра; 
•  сотрудничество специалиста по внутренним болезням и психи- 
атра; 
•  динамическое наблюдение психиатром; 
•  малые и средние дозы психотропных препаратов; 
•  длительность основного курса - не менее 2 мес; 
•  поддерживающая терапия (месяцы, иногда год и более); 
•  комплексность терапии (лекарственная и нелекарственная); 
•  определение симптомов - мишеней лекарственной терапии (тревога, депрессия, сенестопатии и др.). 
Фармакотерапия СФР требует воздействия на патогенетические звенья, имеющиеся симптомы-мишени 
(тревога, депрессия, сенестопатии, вегетативная дисфункция и др.). В связи с этим лекарственная 
терапия заключается в назначении препаратов различных классов (анксиолитики, антидепрессанты, 
седативные, сосудистые, метаболические, вегетотропные и др.): 
•  вегетотропные препараты (β-блокаторы, α-блокаторы, беллоид®); 
•  сосудистые средства (кавинтон*, циннаризин); 
•  метаболические препараты (пирацетам, ноотропил, церебролизин

*

); 

•  малые нейролептики (эглонил*, сонапакс*, терален®); 
•  классические бензодиазепины (диазепам, феназепам*, тофизопам); 
•  высокопотенциальные бензодиазепины (алпразолам); 
•  трициклические антидепрессанты (амитриптилин); 
•  ингибиторы обратного захвата серотонина (тианептин). Наиболее эффективными препаратами в 
лечении больных НЦД с 
различными вегетативными дисфункциями как в рамках депрессий, так и в рамках соматоформных 
невротических расстройств считаются современные антидепрессанты из группы селективных 
ингибиторов обратного захвата серотонина. По своему эффекту они не превосходят трициклические 
антидепрессанты, однако лишены тех побочных эффектов (соматовегетативных - сухость во рту, 
затруднения мочеиспускания и др.), которые осложняли лечение амитриптиллином и другими 
препаратами данного класса. Эффективный и безопасный антидепрессант, наиболее часто 
применяемый врачами общей практики, в том числе специалистами по внутренним болезням, - 
тианептин. Препарат обладает антидепрессивными, анксиолитическими и транквилизирующими 
свойствами. Его назначение показано представленной пациентке. 
Второй класс препаратов - транквилизаторы. Оправдано назна- 
чение анксиолитических антидепрессантов, например алпрозолам (ксанакс®) . Наиболее эффективными, 
удобными в применении и в связи с этим часто назначаемыми препаратами для купирования тревожных 
расстройств служат бензодиазепины. Различают классические бензодиазепины (диазепам, феназепам*, 
мезапам*), а также высокопотенциальные бензодиазепины (алпрозалам). Обладая выраженным 
анксиолитическим и седативным действием, бензодиазепины применяются с целью профилактики 
панической атаки, при нарушениях сна. На фоне уменьшения тревожно-фобических симптомов 
отмечается ослабление различных проявлений вегетативной дисфункции (кардиалгии, нарушения ритма, 
гипервентиляционный синдром и др.). Бензодиазепины (феназепам*) могут использоваться в качестве 
средства скорой помощи, например, при панических атаках. При наличии признаков вегетативной 
дисфункции на фоне тревожных расстройств терапевты часто назначают препарат из группы 
бензодиазепинов - тофизопам, обладающий не только анксиолитическим, но и отчетливым 
вегетотропным эффектом, что позволяет рекомендовать его при выраженных проявлениях вегетативной 
дисфункции, в том числе и при панических атаках. 
Препараты следует назначать в минимальной дозе с последующим постепенным ее снижением и, при 
необходимости, отменой препарата. Бензодиазепины в большинстве случаев не рекомендуется 
применять свыше 1-2 мес, хотя риск развития зависимости у данной группы препаратов, по-видимому, не 
очень высок. 
Некоторым больным показана сочетанная терапия транквилизаторами и антидепрессантами. При 
алгических проявлениях СФР, при вегетативных дисфункциях, а также больным с фиксацией на своих 
ощущениях оправдано лечение мягкими нейролептиками (эглонил

*

, сонапакс*, терален®), обладающими 

антидепрессивным действием. 
Коррекция вегетативной дисфункции проводится с помощью β-блокаторов (атенолол, метопролол), α-
блокаторов (пирроксан*). β-Блокаторы особенно показаны в комплексном лечении больных с 
наклонностью к артериальной гипертензии, тахикардии, экстрасистолии, при наличии 

гипервентиляционного синдрома. В последнем случае эффект от назначения β-блокаторов может 
облегчить проведение дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой. 
Возможности психотропной терапии расширились за счет препаратов растительного происхождения 
(гелариум*, препараты зверобоя). Исторически в лечении невротических расстройств препаратом выбо- 
ра являлись отвары и настои лекарственных растений, в частности настои валерианы и пустырника. 
Однако настойка валерианы содержит спирт и ее прием сопряжен с некоторыми неудобствами (отсчет 
капель, добавление воды в стакан и т.д.). Очевидные преимущества настойки валерианы удалось 
сохранить и даже усилить, а недостатки нивелировать в препарате персен*, содержащем в своем 
составе экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). Наряду с 
таблетированной формой имеется препарат в капсулах (персен форте*), содержащий 125 мг экстракта 
валерианы. Все, содержащиеся в препарате активные вещества, усиливают и дополняют друг друга. 
Персен

*

имеет очевидные преимущества перед таблетированным препаратом валерианы с точки зрения 

удобства приема для больного, так как эквивалентное количество валерианы составляет 24 таблетки, 
что негативно влияет на приверженность больного к лечению. 
Врачу важно осознать необходимость длительного контакта с больными, что предполагает 
реабилитационные аспекты, включающие образовательные программы для пациентов и формирование 
групп взаимной поддержки. 

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная М., 40 лет, поступила в отделение с жалобами на ноющие боли в области сердца, которые 
длятся около часа, усиливаются при волнениях, физических нагрузках, снимаются на некоторое время 
валокордином, но потом возникают опять. Кроме того, беспокоит чувство тревоги, головные боли, плохой 
сон. 
Считает себя больной в течение года, когда после развода с мужем появились вышеперечисленные 
жалобы. Обращалась к терапевту в поликлинику, была сделана ЭКГ, на которой обнаружили 
«ишемические изменения», в связи с чем были назначены нитросорбид

*

и пре- дуктал*. После 1 мес 

лечения почувствовала небольшое облегчение состояния, но через некоторое время боли в сердце 
возобновились. На повторно снятых ЭКГ сохранялись, по словам врача, те же «ишемические 
изменения». Позже у больной появились головные боли, нарушился сон. Дважды в течение месяца она 
просыпалась с сильным сердцебиением, ощущением тревоги, болями в области сердца. 
Приступ длился больше часа. Валокордин

*

и нитроглицерин эффекта не оказали. На следующий день 

после второго приступа пациентка обратилась за помощью в стационар. 
При поступлении в стационар патологии в соматическом статусе больной выявлено не было. 
Отмечалась умеренная синусовая тахикардия до 96 ударов в минуту, АД - 135/85 мм рт.ст. 
Со стороны показателей крови, мочи и других лабораторных показателей изменений не было. На ЭКГ, 
сделанной в приемном отделении, выявлено наличие отрицательного зубца 

Т 

в отведениях V1-V4. 

1. 

Проведите дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке со стенокардией. 

2. 

Охарактеризуйте приступы ночных болей у пациентки, сделайте назначение и обоснуйте 

необходимость дополнительных методов исследования. 
3. 

Оцените изменения на ЭКГ и предложите ЭКГ-пробы для верификации диагноза. 

4. 

Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию. 

5. 

В чем заключается ошибка врача-терапевта поликлиники? 

Клиническая задача ? 2

Пациент К., 42 года, поступил в стационар с жалобами на колющие боли в левой половине грудной 
клетки, частое сердцебиение, температуру 37,2 °С, которая держится на протяжении 1 мес. Также его 
беспокоят головокружение, головная боль, чувство «духоты» в закрытых помещениях. 
Из анамнеза известно, что 2 года назад по поводу перелома ноги пациент долго лежал в стационаре, за 
это время потерял работу, на новом месте службы были конфликты с начальником. Боли в сердце 
появлялись, когда пациент возвращался домой. Никакими препаратами для купирования болей в сердце 
не пользовался. Пытался принимать алкоголь. Облегчение не наступало. Месяц назад при измерении 
температуры тела обнаружил ее повышение до 37,3 °С. Стал регулярно измерять температуру и 
записывать показатели - ниже 37 °С она не снижалась. Присоединились головные боли. Невролог 
назначил кавинтон

*

и ноотропил. Принимал в течение 2 нед, без эффекта. 

Последний приступ болей в области сердца сопровождался сильным сердцебиением, дрожью во всем 
теле, покраснением лица, в связи с чем больной вызвал СМП и был доставлен в стационар. 
При поступлении состояние больного удовлетворительное. В соматическом татусе патологии не 
выявлено. АД - 130/70 мм рт.ст. Пульс - 110 в минуту, ритмичный. На ЭКГ, сделанной в приемном 
отделении, патологии не выявлено. Отмечается синусовая тахикардия до 110 в минуту. 
Врач приемного отделения произвел больному инъекцию наркотического анальгетика. Через 15 мин 
болевой синдром в грудной клетке был полностью купирован. Пациент был отпущен домой. 
Вопросы: 
1. 

С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние пациента? 

2. 

О чем может свидетельствовать субфебрильная температура у пациента?