Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

признак - шум трения перикарда, для которого характерна ограниченная локализация, «скребущий» звук, 
отсутствие иррадиации, усиление на высоте вдоха и при надавливании грудной клетки стетоскопом. 
2. 

Общий анализ крови, биохимический анализ крови (КФК, КФК МВ, ЛДГ, тропонин), ЭКГ, ЭхоКГ, 

рентгенография органов грудной клетки. 
В анализе крови возможен лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ. Исследование ферментов крови 
проводится для исключения поражения миокарда. 
На ЭКГ, учитывая ранний срок заболевания, вероятно, будет наблюдаться конкордантный подъем 
сегмента 

ST 

в основных, возможно, грудных отведениях. Рентгенологические и ЭхоКГ-признаки при 

остром и сухом перикардите отсутствуют. 
4. 

Госпитализация больного. Назначение НПВС, при отсутствии эффекта - преднизолон. 

5. 

Выздоровление. Возможна трансформация в острый экссудативный или в констриктивный перикардит. 

Клиническая задача ? 2

1. 

Диагноз: ревматизм, активная фаза. III степень активности. Ревматический полиартрит. Острый 

экссудативный перикардит. Тампонада сердца. 
Указание в анамнезе на перенесенную ангину, полиартрит, кольцевидную эритему, увеличение СОЭ, 
высокий титр противострептококковых антител, повышение СРБ позволяет поставить диагноз 
ревматизма высокой степени активности, ревматического полиартрита. 
Острый экссудативный перикардит установлен на основании жалоб больной, объективного 
исследования, указывающих на расширение границ сердца. Подтверждением являются данные 
рентгенологического исследования, характерные изменения на ЭКГ. 
Кашель, охриплость голоса, нарастающая одышка, тахикардия, гипотония, набухшие шейные вены, 
глухость тонов сердца позволяют заподозрить тампонаду сердца. 
2. 

ЭхоКГ, измерение венозного давления. 

3. 

Постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости. В случае наличия тампонады - 

перикардиоцентез. Лечение основного заболевания: антибиотики пенициллинового ряда, 
кортикостероиды, НПВС, колхицин. 
В случае отсутствия в течение 2 нед эффекта от проводимой терапии и сохранения большого объема 
выпота показан перикардиоцентез с введением кортикостероидов в полость сердечной сумки. 

Клиническая задача ? 3

1 Констриктивный перикардит. 
2. 

Туберкулез легких. 

3. 

Консультация хирурга для решения вопроса о проведении перикардэктомии. 

4. 

Показание к операции - признаки нарушения кровообращения и венозного кровотока. 

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. 

Д. 

2. 

В. 

3. 

Б, В. 

4. 

В. 

5. 

В. 

6. 

А, Г. 

7. 

Г. 

8. 

В, Д. 

9. 

Д. 

10. 

Б, В, Г, Д. 

11. 

Б, В, Д. 

12. 

Д. 

13. 

В. 

14. 

Д. 

15. 

В. 

16. 

Д. 

17. 

Б. 

18. 

А, Б, Г. 

19. 

Б, В, Г, Д. 

20. 

Б. 

18. 

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ 

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Термином нейроциркуляторная дистония (НЦД) принято обозначать симптомокомплекс, в основе 
которого лежат так называемые функциональные расстройства, главным образом со стороны сердечно-
сосудистой системы. Существует множество терминов, которыми разные специалисты обозначают 
данный симптомокомплекс. Наряду с понятием «нейроциркуляторная дистония» встречаются такие 
термины, как «вегетососудистая дистония», «синдром вегетативной дисфункции», «невроз сердца», 

«вегетативно-эндокринная миокардиодистрофия», «предменструальный синдром», «функциональная 
кардиопатия», «гипервентиляционный синдром», «психовегетативный синдром», «паническая атака» и 
др. В настоящее время подобные функциональные расстройства рассматриваются как соматические 
проявления (соматоформные расстройства) депрессивных или невротических состояний, диагностика 
которых в этих ситуациях представляет немалые трудности для врачей общей практики и терапевтов. 
Вот что писал о таких больных в 1943 г. М. Блюлер (M. Bleuler), сын знаменитого психиатра О. Блюлера 
(O. Bleuler): «Нередкой является ситуация, когда больной депрессией приходит на консультацию не 
только к врачу общей практики или интернисту, но и к хирургу, гинекологу, урологу, офтальмологу или 
другому специалисту и высказывает жалобы исключительно соматического характера, говоря лишь о 
телесных феноменах, хотя в то же время признается в наличии подавленного настроения. Больной 
говорит о сердцебиении, сжатии в груди, потере аппетита, запорах, учащенном мочеиспускании, 
аменорее и т.д. Только если обратить внимание на его психическое состояние, можно обнаружить, что он 
высказывает множество ипохондрических идей, затрагивающих различные области тела, а кроме того, 
депрессивные мысли обнищания и греховности, что весь ход мыслей у него замедлен и депрессия 
проявляется не только предъявляемыми соматическими жалобами, но и другими телесными 
симптомами». 
Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы встречаются у 20-30 % пациентов, 
обращающихся за помощью к терапевту. Недостаточная осведомленность терапевтов в этой сфере 
приводит к частым диагностическим ошибкам, назначению неадекватного лечения, отрицательным 
ятрогенным воздействиям. Прежде всего это выражается в распространенной гипердиагностике ИБС, 
диагноз которой ставится на основании изучения жалоб, анамнеза и интерпретации ЭКГ. Так, ошибочный 
диагноз острого ИМ ставится 15 % больных, а 20 % больных назначают лечение от стенокардии. Среди 
больных, поступающих в отделения скорой медицинской помощи по поводу «болей в сердце», доля 
больных кардионеврозом составляет 70 %. Подобные больные обращаются преимущественно к 
терапевтам, в связи с чем необходимо знание данной патологии, умение своевременно заподозрить ее, 
назначить адекватное обследование и лечение. 

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Уметь, пользуясь данными клинического обследования, заподозрить нейроциркуляторную дистонию и 
построить программу диагностического поиска и лечения больного на основе понимания сущности 
данной патологии, знания клинических симптомов, методов обследования и принципов лечения. 

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. 

Определение НЦД. 

2. 

Психосоматическая концепция НЦД и других функциональных расстройств. 

3. 

Наиболее частые клинические симптомы НЦД. 

4. 

Дифференциальная диагностика кардиалгии при НЦД и стенокардии. 

5. 

Изменения на ЭКГ при НЦД. 

6. 

Диагностика НЦД. 

7. 

Внекардиальные проявления вегетативной дисфункции при 

НЦД. 
8. 

Клиническая картина панических атак. 

9. 

Основные лекарственные средства, применяемые для лечения 

НЦД. 

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

Боли в сердце при функциональных расстройствах чаще встречаются: 

A. 

В покое. 

Б. При физической нагрузке. 
B. 

Ночью, во время сна. 

Г. При волнениях и эмоциональных переживаниях. Д. После приема пищи. 
2. 

Выберите группу пациентов, у которых чаще встречаются симптомы НЦД: 

A. 

Пожилые пациенты. Б. Спортсмены. 

B. 

Молодые женщины. 

Г. Больные с артериальной гипертензией. Д. Больные сахарным диабетом. 
3. 

Факторами, влияющими на развитие НЦД, являются: 

A. 

Наследственная предрасположенность. Б. Ятрогенные влияния. 

B. 

Курение. 

Г. Профессиональные вредности. Д. Физические перегрузки. 
4. 

Чаще всего НЦД ассоциирована с: 

A. 

Ожирением. 

Б. Пролапсом митрального клапана. 
B. 

Гиперхолестеринемией. 

Г. Наличием сердечно-сосудистых заболеваний в семье. Д. Гипертрофией миокарда. 
5. 

НЦД чаще сопутствуют следующие нарушения ритма сердца: 

A. 

Синусовая тахикардия. Б. Синусовая брадикардия. 

B. 

Желудочковая экстрасистолия. Г. Мерцательная аритмия. 

Д. AV-блокада I степени. 
6. 

К дыхательным расстройствам при НЦД относятся все, кроме: 

A. 

Частого поверхностного дыхания. Б. Одышки при нагрузках. 

B. 

Ощущения «нехватки воздуха». Г. Ощущения «комка» в груди. 

Д. Приступа удушья со свистящим дыханием. 
7. 

Больной НЦД может предъявлять следующие жалобы: 

A. 

Шум в ушах. 

Б. Ощущение дрожи в теле. 
B. 

Головная боль. 

Г. Мелькание мушек перед глазами. Д. Все вышеперечисленное. 
8. 

Жалобы больных НЦД могут быть любыми из нижеперечисленных, кроме: 

A. 

Болей в левой половине грудной клетки. Б. Головных болей. 

B. 

Нарушения сна. 

Г. Субфебрильной температуры. Д. Фебрильной температуры. 
9. 

При обследовании больных НЦД могут выявляться: 

A. 

Признаки гипертрофии левого желудочка. Б. Диастолический шум на верхушке. 

B. 

Признаки бронхиальной обструкции. Г. Пролапс митрального клапана. 

Д. Парадоксальный пульс. 
10. 

Паническая атака - это: 

A. 

Приступ загрудинных болей с возможным развитием ИМ. Б. Резкое снижение АД с возможным 

развитием инсульта. 
B. 

Приступ удушья с развитием дыхательной недостаточности. Г. Приступ болей в животе с клиникой 

«острого живота». 
Д. Ничего из вышеперечисленного. 

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Нейроциркуляторная дистония - заболевание, обусловленное нарушением высших уровней нервной 
регуляции сосудистого тонуса и сердечной деятельности. 
Точные причины развития НЦД не установлены. В качестве одной из основных причин можно считать 
наследственно-конституционную предрасположенность, так называемую слабость или астению 
сердечно-сосудистой системы в целом. Как правило, первые симптомы могут появиться еще в детстве - 
плохая переносимость физических нагрузок, колебаний атмосферного давления, повышенной 
температуры, душных помещений. Нередко эти особенности реагирования на изменение внешней среды 
передаются по наследству. 

5.1. Клиническая симптоматика

Чаще функциональными расстройствами страдают женщины. Больные НЦД имеют особый склад 
характера: это чаще всего неуверенные в себе люди, беспокойные, тревожные, недовольные своим 
здоровьем, окружающими, собой. 
У многих пациентов на первом плане стоят «труднопередаваемые страдания», им плохо, «дурно», они 
«теряют сознание», временами или постоянно чувствуют слабость, которая усиливается в связи с 
эмоциями, переутомлениями, неблагоприятными погодными условиями или беспричинно. Иногда 
присоединяются ощущения «дурной головы», онемения, похолодания в конечностях. 
Многообразие жалоб создает впечатление разных болезней, так как на первый план выступают то 
субфебрилитет и слабость, то боль в области сердца, то дыхательные расстройства, то 
вегетососудистые кризы. 
НЦД может проявляться в виде болевых (алгических) синдромов (кардиалгии, абдоминалгии, миалгии), 
различных сенестопатий (неприятных, дискомфортных ощущений) и вегетативных дисфункций. Среди 
последних в практике интерниста наибольшее значение имеют вегетативно-дисфункциональные 
расстройства сердечнососудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой сфер. Общими 
признаками функциональных расстройств при НЦД являются следующие: 
•  повторяющиеся множественные клинически значимые соматические жалобы в драматизированном 
изложении; 
•  появление жалоб в возрасте до 30 лет; 
•  поиск помощи у врачей разных специальностей; 
•  стремление к обследованиям, в том числе и инвазивным; 
•  длительность не менее 2 лет; 
•  невозможность объяснить жалобы каким-либо имеющимся заболеванием; 
•  неверие больных в медицину; 
•  социальная или семейная дезадаптация. 
Наряду с проявлениями вегетативной дисфункции различной степени выраженности общим признаком 
всех функциональных расстройств при НЦД, как уже упоминалось, является наличие у больных 
симптомов тревоги (тревожно-фобические и другие тревожные расстройства). 

Соматическая симптоматика может быть чрезвычайно разнообразной в виде множественных жалоб или 
моносимптома. Основные проявления при НЦД со стороны органов и систем чаще всего следующие: 
•  кардиальные (кардиалгии, нарушения ритма); 
•  сосудистые (артериальная гипертензия (эпизодическая), зябкость пальцев рук, синдром Рейно, 
головокружения); 
•  легочные (гипервентиляционный синдром); 
•  гастроэнтерологические (синдром неязвенной диспепсии, синдром раздраженной кишки); 
•  ревматологические (первичная фибромиалгия); 
•  урогенитальные (дизурии, синдром раздраженного мочевого пузыря, сексуальные расстройства); 
•  прочие (головные боли, слабость, субфебрилитет, нейтропения). Наиболее частое проявление - боли в 
области сердца. Оттенки 
болевых ощущений бывают самые разнообразные: боль может быть ноющая, колющая, ломящая, 
режущая, грызущая, давящая и т.д. Может быть чувство жжения, горения, «сердца в тисках». Часто 
больные красочно и образно описывают свои болевые ощущения. Очень важным дифференциально-
диагностическим признаком является то, что у 86 % больных одновременно наблюдаются сердечные 
боли различных видов. Также не менее разнообразна и локализация болей: мигрирующая боль отмечена 
в 86 % случаев, реже встречается боль в области верхушки сердца, за грудиной. Продолжительность 
боли составляет от нескольких секунд (прокалывание или прострел) до многих часов ноющей боли. 
Также разнообразна и иррадиация болей. Появление боли больные связывают обычно с 
переутомлением, изменением погоды, эмоциональным или физическим перенапряжением. Часто боль 
возникает у женщин в предменструальный период, после приема горячих напитков. 
Обморочные состояния свойственны юношам и девушкам астенической конституции. Основная причина - 
перераспределение крови в депо брюшной полости из-за несовершенства регуляции венозного тонуса. 
Развивается кратковременная гипоксия мозга и потеря сознания. Эти обмороки чаще являются 
ортостатическими и проходят без последствий. 
Следует сказать еще об одном важнейшем симптоме. У 1/3 больных НЦД имеется нарушение 
терморегуляции с длительным субфебрилитетом. Часто это наблюдается после какой-либо вирусной 
инфекции и 
проявляется повышением температуры до 37,2-37,3 °С, которая утром нормальная, но колеблется в 
течение дня. Больные фиксируют на этом внимание, убеждены, что у них тяжелый воспалительный 
процесс, и не доверяют врачам. Для уточнения характера субфебрилитета рекомендуется измерять 
температуру под языком. При СФР происходит центральное нарушение терморегуляции, и температура 
под языком равна или даже ниже температуры в подмышечной впадине. Обычно температура под 
языком выше, чем в подмышечной впадине, на 0,2-0,3 °С. Субфебрилитет при НЦД устойчив к действию 
антибиотиков и жаропонижающих средств. 
Более чем у половины больных отмечаются вегетативные кризы (панические атаки), которые могут 
возникать внезапно, даже ночью во время сна. Проявляются они дрожью, ознобом, головокружением, 
дурнотой, чувством нехватки воздуха, повышением АД и безотчетным страхом. Длятся они от 20-30 мин 
до 2 ч. После криза может возникать полиурия. Панические атаки разрешаются самостоятельно. 
Несмотря на разнообразие симптомов у больных НЦД, ведущими остаются сердечно-сосудистые, 
вегетативные и невротические расстройства. 

5.2.

Данные физикального обследования

Очень скудные: отмечается повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин; легко возникающая 
гиперемия лица или даже нервная крапивница на лице и верхней части груди; похолодание конечностей; 
иногда заметно поверхностное дыхание. Могут отмечаться зоны кожной гиперестезии в третьем-
четвертом межреберье слева; может выслушиваться систолический шум у основания сердца, 
отмечается наклонность к тахикардии и повышению АД. 
Ключевой признак НЦД - несоответствие обилия и многообразия жалоб и данных объективного 
обследования. 

5.3.

Изменения на электрокардиограмме

У больных НЦД чаще всего отмечаются следующие нарушения ритма и проходимости: синусовая 
тахикардия, наджелудочковая и реже - желудочковая экстрасистолия. В отличие от ИБС при НЦД 
экстрасистолы появляются в покое и при стрессовых ситуациях. Желудочковая экстрасистолия не 
определяется как опасная по классификации Лауна. 
У 1/3 больных на ЭКГ наблюдают отрицательный зубец Т Чаще инверсия зубца 

Т 

происходит в правых 

грудных отведениях. У 10 % больных отрицательный зубец 

Т 

обнаруживают во всех отведениях. 

Наличие у больных кардиологического синдрома и изменений на ЭКГ требует проведения 
дифференциального диагноза с ИБС. Для этого применяются ЭКГ-пробы. Наиболее информативной 
является велоэргометрическая проба. У больных НЦД она отрицательная. 
Таким образом, не существует патогномоничных признаков НЦД, диагноз выставляется на основании 
совокупности симптомов и при исключении органической патологии. 
По мнению ряда исследователей, диагностические критерии НЦД (кардионевроза) могут быть сведены к 
следующим: 

•  непрерывные, или рецидивирующие (в течение 3 мес и более) симптомы в виде неприятных ощущений 
или болей в области сердца, сердцебиения, перебоев в работе сердца (экстрасистолия); 
•  связь симптомов со стрессовыми ситуациями или периодами гормональной перестройки (климакс, 
беременность); 
•  признаки вегетативной дисфункции (потливость, похолодание конечностей, стойкий белый 
дермографизм, лабильность АД, склонность к тахикардии); 
•  неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, положительные ЭКГ-
пробы с хлоридом калия, β-блокаторами, гипервентиляцией, временная реверсия зубца Т при пробе с 
нагрузкой; 
•  панические атаки; 
•  тревожно-фобические расстройства. 

5.4. Принципы лечения

•  преимущественно амбулаторное лечение; 
•  лечение специалистом по внутренним болезням при консультации психиатра; 
•  сотрудничество специалиста по внутренним болезням и психиатра; 
•  динамическое наблюдение психиатром; 
•  малые и средние дозы психотропных препаратов; 
•  длительность основного курса - не менее 2 мес; 
•  поддерживающая терапия (месяцы, иногда год и более); 
•  комплексность терапии (лекарственная и нелекарственная); 
• определение симптомов - мишеней лекарственной терапии (тревога, депрессия, сенестопатия и др.). 
Кроме того, бытующее отношение со стороны некоторых врачей-интернистов к этим больным как к 
истерикам, ипохондрикам, симулянтам или агравантам не оправданно и не соответствует современным 
представлениям о сущности этих расстройств. Врач, особенно интернист, должен отдавать себе отчет в 
том, что так называемая ипохондрия, функциональные вегетативные расстройства - такое же страдание 
для пациента, как и любое тяжелое органическое заболевание. Функциональные расстройства 
переносятся зачастую гораздо хуже, чем органические заболевания сердца. 
Лечение больных НЦД с наличием вегетативных дисфункций должно начинаться с рациональной 
психотерапии, ориентированной на осознание больным связи своих жалоб с психогенными факторами и 
возможностью их коррекции. Больному необходимо разъяснить в доступной форме сущность 
возникающих у него симптомов, их благоприятный прогноз, несмотря на тяжесть восприятия и 
переносимость, важность сотрудничества с врачом и готовность к исполнению всех врачебных 
назначений. 
Наиболее доступным и эффективным способом лечения данной категории пациентов остается 
медикаментозная терапия, которая обязательно должна сочетаться с немедикаментозными методами 
(плавание, катание на лыжах, ходьба, иглорефлексотерапия, дыхательная гимнастика). 
Противопоказаны силовые упражнения, резкие повороты и наклоны в связи с легким возникновением 
головокружений, а иногда и обмороков. 
Лечение больных, в том числе и медикаментозное, следует проводить преимущественно амбулаторно. 
Возможно по показаниям стационарное лечение в отделениях неврозов и пограничных расстройств. В 
подавляющем большинстве случаев лечение инициирует и осуществляет на первых этапах психиатр. В 
последующем лечение может осуществляться интернистом или врачом общей практики по консультации 
психиатра. Поддерживающая терапия и купирование обострений может проводиться интернистом и 
врачом общей практики при условии достаточной осведомленности о действии психотропных 
препаратов, в том числе и побочных эффектах. С этой целью необходимо сотрудничество и 
конструктивное взаимодействие интерниста и психиатра, совместное обсуждение ими каждой конкретной 
ситуации, принятие решения о выборе лекарственного пре- 
парата с учетом преобладающего синдрома (тревожно-фобического, депрессивного, вегетативной 
дисфункции). Лечащий врач обязан не только оценивать эффективность назначенного препарата, при 
необходимости по показаниям изменять дозировку или заменять лекарство, но и тщательно 
контролировать переносимость, своевременно выявлять побочные эффекты. 

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации: 
•  формирование навыков опроса и осмотра больных НЦД; 
•  формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра 
пациента; 
•  формирование навыка составления программы обследования больного с предварительным диагнозом 
НЦД; 
•  формирование навыка составления плана обследования больного с предварительным диагнозом НЦД; 
•  формирование навыка назначения лечебных мероприятий, включая режим физической активности и 
медикаментозные препараты.