Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

В.А

. 

Тихоненко и А.Н

. 

Дурнов

 (1978) 

разработали суицидологическую карту

, 

в которую

заносятся данные медицинского и психологического анамнеза

, 

характеристика кризисного состояния

,

сведения о течении пре

- 

и пост-суицидального периода

, 

а также результаты стационарного лечения

,

реабилитационных мероприятий

, 

данные катамнеза

.

Психогенные реакции у невротических и психопатических личностей служат показанием для

направления в Кризисный стационар

. 

Показаниями для госпитализации суицидоопасных больных в

психиатрическую больницу являются следующие состояния

:

1) 

тревожная депрессия в пожилом возрасте

;

2) 

ипохондрические раптоидные состояния

;

3) 

галлюцинаторно-параноидные состояния с императивными галлюцинациями суицидального

содержания

;

4) 

острые состояния страха с ажитацией

;

5) 

депрессивно-параноидные состояния с переживаниями вины или

 «

угрозы жизни

»; 

тяжелые

дисфорические состояния с аутоагрес-сивными тенденциями

;

6) 

депрессии у больных с неблагоприятной микросоциальной ситуацией

;

7) 

острые депрессивные состояния

, 

возникшие в ответ на психотравмирующую ситуацию у

процессуальных больных в ремиссии

.

Н.В

. 

Конончук

 (1983) 

использует собственную карту для определения степени суицидального

риска

. 

Большинство параметров

 (8; 9; 11-31) 

оцениваются при их наличии баллом

 «1». 

Некоторые

,

наиболее значимые факторы анамнеза

 — 

баллами

 «2» (5-7) 

и

 «3» (1-4; 10). 

В случае неявной

выраженности какого-либо свойства ему приписывается

 «

вес

», 

равный половине от

 «1», «2» 

или

 «3».

При отсутствии любого из

 31 

параметра он оценивается баллом

 «0,5». 

Не выявленными по разным

причинам могут быть не более

 3 

факторов

. 

Их

 «

вес

» 

равен нулю

. 

Нулем оцениваются также

характеристики

 7 

и

 10 

лиц

, 

не достигших среднего возраста начала половой жизни

 (19 

лет

) 

и

вступления в брак

 (21 

год

). 

Затем вычисляется алгебраическая сумма

 «

весов

» 

всех факторов

. 

Если

полученная величина меньше

, 

чем

 8,86 — 

риск суицида незначителен

. 

Если эта величина колеблется в

пределах от

 8,86 

до

 15,48, 

то имеется риск совершения суицидной попытки

. 

В случае

, 

когда сумма

«весов

» 

превышает

 15,48, 

риск суицида исследуемого лица велик

, 

а в случае наличия в анамнезе

попытки самоубийства значителен риск ее повтора

.

КАРТА РИСКА СУИЦИДАЛЬНОСТИ

факторы риска Баллы

Данные анамнеза

:

1. 

Возраст первой суицидной попытки

 — 

до

 20 

лет

2. 

Ранее имела место суицидная попытка

3. 

Суицидные попытки у родственников

4. 

Развод или смерть одного из родителей

 (

до

 18 

лет

)

5. 

Недостаток тепла в детстве или юношестве

6. 

Полная или частичная безнадзорность в детстве

7. 

Начало половой жизни

 — 20 

лет и ранее

8. 

Ведущее место любовных ценностей в системе ценностей

9. 

Незначительная роль производственной сферы в системе ценностей

10. 

Развод в анамнезе

Актуальная конфликтная ситуация

:

11. 

Ситуация неопределенности

, 

ожидания

12. 

Конфликт в области любовных или супружеских отношений

13. 

Продолжительный конфликт

14. 

Подобный конфликт имел место ранее

15.

Конфликт

,

отягощенный неприятностями в других сферах жизни

35. 

Не беспокоятся о пациенте

, 

не понимают его

4-6

36. 

Нерешительная или переменчивая позиция:с одной стороны

 — 

чувство гнева

и отвержения,с другой

 — 

ответственность и сильное желание помочь

2-5

16.

Субъективное чувство непреодолимости конфликтной ситуации

17. 

Чувство обиды

, 

жалости к себе

18. 

Чувство усталости

, 

бессилия

19. 

Суицидальные высказывания

, 

угрозы суицида

Характеристика личности

:

20. 

Эмоциональная лабильность

21. 

Импульсивность

22. 

Эмоциональная зависимость

, 

потребность в симбиотических отношениях

23. 

Доверчивость

24. 

Эмоциональная вязкость

, 

ригидность аффекта

25. 

Болезненное самолюбие

26. 

Самостоятельность

, 

отсутствие зависимости в принятии решений

27. 

Напряженность потребностей

28. 

Настойчивость

29. 

Решительность

30. 

Бескомпромиссность

31. 

Низкая способность к образованию компенсаторных механизмов

, 

вытеснению

фрустрирующих факторов

Н.Е

. 

Лушев

 (1986) 

разработал шкалу суицидального риска больных алкоголизмом

. 

Степень

риска оценивается алгебраической суммой баллов

, 

соответствующих обнаруженным диагностическим

признакам

. 

Низким считается риск

, 

оценивающийся до

 400 

баллов

, 

средним

 — 

от

 400 

до

 800, 

и

высоким

 — 

от

 800 

до

 1200. 

Высокий суицидальный риск служит показанием к госпитализации

.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Признак

Баллы

1. 

Преморбидные особенности личности

:

без отклонений

-4

акцентуация характера

80

психопатия

-119

2. 

Радикал преморбида

:

конформный

-238

сенситивный

365

истероидный

43

3. 

Состав родительской семьи

:

полная

28

неполная

-26

нет родителей

—

4. 

Уровень образования

:

неграмотный

2

неполное среднее

-26

среднее

6

среднее специальное

10

незаконченное высшее

6

высшее

10

5. 

Семейное положение

:

в браке

-124

холост

41

6. 

Черепно-мозговые травмы в анамнезе

:

есть

-54

нет

10

7. 

Алкогольная наследственность

:

есть

-3

нет

33

Признак

Баллы

8. 

Возраст к началу заболевания

:

20-25

17

26-30

74

31-35

18

36-40

-202

41-45

-8

9. 

Возраст к периоду обследования

:

20-29

24

30-39

98

40-49

-3

50-59

_2

60-69

—

10. 

Длительность заболевания к периоду обследования

:

0-1

9

2-3

38

4-5

—

6-7

15

8 

и более

-109

11. 

Форма потребления алкоголя

:

перемежающаяся

8

постоянная

-143

запойная

144

12. 

Одиночное потребление алкоголя

:

есть

102

нет

-102

13. 

Тип течения заболевания

:

злокачественный

197

быстрый

-19

медленный

-137

стационарный

-3

ремитирующий

-48

14. 

Тип изменения личности

:

астенический

47

истерический
эксплозивный

-7

апатический

2

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Не будь у меня свободы покончить жизнь самоубийством

, 

я бы давно застрелился

.

Эмиль Сьоран

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента

,

обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки

, 

проявление сочувствия

,

побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы

. 

При преобладании тревоги возможно

применение релаксации и гипноза

. 

Может понадобиться вмешательство в виде суггестии

,

переубеждения

, 

изменения окружающей среды

, 

госпитализации

.

Свой классический труд

 «

Война с самим собой

» 

Карл Меннингер завершает терапевтическими

рекомендациями

. 

Прежде всего он советует разъяснить суициденту механизмы его

саморазрушительного поведения

. 

Затем необходимо противопоставить его сознательные намерения и

подсознательную мотивацию

. 

Может потребоваться выяснение социальных причин расстройства

.

«Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента

, 

которые могут быть осознанными или

подавленными

. 

Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет

.

После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление
Эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности

. 

Как только необходимость в этом отпадает

,

возможно усиление подавленных эротических элементов

» (

Меннингер

, 2000, 

с

. 457). 

Работа

завершается замещением

 «

вредных

» 

установок

 «

полезными

».

Кризисный пациент

, 

как правило

, 

утрачивает смысл своей жизни

, 

но вместо поиска ее нового

смысла отказывается от жизни вообще

. 

Задачи кризисной терапии не ограничиваются эмоциональной

и социальной поддержкой хотя бы потому

, 

что это может подкрепить манипулятивные

, 

рентные

мотивы суицидального поведения

. 

Основной целью кризисной терапии является использование

пластичности коннотативной сферы суицидента

, 

то есть его готовности отказаться от старой системы

смыслов и ценностей и выработать новые

.

Соответственно стратегия кризисной терапии заключается в

создании психологических условий для личностного роста пациента

.

Карл Юнг считает

, 

что смысл делает переносимым великое множество вещей

 — 

может быть

,

все

. 

Виктор Франкл выделяет три основные категории смысла жизни

:

1) 

состоящие в том

, 

что мы осуществляем или даем миру как свои творения

;

2) 

состоящие в том

, 

что мы берем у мира в форме встреч и опыта

;

3) 

состоящие в нашей позиции по отношению к страданию

, 

к судьбе

, 

которую мы не можем

изменить

. 

Франкл часто цитирует слова еврейского мудреца Гилеля

, 

жившего две тысячи лет назад

:

«Если я не сделаю этого

 — 

кто это сделает

? 

И если я не сделаю этого прямо сейчас

 — 

когда же мне

это сделать

? 

Но если я это сделаю только для себя

 — 

тогда кто я

?»

Еще Моисей Маймонид в

 XII 

веке в

 «

Руководстве растерянным

» 

описал четыре пути

совершенствования

. 

Он отверг первый из них

 — 

материальное обогащение

 — 

как дело условное и

ненадежное и второй

 — 

физическое совершенствование

 — 

как не позволяющее провести различие

между человеком и животным

. 

Третий путь

 — 

нравственное совершенствование

 — 

он одобрил

, 

но

указал на его ограниченность

, 

так как он больше служит другим

, 

чем самому человеку

. «

Подлинно

человеческим совершенствованием

» 

он счел совершенствование ума

, 

который позволяет человеку

воплотить высший замысел Бога

. 

Рильке сказал об этом так

:

Что будешь делать без меня

, 

Господь

? 

Сосуд я твой

 (

меня ты можешь расколоть

) 

И дать мне

сгнить

 (

твоя я плоть

). 

Я твой наряд

 (

ты можешь распороть

). 

Но ты при этом свой утратишь разум

.

Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально

-

психологическим подходом

ее основателей

 (

Линдеманн

, 1996; Caplan, 1974) 

сводятся к следующему

. 

Поскольку кризис длится не

более шести недель и локализуется в социально-психологической сфере

, 

кризисная терапия должна

быть краткосрочной

; 

кроме того

,

она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении

позиции в кризисной ситуации

, 

а в случае кризиса развития

 (

отсутствия необходимых навыков для

решения кризисной проблемы

, 

возникшей в процессе роста личности

) — 

повышение уровня

адаптации

. 

Своей социально-психологической направленностью кризисная терапия отличается как от

других видов краткосрочной психотерапии

, 

так и от методов межличностно-ориентированной

психотерапии

, 

используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим

суицидальным риском

.

L. Rappoport (1962) 

выделяет следующие цели кризисной терапии

:

- 

снятие симптомов

;

- 

восстановление докризисного уровня функционирования

;

- 

осознание тех событий

, 

которые приводят к состоянию дисбаланса

;

-

выявление внутренних ресурсов клиента

,

его семьи и различных форм помощи извне для

преодоления кризиса

;

- 

осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами

;

- 

освоение новых моделей восприятия

, 

мыслей и чувств

. 

Развитие новых адаптивных реакций и

стратегий совладания со стрессом

, 

которые могут быть полезны не только в период данного кризиса

,

но и в будущем

.

Показаниями для кризисной терапии являются

: 

суицидоопасные состояния

, 

обусловленные

кризисной ситуацией

 (

социально-психологическими утратами

), 

проявляющиеся в сфере аффективных

реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц

,

больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне
связи с эндогенными механизмами заболевания

.

Кризисная терапия осуществляется в индивидуальной

, 

семейной и групповой формах

.

Индивидуальная помощь является основой для других форм кризисной терапии и включает ряд
этапов

, 

которые в суицидологической практике могут частично перекрываться

: 

установление

контакта

, 

оценка

, 

формулирование

, 

договор

, 

планирование

, 

вмешательство и окончание

.

Эдвин Шнейдман

 (2001) 

перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной

терапии

:

- 

установить отношения доверия и взаимопонимания

;

- 

идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней

;

- 

избегать всего того

, 

что может помешать терапевтическому контакту

;

- 

быть внимательным к эмоциональным запросам клиента

, 

поощрять его и подкреплять его

открытость

;

- 

осознавать фрустрированные потребности пациента

;

- 

воздерживаться от оценки его системы ценностей

;

- 

выражать несогласие с суицидальным решением пациента

;

- 

разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента

 ,,& 

к анализу ситуации

;

- 

исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой

;

- 

отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса

;

- 

организовать практическую помощь пациенту

, 

направленную на удовлетворение

фрустрированных потребностей

, 

являющихся для него жизненно важными

;

- 

проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска

, 

своевременно его

оценивать

;

- 

принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом

;

- 

получать обратную связь и поддержку от коллег

; 

консультироваться у старших товарищей

.

К

. 

Дернер и У

. 

Плог

 (1997) 

указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной

терапии

:

- 

недостаточное внимание к сигналам пациента о его суицидальных намерениях

,

которое обычно

связано со страхом терапевта перед смертью

;

навязывание пациенту позитивного решения

, 

чтобы успокоить собственный страх

;

- 

бесконечные расспросы

, 

скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию

;

- 

взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента

, 

активные профессиональные

воздействия без учета их влияния на пациента

, 

которому остается пассивная роль

.

Авторы подчеркивают

, 

что терапевт должен воспринимать пациента более серьезно

, 

чем он

воспринимает сам себя

. 

Кризис следует не смягчать словами и лекарствами

, 

а углублять

. 

Смысл

кризиса предстоит найти самому пациенту

. 

Выписывать больничный лист и тем самым лишать

пациента рабочего места можно в самом крайнем случае

. 

Необходимо выявить партнера пациента по

кризису и оказать ему соответствующую помощь

. 

В кризисной терапии должны быть восстановлены

трудности

, 

которые привели пациента в его обыденной жизни к кризису

. 

Альтернативные решения

надо опробовать в терапевтической среде и затем перенести в повседневность

.

М.Я

. 

Соловейчик

 (2002) 

предупреждает консультанта

, 

работающего с суицидальным клиентом

:

1. 

Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным

.

2. 

Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида

, 

вы проиграете спор

.

3. 

Не пытайтесь преуменьшить боль

, 

переживаемую другим

. 

Высказывания типа

: «

Нет причин

лишать себя жизни из-за этого

» 

лишь показывают человеку

, 

что вы его не понимаете

.

4. 

Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента

. 

Ему больно

, 

и важно показать

, 

что вы

это понимаете

.

5. 

Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы

. 

Принимайте проблемы человека

серьезно

, 

говорите о них открыто и откровенно

, 

оценивайте их значимость с точки зрения этого

человека

, 

а не со своей собственной или общепринятой

.

6.

Не говорите

: «

Подумай

,

скольким людям гораздо хуже

,

чем тебе

,

ты должен быть благодарен