Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

При этом необходимо стимулировать воображение пациента перспективами оптимистического

будущего

 — 

терапия апперцепцией

. 

Этот прием требует от терапевта умения

 «

рисовать словами

», 

не

столько рассказывать о будущем

, 

сколько его

 «

показывать

».

У многих потенциальных суицидентов обнаруживаются представления о всемогуществе суицида

как средства воздействия на значимого другого

. 

Эта суицидогенная установка корригируется

следующим образом

. 

Терапевт пытается понять

, 

что именно хочет сообщить значимому другому

пациент своей попыткой самоубийства

, 

и совместно с пациентом разрабатывает иной способ

донесения до партнера этого сообщения

.

Завершение терапии

, 

как правило

, 

вызывает у пациентов тревогу

, 

которую необходимо

разделить

; 

следует укрепить уверенность пациента в своих силах и обсудить

, 

каким образом опыт

разрешения данной кризисной проблемы будет полезен ему для преодоления жизненных трудностей в

будущем

.

А.Н

. 

Моховиков

 (2001) 

указывает на запрещенные приемы телефонного консультирования

.

Высказывания-решения

, 

перекладывающие ответственность с абонента на консультанта

:

1) 

указания

, 

приказы

, 

направления

;

2) 

предупреждения

, 

угрозы

, 

убеждения

;

3) 

морализирование

, 

поучения

, 

наставления

;

4) 

советы

, 

предложения

, 

решения

;

5) 

убеждение путем спора

, 

инструктирование

, 

лекции

.

Высказывания

, 

снижающие самооценку собеседника

:

1) 

осуждение

, 

критика

, 

несогласие

, 

обвинение

;

2) 

чрезмерное восхваление

, 

манипулятивное согласие

, 

лицемерное одобрение

, 

обещание

награды

;

3) 

высмеивание

, 

стремление пристыдить

;

4) 

интерпретация

, 

анализ

, 

постановка диагноза

;

5) 

разубеждение

, 

формальное утешение

, 

поддержка как

 «

заговаривание зубов

»;

6) 

расследование

, 

допрашивание

.

Высказывание отрицания с целью снизить значение переживаний абонента

: 

уход от проблемы

,

отвлечения

, 

насмешка

.

Автор предостерегает от типичных ошибок телефонного диалога

.

К ним относятся

: 

чрезмерно быстрое определение проблемы

; 

беседа о проблеме

, 

а не о человеке

;

неприятие ценностей абонента

; 

обсуждение ложной проблемы

; 

взгляд сверху

; 

чрезмерное

отождествление

, 

обвинение и позиция эксперта

.

Автор приводит также основания для прекращения беседы

. 

Это может быть полезным

, 

когда

абонент предпочитает вести беседу с консультантом определенного пола

; 

настойчиво интересуется

личностью или деталями жизни консультанта

; 

требует наставлений

; 

настаивает на встрече с

консультантом или просит перезвонить ему

; 

на множество предложенных консультантом решений и

альтернатив реагирует по типу

 «

да

, 

но

...»; 

рассказывает различные истории или болтает о мелочах

;

просит

: «

Подождите

, 

пока я

...»; 

все время повторяется

; 

ждет гарантий или стремится переложить всю

ответственность на консультанта и

, 

наконец

,

когда консультант исчерпал все свои внутренние резервы

и нуждается в завершении разговора

.

Авторская программа кризисной терапии

Определенный опыт кризисной психотерапии накоплен за рубежом

. 

Однако использование его

затруднено из-за отсутствия четких клинических критериев

, 

наличие которых выгодно отличает

отечественную суицидологию

. 

В то же время эти критерии использовались лишь для диагностики

суицидоопасных состояний

, 

а исследований по разработке дифференцированной программы

психотерапии лиц

, 

переживающих суицидоопасный кризис

, 

к сожалению

, 

в нашей стране не

проводилось

.

В доступной зарубежной литературе отсутствуют систематизированные исследования методов

,

направленных на расширение адаптационных возможностей суицидентов и тем самым

 — 

на

профилактику рецидивов суицидального поведения в будущем

. 

Лишь незначительное число работ

посвящено разработке таких форм психотерапии суицидентов

,

как семейная и групповая

.

Об

эффективности терапии судят обычно по степени дезактуализации суицидальных переживаний

,

не

приводя данных о нозологической принадлежности пациентов

,

не исследуя терапевтической динамики

состояний и не приводя данных катамнестических исследований

.

Работа в Кризисном стационаре Федерального научно-методического суицидологического

центра дала нам возможность изучить широкий спектр суицидоопасных проявлений на разных этапах

их развития и при различной степени суицидального риска

. 

Типологический анализ изученного

материала позволил нам разработать принципиально новую программу дифференцированной

кризисной психотерапии

, 

направленную на купирование суицидоопасных состояний и их

профилактику в будущем

.

Наиболее важными типообразующими факторами для нас являются следующие

: 

отсутствие или

наличие клинических проявлений

, 

характер последних

, 

сфера фокусирования психологических

расстройств

 (

эмоциональная

, 

когнитивная

, 

поведенческая

), 

а также суицидологические критерии

(длительность пре

- 

и постсуицида

, 

степень суицидального риска

, 

тенденция к рецидивированию

суицидального поведения

).

Отличительными особенностями разработанной нами программы дифференцированной

кризисной терапии являются следующие

:

1. 

Неотложный характер помощи

, 

связанный

, 

во-первых

, 

с наличием жизненно важной для

пациента проблемы

, 

требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию

и

, 

во-вторых

, 

с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах

 —

руководстве его поведением

.

2. 

Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок

, 

приводящих к развитию

суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса

.

3. 

Поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального

межличностного конфликта

, 

которые повышают уровень социально-психологической адаптации

,

обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам

.

Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии

:

1) 

кризисная поддержка

,

2) 

кризисное вмешательство и

3) 

повышение уровня адаптации

, 

необходимое для разрешения ситуации

.

Программа кризисной терапии применяется дифференцированно в зависимости от актуальности

суицидальных переживаний и типа реакции

. 

Острота суицидальных переживаний

, 

как правило

,

наиболее выражена при обращении пациента за помощью

, 

в дальнейшем актуальность суицидальных

тенденций снижается

. 

Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно

:

кризисная поддержка

 — 

кризисное вмешательство

 — 

повышение уровня адаптации

. 

Пациентам с

высоким суицидальным риском показана необходимая кризисная поддержка

, 

фаза выхода из острого

кризиса служит показанием для кризисного вмешательства

. 

Посткризисные пациенты без

суицидальных тенденций

, 

находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации

,

нуждаются в тренинге навыков адаптации

.

Оценка суицидального риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и

выраженности суицидальных тенденций

. 

Для уточнения природы кризиса по возможности

привлекается объективная информация

. 

Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов

, 

их

связь с травмирующими ситуациями

, 

возрастными кризисами или хронической недостаточностью

навыков адаптации

, 

отличие текущего кризиса от прошлых

. 

Нозологической оценке придается скорее

прогностическое значение

, 

на выработку терапевтического плана она оказывает второстепенное

влияние

.

С помощью разработанной нами шкалы суицидальный риск оценивается путем сложения баллов

.

Низким считается суицидальный риск до

 10 

баллов

, 

средним

 — 

от

 10 

до

 15, 

высоким

 — 

более

 15

баллов

.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Факторы Баллы

А

. 

Постоянные факторы риска

:

1. 

Женщина

 15-30 

лет

1

2. 

Мужчина

 20-35 

лет

1

3. 

Отягощенная наследственность

1

В структуре суицидоопасных реакций мы выделяем три компонента

: 

аффективный

,

когнитивный

и поведенческий

. 

Как правило

, 

у кризисных пациентов наблюдается повышенная аффективная

напряженность

; 

они переживают эмоциональную изоляцию

, 

обиду

, 

тоску

, 

тревогу

, 

чувство

безысходности и отчаяния

. 

В ряде случаев отмечаются апатия

, 

ощущение бессилия

, 

стремление к

покою и уединению

. 

Наибольшая выраженность данного компонента наблюдается в рамках реакции

оппозиции

, 

при истерической и фобической невротической реакции

, 

а также при аффективной и

истерической психопатической реакции

, 

психогенной депрессии и дистимии

. 

Пациентам данной

группы показана в первую очередь кризисная поддержка

.

Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной

ненужности

, 

несостоятельности

, 

бесцельности и мучительности дальнейшей жизни

, 

вывод о

невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени или возможностей

. 

Ведущую роль

описанные факторы играют у пациентов с пессимистическими реакциями и невротическими

ипохондрическими реакциями

, 

им необходимо кризисное вмешательство

.

Поведенческий компонент

, 

кроме различных форм суицидального поведения

, 

может включать

высокую активность по разрешению кризисной ситуации

, 

бегство в алкоголизацию и наркотизацию

,

агрессию и правонарушения

, 

а также пассивность и бездеятельность

. 

На первый план подобные

явления выходят у пациентов с реакцией демобилизации

,

астено

-

невротической реакцией и

4. 

Дисфункциональная первичная семья

1

5. 

Неправильный тип воспитания

1

6. 

Одна суицидная попытка более года назад

3

7. 

Повторные суицидные попытки в анамнезе

4

8. 

Суицидная попытка в текущем году

5

Оценка постоянных факторов риска

Б

. 

Переменные факторы риска

:

9. 

Фрустрация доминирующей потребности

1

10. 

Сочетание сфер конфликта

1

Н.Неразрешенность кризиса

1

12. 

Длительность суицидальных тенденций

 1-2 

мес

.

1

13. 

Непереносимость фрустрации

1

14. 

Импульсивность

1

15. 

Ригидность аффекта

1

16. 

Категоричность мышления

1

17. 

Симбиотические тенденции

1

18. 

Однобокость системы ценностей

1

Оценка переменных факторов риска

В

. 

Антисуицидальные факторы

:

19. 

Гедонистические тенденции

_

л

20. 

Творческие планы

-1

21. 

Надежда на улучшение ситуации

-1

22.

Забота о близких

-1

23. 

Чувство долга

-1

24. 

Боязнь осуждения суицида

_ J

25. 

Страх боли

, 

ущерба для здоровья

_ ^

26.

Эмоциональная привязанность к значимому другому

-1

27. 

Наличие источников поддержки

-1

28. 

Конструктивная лечебная установка

-1

Оценка антисуицидальных факторов
Оценка риска суицидной попытки

психопатической астено

-

апатической реакцией

.

Этим пациентам нужен тренинг навыков адаптации

.

Принимается во внимание

, 

что

, 

в отличие от принятия помощи практического характера

,

кризисное вмешательство требует от кризисного индивида

:

а

) 

достаточно высокого уровня критичности и рефлексии

, 

обеспечивающего ему возможность

исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в

развитии кризиса

;

б

) 

достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень

функционирования

, 

а при необходимости

 — 

и к улучшению адаптации и

в

) 

сохранности личностных ресурсов

, 

необходимых для рассмотрения рекомендаций

психотерапевта

, 

принятия и выполнения собственных решений

.

Наконец

, 

учитывается уровень терапевтической установки

:

1) 

конструктивный

 — 

с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта

;

2) 

симптоматический

 — 

с мотивацией лишь к ликвидации симптомов

;

3) 

манипулятивный

 — 

с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения

отношений к себе участников конфликта и других выгод

;

4) 

демобилизующий

 — 

с отказом от психотерапии

, 

пассивной позицией пациента

.

Эффективность применения программы кризисной психотерапии в значительной степени

зависит от учета следующих аспектов

: 

типа и структуры суицидоопасного состояния

; 

личностного

радикала

; 

позиции индивида и значимых других лиц из его ближайшего окружения

; 

характера

антисуицидальных факторов

. 

В связи с этим кризисная психотерапия должна быть комплексной и

включать в себя методы антисуицидальной индивидуальной

, 

семейной и групповой психотерапии

.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Пусть же врач пропишет больному как лекарство именно напряжение рассудка

. 

Кто страдает от

нехватки себя

, 

может быть исцелен

, 

только если ему пропишут его же самого

.

Фридрих Новалис
Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на ее

 1 

этапе

.

Терапевтическими мишенями данного этапа служат

: 

а

) 

чувство тоски

, 

непреодолимости конфликтной

ситуации

; 

б

) 

чувство тревоги

, 

неопределенности

, 

ожидания беды

; 

в

) 

чувство обиды

, 

враждебности к

обидчику

; 

г

) 

чувство бессилия

, 

беспомощности

. 

Кризисная поддержка включает ряд приемов

, 

которые

на практике могут частично перекрываться

.

Установление терапевтического контакта требует

, 

чтобы пациент был выслушан терпеливо и

сочувственно

, 

без сомнения и критики

. 

Необходимо создать у пациента уверенность

, 

что

психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще

, 

разобрался в особенностях индивидуального

кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи

. 

В результате

психотерапевт воспринимается как понимающий

, 

чуткий и заслуживающий доверия

, 

благодаря чему

ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности

.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия

пациента

, 

что повышает его самопринятие

, 

сниженное в результате психологического кризиса

.

Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций

,

что уменьшает аффективную напряженность

. 

Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации

материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания

. 

В некоторых случаях применяется

прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием

, 

что приводит к

уменьшению тревоги и способствует кризисной ориентации терапии

. 

Наличие и выраженность

суицидальных тенденций определяется с помощью прямых

:, 

вопросов

, 

что облегчается готовностью

кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы

.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидальных

факторов

 (

родительские чувства

, 

представление о неиспользованных жизненных возможностях

, 

страх

смерти и осуждения и т

. 

п

.), 

а также прошлых достижений в значимых для пациента областях

.

Рассматриваются способы адаптации

, 

успешно применявшиеся пациентом в прошлом

, 

а также

возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки

. 

Таким

образом достигается повышение самоуважения пациента и уверенности его в своих возможностях по
разрешению кризиса

. 

Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации

(роль больного

, 

иждивенческие установки

, 

шантажное поведение

) 

игнорируются и тем более не

критикуются

, 

чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать суицидоопасные переживания

.

Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется

, 

но не интерпретируется также

психологическое сопротивление пациента лечению

.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы

,

формулирование ее в понятных пациенту терминах

, 

договоренность о кризисной ориентации терапии

и сроках лечения

, 

разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за

пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за
принятие решений и их выполнение

.

Оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах

с другими людьми

: 

близкими

, 

друзьями

, 

должностными лицами

.

Кризисный пациент чувствует себя так

, 

будто он находится в состоянии цейтнота

; 

он жаждет

немедленного решения проблемы

. 

Чтобы снизить напряжение пациента

, 

терапевт может поддаться

искушению быстрее перейти к планированию действий

. 

Однако в этом случае может быть упущен

важный материал

, 

поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся

ситуацию

. 

При этом следует

 «

вывести за скобки

» 

хронические

, 

исторически сложившиеся проблемы

.

Планирование работы с кризисной ситуацией осуществляется в соответствии с уровнем
терапевтической установки

, 

без опережения готовности пациента к внутренним изменениям

.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными

, 

когда купируются аффективные

расстройства

, 

что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти

к когнитивной перестройке

, 

осуществляемой на втором этапе кризисной терапии

 — 

этапе кризисного

вмешательства

. 

Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной

перестройки потому

, 

что в это время суицидальный риск сведен к минимуму

,

готовность к внутренним

изменениям еще достаточно высока и

, 

кроме того

, 

сохраняется характерная для кризисного состояния

пластичность личностных структур

, 

необходимая для подобной перестройки

.

Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее

 2 

этапе и

имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента

. 

Кризисное

вмешательство нацелено в первую очередь на следующие терапевтические мишени

:

а

) 

представление о целесообразности суицида

;

б

) 

независимость в принятии решений

;

в

) 

бескомпромиссность

;

 г

) 

наивная доверчивость

.

При этом решаются следующие задачи

.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы

, 

как правило

, 

включает

поиск лиц из ближайшего окружения

, 

с которыми пациент мог бы сформировать новые

, 

необходимые

ему высокозначимые отношения

, 

облегчающие ему микросоциальную адаптацию

. 

Попытки пациента

вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной
задаче

. 

При выраженном сопротивлении пациента вмешательству может быть использована

конфронтация позиций

 (

не личностей

!) 

психотерапевта и пациента

. 

Терапевтический контакт обычно

сохраняется благодаря тому

, 

что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько

мягкость психотерапевта

, 

сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем

разрешении психологического кризиса

.

Выявление неадаптивных установок

, 

блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса

,

имеет важное значение

, 

поскольку данные установки являются одной из основных причин

суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию

. 

Как правило

, 

подобные установки формируются в

раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания

, 

глубоко интериоризируются

, 

что

затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической
коррекции

. 

В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на

непродолжительное время одиночества

, 

а также представление об отсутствии у себя возможностей

,

необходимых для создания и сохранения пары

.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной

установки

 — 

представления о большей

, 

чем собственная жизнь

, 

значимости той или иной ценности

.

Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных

факторов

. 

Необходимо отметить

, 

что попытки прямой девальвации ценности

, 

конкурирующей для

пациента с ценностью его жизни

, 

могут привести к нарастанию аффективной напряженности и

психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству

.

У пациентов с акцентуацией

характера

, 

приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций

,

необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникационной сферы

.

Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практических проблем

,

возникающих в результате утраты высокозначимых отношений

, 

и поиск способов их решения

.

Повышается значимость взаимоотношений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидации

страха расставания

, 

связанного в представлении кризисного индивида с одиночеством

. 

Выявляется

роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг
необходимых навыков

.