Файл: Dvoretskiy_L_I__red__Vnutrennie_bolezni_Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiam_po_gospitalnoy_terapii.pdf

3. 

Мог ли врач приемного отделения отпустить больного домой после купирования болевого синдрома? 

4. 

Обосновано ли применение наркотического анальгетика? 

5. 

Какие обследования необходимо назначить больному? 

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

Для пациентов с функциональными расстройствами сердечнососудистой системы не характерны 

жалобы на: 
A. 

Боли в области сердца. Б. Сердцебиение. 

B. 

Жжение за грудиной во время ходьбы, проходящее в покое. Г. Бессонницу. 

Д. Чувство нехватки воздуха. 
2. 

На ЭКГ при функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы часто регистрируются 

следующие изменения: 
A. 

Подъем сегмента ST. 

Б. Блокада левой ножки пучка Гиса. 
B. 

Инверсия зубца Т. 

Г. Высокий зубец Р во II-III стандартных отведениях. Д. Ничего из вышеперечисленного. 
3. 

У пациента имеются жалобы на похолодание рук, головные боли, ноющие боли в области сердца. 

Наиболее информативным диагностическим методом исследования является: 
А. ЭКГ-проба с физической нагрузкой. 
Б. Исследование ФВД. 
В. Клинический и биохимический анализы крови. Г. Рентгенография органов грудной клетки. Д. Все 
вышеперечисленные методы. 
4. 

Характерными клинико-электрокардиографическими признаками НЦД являются: 

A. 

Отсутствие связи болевого синдрома с изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. 

Б. Инверсия зубца Т в нескольких грудных отведениях. 
B. 

Положительная ЭКГ-проба с β-блокаторами. Г. Положительная велоэргометрическая проба. Д. Все 

вышеперечисленные признаки. 
5. 

У больных НЦД могут отмечаться все нижеперечисленные симптомы, кроме: 

A. 

Неудовлетворенности вдохом. Б. Головокружения. 

B. 

Чувства пульсации в прекардиальной области. 

Г. Режущих болей в левой половине грудной клетки, усиливающихся на высоте вдоха. 
Д. Периодических подъемов температуры до субфебрильных цифр. 
6. 

Какие изменения на ЭКГ исключают диагноз НЦД: 

A. 

Мерцательная аритмия. 

Б. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. 
B. 

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Г. Атриовентрикулярная блокада II степени. 

Д. Отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях. 
7. 

Показания для назначения психотропных препаратов у больных 

НЦД: 
A. 

Возникновение клинических симптомов на фоне стресса. Б. Наличие «панических атак». 

B. 

Наличие тревожных расстройств. 

Г. Длительно существующая симптоматика. Д. Все вышеперечисленное. 
8. 

НЦД исключают следующие признаки: 

A. 

Диастолический шум в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. 

Б. Систолический шум на верхушке. 
B. 

Наджелудочковые экстрасистолы на ЭКГ. 

Г. Положительную ЭКГ-пробу с гипервентиляцией 
Д. Все вышеперечисленное. 
9. 

Выберите препарат, показанный 30-летней пациентке с тревожно-депрессивными расстройствами, у 

которой в течение последних 3 лет основной жалобой являются ноющие боли в области сердца 
длительного характера, не связанные с физической нагрузкой: 
A. 

Нитросорбид

*

. Б. Бисопролол. 

B. 

Амлодипин. Г. Диклофенак. Д. Тианептин. 

10. 

Какие данные клинико-лабораторного и инструментального исследования не соответствуют 

диагностическим критериям НЦД? 
A. 

Временная реверсия отрицательного зубца 

Т 

во время пробы с физической нагрузкой. 

Б. Выявление нарушения продукции гипофизарно-надпочечниковых гормонов. 
B. 

Выявление снижения ФВ левого желудочка на ЭхоКГ. 

Г. Выявление гипердинамического состояния кровообращения. Д. Дыхательный алкалоз. 
11. 

Основные причины появления клинических признаков НЦД: 

A. 

Аллергические реакции. Б. Дисфункция яичников. 

B. 

Стрессовые ситуации. 

Г. Острое инфекционное заболевание. 

Д. Депрессия с соматоформными проявлениями. 
12. 

Одним из патогенетических механизмов развития симптомов НЦД служит избыточная продукция: 

A. 

Катехоламинов. 

Б. Стероидных гормонов. 
B. 

Кининов. Г. Эстрогенов. 

Д. Ничего из вышеперечисленного. 
13. 

Для купирования симптомов НЦД целесообразно назначать следующие препараты: 

A. 

Антигистаминные. 

Б. Нестероидные противовоспалительные средства. 
B. 

Нитраты. 

Г. Антидепрессанты. Д. β-блокаторы. 
14. 

У пациентки с «паническими атаками», сопровождающимися повышением АД до 200/100 мм рт.ст., 

болями в области сердца, признаками гипертрофии левого желудочка при ЭхоКГ в поликлинике был 
поставлен диагноз НЦД. При каких из перечисленных заболеваний необходимо проведение 
дифференциальной диагностики? 
A. 

Тиреотоксикоз. Б. Феохромоцитома. 

B. 

Первичный гиперальдостеронизм. Г. ИБС. 

Д. Гипертоническая болезнь. 
15. 

Какие клинические признаки могут трактоваться как соматоформное проявление НЦД с наличием 

тревожно-фобических расстройств? 
A. 

Гипервентиляционный синдром. 

Б. СРК. 
B. 

Субфебрилитет. 

Г. Боль в области сердца. 
Д. Гастроэзофагальный рефлюкс. 
16. 

Среди психотропных препаратов наиболее часто больным НЦД назначают: 

А Нейролептики. Б. Антидепрессанты. В. Анксиолитики. Г. Ноотропы. Д. Транквилизаторы. 
17. 

Выберите верные утверждения относительно функциональных 

ЭКГ-проб при НЦД: 
A. 

Для НЦД характерна низкая толерантность к физической нагрузке. 

Б. Функциональные ЭКГ-пробы показаны при наличии изменений конечной части желудочкового 
комплекса на ЭКГ. 
B. 

Для НЦД характерна положительная ортостатическая проба. Г. Для НЦД характерна положительная 

проба с физической 
нагрузкой. 
Д. Для НЦД характерна положительная ЭКГ-проба с β-блокаторами. 
18. 

У пациентки, 56 лет, с жалобами на длительные давящие боли в левой половине грудной клетки, 

сердцебиение, головокружение, утомляемость, появилась одышка при ходьбе, проходящая в покое. 
Проводится дифференциальная диагностика между НЦД и ИБС. Какие признаки не соответствуют 
диагнозу НЦД? 
A. 

Наличие отрицательных зубцов 

Т 

в правых грудных отведениях Б. Положительная проба с 

нитроглицерином 
B. 

Гиперхолестеринемия 

Г. Положительная нагрузочная проба 
Д. Наличие признаков гипертрофии ЛЖ и увеличения его размеров на ЭхоКГ 
19. 35-

летняя больная жалуется на колющие боли в области сердца, не связанные с нагрузкой, чувство 

неудовлетворенности вдохом. ЧСС - 88 в минуту. АД - 150/90 мм рт.ст. В связи с выявленными 
изменениями на ЭКГ (рис. 18-1) произведена проба с анаприлином* (рис. 18-2). 

Рис. 18-1. 

ЭКГ до 

приема анаприлина* 

Рис. 18-2. 

ЭКГ после 

приема анаприлина* 
Выберите верные утверждения: 
A. 

У больной ИБС. 

Б. Результат пробы с β-блокатором позволяет предположить НЦД. 
B. 

Показано проведение пробы с нитроглицерином. Г. Больной показано проведение эхокардиографии. 

Д. При отсутствии изменений при эхокардиогафии целесообразно проведение коронарографии. 
20. В кардиологическое отделение поступил пациент, 48 лет, с жалобами на ноющие боли в левой 
половине грудной клетки, появляющиеся при физической нагрузке, иногда в покое, длительностью 10-15 
мин, проходящие самостоятельно. В течение последнего года отметил ухудшение переносимости 
физических нагрузок, повышенную утомляемость, головные боли, головокружения, бессонницу, 
непереносимость алкоголя. При осмотре - кожные покровы лица гиперемированы, ладони влажные, 
больной повышенного питания. ЧСС - 100 в минуту. АД - 180/100 мм рт.ст. На ЭКГ - синусовая 
тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, слабоотрицательный зубец 

Т 

в 

отведениях V5-V6. Какое назначение лечащего врача будет неверным? 
A. 

Конкор

*

 - 

5 мг в сутки. 

Б. Кардикет

*

 - 

20 мг 2 раза в сутки. 

B. 

Проведение ЭхоКГ. 

Г. Проведение нагрузочной пробы после нормализации АД. Д. Прием феназепама

*

на ночь при 

бессоннице. 

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. 

Г. 

2. 

В. 

3. 

А. 

4. 

Б. 

5. 

А. 

6. 

Д. 

7. 

Д. 

8. 

Д. 

9. 

Г. 

10. 

Д. 

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. 

Со стенокардией данные боли следует дифференцировать по характеру (при стенокардии боли 

сжимающие), длительности (при стенокардии они длятся несколько минуту), эффекту нитратов (при 
стенокардии эффект развивается очень быстро), локализации (при стенокардии боли за грудиной), связи 
с физической нагрузкой. По поводу связи с нагрузкой необходимо подробнее расспросить больную. 
2. 

Ночью у больной развивались «панические атаки» или «вегетососудистые пароксизмы». Для 

проведения дифференциальной диагностики со спонтанной стенокардией следует снять ЭКГ во время 
приступа. Для спонтанной стенокардии характерно развитие депрессии сегмента 

ST 

во время болевого 

синдрома. 
3. 

Инверсия зубца 

Т 

на ЭКГ не является проявлением ишемии. Подтвердить доброкачественность 

изменений зубца 

Т 

может велоэргометрическая проба, которая будет отрицательной у данной больной. 

4. 

Требуется консультация психоневролога или психиатра. Лечение пациентки должно включать 

психотропные препараты, так как прямым показанием к их назначению являются «панические атаки», 
возникающие у пациентки. 
5. 

Ошибка врача-терапевта поликлиники заключается в неадекватной трактовке данных ЭКГ и 

недостаточном сопоставлении клинической симптоматики с изменениями на ЭКГ. 

Клиническая задача ? 2

1. 

Данное состояние следует дифференцировать с острым коронарным синдромом. Возраст больного, 

мужской пол, боль в грудной клетке требуют исключения ИБС. Следует исследовать кровь на 

биохимические маркёры острого повреждения миокарда (тропонины, миоглобин), а также провести ЭКГ в 
динамике. 
2. 

Субфебрильная температура может говорить о нарушении центральной терморегуляции. Следует 

измерить температуру в ротовой полости и в подмышечной впадине. 
3. 

Врач приемного отделения должен был наблюдать пациента, так как наркотические анальгетики могли 

купировать боли при любой патологии, в том числе и при ИМ. 
4. 

До применения наркотических анальгетиков можно было попробовать купировать болевой синдром 

нитратами короткого действия или НПВС. 
5. 

Больному следует провести обследование для уточнения диагноза и исключения стенокардии. Хотя 

болевой синдром нетипичен для ИБС, при поступлении следовало исследовать маркёры острого 
инфаркта (тропонины, миоглобин). С учетом наличия болей в грудной клетке необходимо провести 
холтеровское ЭКГ-мониторирование для регистрации ишемических изменений (сегмента 

ST) 

и 

возможных нарушений ритма сердца. 

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. 

В. 

2. 

В. 

3. 

А. 

4. 

А, Б, В. 

5. 

Г. 

6. 

А, Б. 

7. 

Д. 

8. 

А. 

9. 

Д. 

10. 

В. 

11. 

Б, В, Д. 

12. 

А. 

13. 

Г, Д. 

14. 

Б, Д. 

15. 

А, Б, В, Г. 

16. 

Б, В, Д. 

17. 

А, Б, В, Д. 

18. 

Б, В, Г, Д. 

19. 

Б. 

20. 

Б. 

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Маколкин В.И. 

Нейроцируляторная дистония в терапевтической практике. - М., 1995. 

2. 

Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. 

и др. Психокардиология. - М., 2005. 

19. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - клинический синдром, развивающийся в результате 
постепенной гибели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек. 
Вследствие ХПН развиваются азотемия различной степени выраженности, нарушение водно-
электролитного баланса и кислотнощелочного равновесия. 
ХПН формируется постепенно в результате множества хронических заболеваний почек и нередко 
приводит к необходимости гемодиализа и трансплантации. 
Знание и правильное понимание ХПН чрезвычайно важно для своевременной диагностики этого 
тяжелого в прогностическом плане состояния и назначения адекватной терапии в каждом конкретном 
случае. 

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Уметь диагностировать ХПН и определять тактику ведения больного на основе знания этиологии, 
патогенеза, клинико-лабораторных проявлений, методов диагностики и принципов лечения данной 
патологии. 

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. 

Понятие ХПН, определение. 

2. 

Этиология и патогенез ХПН. 

3. 

Классификация ХПН. 

4. 

Методы лабораторной диагностики ХПН. 

5. 

Клинические синдромы у больных ХПН. 

6. 

Основные принципы лечения ХПН, показания к заместительной терапии. 

7. 

Прогноз больных ХПН. 

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. 

К развитию ХПН могут приводить: 

A. 

Хронический гломерулонефрит. Б. Диабетическая нефропатия. 

B. 

Хронический пиелонефрит. Г. Поликистоз почек. 

Д. Все вышеуказанные заболевания. 
2. 

Что не входит в число наиболее частых причин ХПН: 

A. 

Амилоидоз почек. 

Б. Гипертоническая болезнь. 
B. 

Гипоплазия почек. 

Г. Диабетическая нефропатия. Д. Опухоли почек. 
3. 

Выберите наиболее ранние лабораторные проявления ХПН: 

A. 

Изменения скорости клубочковой фильтрации. Б. Изменения уровня калия в сыворотке крови. 

B. 

Изменения уровня креатинина. Г. Изменения уровня гемоглобина. 

Д. Изменения уровня мочевой кислоты. 
4. 

Выберите основной патогенетический механизм анемии при 

ХПН: 
A. 

Дефицит железа. 

Б. Дефицит фолиевой кислоты. 
B. 

Гемолиз. 

Г. Сидероахрезия. 
Д. Угнетение активности эритроидного ростка костного мозга. 
5. 

Выберите скорость клубочковой фильтрации, характерную для терминальной стадии ХПН: 

A. 80-

120 мл/мин. Б. 60-80 мл/мин. 

B. 40-

60 мл/мин. Г. 20-40 мл/мин. Д. 0-20 мл/мин. 

6. 

Выберите наиболее характерные сердечно-сосудистые осложнения ХПН: 

A. 

Артериальная гипотония. Б. Артериальная гипертония. 

B. 

Уремический миокардит. 

Г. Уремический перикардит. Д. Нарушения ритма сердца. 
7. 

Выберите наиболее характерные желудочно-кишечные нарушения у больных с ХПН: 

A. 

Анорексия. 

Б. Уремический гепатит. 
B. 

Уремический панкреатит. 

Г. Уремический гастроэнтерит. Д. Уремический перитонит. 
8. 

Выберите диуретики, противопоказанные в терминальной стадии ХПН: 

A. 

Спиронолактон. Б. Фуросемид. 

B. 

Триамтерен. Г. Амилорид. Д. Триампур*. 

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

5.1. Этиология

В основе развития ХПН могут лежать различные заболевания почек с поражением почечных клубочков, 
канальцев и почечных сосудов, а также врожденные аномалии развития. 
Самые частые причины ХПН - хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, коллагенозы и 
системные васкулиты, амилоидоз, артериальная гипертензия и распространенный атеросклероз, 
обменные нарушения, поликистоз почек. 
Тяжесть ХПН определяется числом утраченных нефронов. Выход из строя 70 % нефронов и падение 
скорости клубочковой фильтрации (КФ) до 40-60 мл/мин (норма - 80-120 мл/мин) характерны для 
латентной стадии, когда нет клинических проявлений, а уровень креатинина повышается незначительно 
или умеренно. 
Выход из строя 80 % нефронов и падение скорости КФ до 20- 40 мл/мин говорит о консервативной 
стадии ХПН (по Е.М. Тарееву), когда появляются первые клинические симптомы и значимые изменения 
лабораторных показателей. С утратой 90 % нефронов скорость КФ падает ниже 20 мл/мин, в результате 
чего наблюдают полную клиническую и лабораторную картину ХПН. 

5.2. Изменения лабораторных показателей у больных хронической почеченой недостаточностью

Задержка продуктов белкового обмена в крови: повышение уровня креатинина, мочевины, остаточного 
азота, аминокислот, кетокислот, мочевой кислоты. 

5.2.1.

Нарушение водного баланса

В норме суточный диурез колеблется от 1000-1500 мл у женщин и до 1400-2000 мл у мужчин. При ХПН 
изменения диуреза выражаются в поли-, олиго-, анурии. Одновременно происходит снижение 
концентрационной способности почек: снижение относительной плотности мочи (в норме относительная 
плотность мочи хотя бы в одном измерении должна быть равна или больше 1018). Закономерно 
развиваются изостенурия (относительная плотность мочи не превышает 1010-1012, т.е. равна удельному 
весу плазмы крови, лишенной белка) и гипостенурия, когда относительная плотность мочи менее 1010. У 
большинства больных нарушается циркадный ритм в работе почек, выпадает физиологическая ночная 
олигурия, что сопровождается преобладанием ночного диуреза (никтурия). 

5.2.2.

Нарушения электролитного обмена