Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с

попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных

возможностей по ее разрешению

. 

Психотерапевт поощряет успехи пациента в выполнении

терапевтического плана и другие проявления зрелости

, 

постепенно обеспечивает ему условия для

проведения независимого от психотерапевта курса действий

. 

Одновременно внимание пациента

обращается на недостаточную подготовку в достижении последующих целей

. 

Таким образом

подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии

 — 

этапу повышения докризисного

уровня адаптации

.

ГРУППОВАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Дай человеку рыбу

, 

и ты накормишь его только раз

.

Научи его ловить рыбу

, 

и он будет кормиться ею всю жизнь

.

Китайское изречение

Групповая кризисная терапия

 (

ГКТ

) 

имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной

.

Группа дает возможность пациенту преодолеть иждивенческие ожидания

, 

центрированные на

психотерапевте

. 

Попытки повысить самооценку кризисного индивида с помощью индивидуальных

бесед

, 

как правило

, 

оказываются мало эффективными

, 

так как доводы психотерапевта нередко

воспринимаются как обусловленные выполнением им своего профессионального долга

.

Высказывания

же

 «

товарищей по несчастью

», 

эмоционально окрашенные и подкрепленные отношениями

взаимопомощи

, 

оказываются более действенными

. 

Группа отражает неосознаваемые пациентом

негативные особенности общения

, 

не всегда проявляемые им в индивидуальном общении с

психотерапевтом

, 

обеспечивает конфронтацию неприемлемому поведению

. 

Наконец

, 

группа

предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам

, 

пациент при этом

переживает чувство компетентности и нужности

, 

крайне полезное для преодоления кризиса

. 

В

качестве показаний для проведения ГКТ выделяются следующие

:

1) 

наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении

кризисной ситуации

;

2) 

выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи

,

установлении высокозначимых отношений взамен утраченных

, 

необходимость создания

терапевтической и жизненной оптимистической перспективы

, 

разработки и опробования новых

способов адаптации

;

3) 

готовность обсуждать свои проблемы в группе

, 

рассматривать и воспринимать мнение

участников группы с целью терапевтической перестройки

, 

необходимой для разрешения кризиса и

профилактики его рецидива в будущем

.

Окончательные показания для ГКТ устанавливаются на основании наблюдения за поведением

пациента на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями

,

связанными с его участием в группе

. 

Недостаточный учет данного положения может привести к

отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению

суицидальных переживаний

. 

Более того

, 

в кризисной группе суицидальное поведение одного из

участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов

группы

. 

В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается

, 

что его первое

участие в занятиях группы является пробным

, 

и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего

лечения состоится после этого занятия

.

Некоторые пациенты смотрят на свое участие в группе лишь как на возможность на время

отвлечься от психотравмирующей ситуации

, «

восстановить силы

», 

чтобы затем продолжать попытки

прежними

, 

уже показавшими свою неэффективность способами

. 

Подобные нереалистические

лечебные установки часто становятся темой группового обсуждения при включении в группу новых
участников

. 

С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с

книгой отзывов бывших участников группы

, 

в которой они описывают ход разрешения своей

кризисной ситуации с помощью терапевтической группы

. 

После окончательного установления

показаний к проведению ГКТ с пациентом проводится беседа

, 

в ходе которой обсуждаются

возможности использования им помощи кризисной группы

.

Состав группы разнороден по возрасту и полу

, 

что снимает представление о возрастной и

половой уникальности собственных кризисных проблем

, 

расширяет возможность взаимодействий

.

Старшие по возрасту опекают младших

, 

мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в

признании своей сексуальной привлекательности

, 

при этом выявляются и корригируются

неадаптивные полоролевые установки

.

Основу группы обычно составляют пациенты без выраженного суицидального риска

.

В кризисную группу включают практически здоровых и больных пограничными состояниями

,

из

которых

 3-7 

человек имеют суицидальные мысли и замыслы

, 

и двое

 — 

суицидальные намерения

, 

а

также одного больного психопатией аффективного или истероидного типа с нерезко выраженной
ситуационной декомпенсацией и суицидальными мыслями или замыслами

.

Неотложность кризисных проблем

, 

охваченность ими позволяют максимально

интенсифицировать психотерапевтические воздействия

. 

Групповые занятия проводятся до пяти раз в

неделю и длятся

 1,5-2 

часа

. 

С учетом того

, 

что обычные сроки разрешения пациентом кризиса

составляют

 4-6 

недель

, 

курс ГКТ равен в среднем одному месяцу

. 

За такой срок оказывается

возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем

.

Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее значения в межличностно

-

ориентированной группе

, 

где эта группа используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе

этого тренинга

. 

В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и

используется для разрешения их кризисных ситуаций

. 

В связи с этим поощряется общение участников

группы вне занятий

, 

в отличие от аналитической группы

, 

где оно запрещено

.

Группа является открыто-конечной

, 

то есть из нее еженедельно выбывают

, 

в связи с окончанием

срока терапии

, 

один-два пациента

 («

конечность

») 

и соответственно она пополняется новыми

участниками

 («

открытость

»). 

Открытость группы

, 

создавая определенные трудности для ее сплочения

,

позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач

. 

Так

, 

лица

, 

находящиеся на более

поздних этапах выхода из кризиса

, 

своим успешным примером ободряют вновь поступивших на

лечение

, 

помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы

. 

Кроме того

, 

в открытой

кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения
жизненным опытом

, 

обмена различными способами адаптации

. 

В открыто-конечной группе более

опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса

.

Проблемная ориентация ГКТ требует фокусирования занятия на кризисной ситуации

, 

поэтому

позиция психотерапевта в известной мере является директивной

. 

Психотерапевт в кризисной группе

чаще прибегает к прямым вопросам

, 

предлагает темы дискуссий и способы решения проблем

, 

а при

актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет

непосредственное руководство его поведением

.

Специфику ГКТ наглядно отражает таблица

, 

приведенная на стр

. 98.

ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы

: 

кризисная поддержка

,

кризисное вмешательство

, 

тренинг навыков адаптации

. 

В то же время в ходе одного занятия в

зависимости от состояния пациентов обычно используются методы

, 

соответствующие различным

этапам кризисной терапии

.

На этапе кризисной поддержки важное значение придается эмоциональному включению

пациента в группу

, 

что обеспечивает ему эмпатическую поддержку членов группы

, 

способствует

ликвидации у него чувства безнадежности и отчаяния

, 

а также представления об уникальности и

непереносимости собственных страданий

. 

Для одиноких беспомощных людей

, 

испытывающих в

кризисном состоянии исключительно высокую потребность в психологической поддержке и

практической помощи

, 

в том числе вне групповых занятий

, 

кризисная группа становится последним

шансом для выживания

.

СРАВНЕНИЕ КРИЗИСНОЙ И АНАЛИТИЧЕСКОЙ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Терапевтические факторы Аналитическая групповая

терапия

Кризисная групповая терапия

Ориентация

Патогенетическая

Проблемная

 (

кризисная

)

Цель терапии

Осознание и коррекция

неадаптивных внутри и

межличностных установок

Купирование суицидальных

тенденций и профилактика их

рецидивов

Задачи терапии

Повышение возможностей

самовыражения

, 

аутентичности и

эмпатии

Дезактуализация

суицидальных переживаний

,

повышение возможностей
адаптации

Основные методы

Спонтанное взаимодействие

,

инсайт

, 

коммуникативный

Кризисно-проблемные

дискуссии

, 

когнитивная

перестройка

, 

тренинг навыков

На первых занятиях осуществляется раскрытие и сочувственное разделение суицидальных

переживаний пациента членами группы

, 

имеющих или недавно имевших подобные переживания

. 

В

результате существенно облегчается отреагирование указанных переживаний

, 

что приводит к

снижению аффективной напряженности

. 

С целью мобилизации личностной защиты актуализируются

антисуицидальные факторы

.

Среди участников группы часто встречаются пациенты

, 

у которых возникновение кризиса в

значительной мере обусловлено чрезмерной чувствительностью и ранимостью в сочетании с
завышенными требованиями к себе

. 

В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная

установка на обвинение себя во всех неприятностях

, 

а также переживание собственной вины и

несостоятельности

. 

У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижение

«принятия себя

», 

что облегчается при использовании взаимной поддержки членов группы

.

В процессе

 1-

го этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую

поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы

, 

которые заполняют

опустевший мир кризисного индивида

. 

Своими достижениями в терапии они наглядно показывают

ему возможность преодоления кризиса

. 

В результате облегчается локализация и формулирование

кризисной проблемы

, 

после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ

.

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса

.

Следует отметить

, 

что благодаря обмену жизненным опытом

, 

происходящему между членами группы

,

репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно

, 

чем при

индивидуальном взаимодействии

. 

В группе пациент лучше принимает советы партнеров по лечению и

,

поддержанный ими

, 

смелее опробует новые способы адаптации

. 

В процессе проблемных дискуссий

достигается распознание пациентом у себя неадаптивной установки

, 

препятствующей использованию

им необходимых способов разрешения кризисной ситуации

. 

Одной из наиболее частых тем

,

обсуждающихся в кризисной группе

, 

является установка на сохранение

 «

во что бы то ни стало

»

семейных или любовных отношений

, 

ставших психотравмирующими или даже суицидогенными

.

Достижению пациентами этой жизненной цели препятствуют сформировавшиеся у них в детстве

нереалистические идеалы спутника жизни

 — 

например

, 

как опекающего и одновременно послушного

.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того

, 

как пациент принял определенное

решение об изменении своей позиции в конфликте и у него возникает потребность в расширении

своих адаптационных возможностей

. 

На данном этапе осуществляется опробование и закрепление

новых способов решения проблемы и коррекция ряда доминирующих установок

, 

таких

, 

как

потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях

, 

преобладание любовных

отношений в системе ценностей

, 

недостаточная роль профессиональной сферы

, 

низкая способность к

компенсации в ситуациях фрустрации и т

.

д

.

тренинг

, 

групповое сплочение

адаптации

Фокус занятия

Внутригрупповой процесс

«здесь и сейчас

»

Высокозначимые

взаимоотношения в ближайшем
окружении пациента

Взаимоотношения

членов группы

Спонтанное распределение

ролей

, 

открытое выражение

чувств

; 

запрещаются встречи

участников вне занятий

Подкрепляется

психологическая и практическая
вне занятий группы

, 

смягчаются

проявления взаимного

недовольства

Позиция
ПСИХОТЕРАПЕВТА

Недирективная

, 

с

паритетным разделением

ответственности за результат
лечения и полной

ответственностью пациента за его
поведение

Активная

, 

а при усилении

суицидального риска

 —

директивная

, 

обеспечивающая

поддержку и руководство
поведением пациента

Характеристика

группы

Закрытая

, 

гомогенная по

возрасту и наличию пограничных
нервно-психических расстройств

Открыто-конечная

,

гомогенная по наличию кризисных
проблем и суицидоопасных

переживаний

, 

гетерогенная по

возрасту и нозологическому
составу

Срок лечения

3-6 

месяцев

1 

месяц

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКТ

,

когда суицидальный риск сведен к минимуму

, 

снижение самооценки во время возможных неудач не

приводит к усилению чувства личностной несостоятельности

, 

а лишь способствует реалистической

оценке собственных возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу
навыков адаптации

.

Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с

использованием проблемных дискуссий

, 

ролевой тренинг

, 

психодрама и аутогенная тренировка

.

Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера

и

, 

исходя из этого

, 

строить с ним отношения

. 

Тренировка в лучшем исполнении собственной роли

способствует тому

, 

что стиль общения пациента становится более адаптивным

. 

В процессе ролевого

тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения

, 

подкрепляется представление о

собственной половой привлекательности

.

Следует отметить

, 

что создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и

профилактики суицидоопасных тенденций в будущем

, 

ГКТ одновременно значительно усложняет

работу психотерапевта

. 

Выраженная потребность кризисных пациентов в психологической поддержке

,

суммируясь при объединении их в группу

, 

может приводить к эмоциональной перегрузке

психотерапевта

. 

К тому же ему необходимо одновременно фокусировать индивидуальные кризисные

ситуации членов группы в условиях их частой смены

,

учитывать возможность незаметного добавления

к собственным проблемам пациента кризисных проблем других членов группы

, 

предупреждать

распространение в группе депрессивных и аутоагрессивных тенденций

.

С целью уменьшения перечисленных трудностей практикуется совместное ведение кризисной

группы с котерапевтом

, 

функции которого заключаются в следующем

. 

На

 1-

м этапе ГКТ котерапевт

совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании атмосферы безусловного принятия

личности и переживаний пациентов

. 

На

 2-

м этапе ГКТ котерапевт обеспечивает включение участников

группы в дискуссию

, 

контроль за их состоянием и оказание необходимой психологической помощи

при ухудшении состояния

, ^

а

 3 

этапе ГКТ котерапевт в процессе ролевых игр выполняет функции

ассистента режиссера и комментатора

, 

проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего

окружения

, 

а также проводит занятия аутогенной тренировкой

, 

направленные на улучшение

эмоционального самоконтроля

.

ОСОБЕННОСТИ ЭТАПОВ ГРУППОВОЙ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Терапевтич

.

факторы

1-

й этап ГКТ

:

кризисная поддержка

2-

й этап ГКТ

:

кризисное
вмешательство

3-

й этап ГКТ

:

тренинг навыков
адаптации

Цель

Купирование

суицидоопасных

аффективных нарушений

Поиск

оптимального способа

разрешения конфликта

Окончательное

разрешение кризиса

,

профилактика суицида

в будущем

Задачи

Эмоциональное

включение в группу

,

ликвидация чувства

безнадежности

,

представления об

уникальности и
непереносимости

собственных переживаний

,

повышение самоприятия

,

мобилизация личностной

защиты

Выявление

неадаптивных установок

,

когнитивная перестройка
в сфере актуального

конфликта

Опробование и

закрепление

адаптивных способов
решения проблем

;

сплочение группы

Методы

Раскрытие

,

отреагирование

, 

разделение

эмоций

, 

сочувствие

,

ободрение

, 

актуализация

антисуицидальных
факторов

, 

выработка

мотивации к кризисному

Проблемные

дискуссии

,

направленные

на анализ неадаптивных
позиций

, 

интерпретация

форм психологической
защиты

, 

затрудняющих

разрешение кризисной

Ролевой тренинг

,

психодрама

;

поддержка пациентов

,

находящихся на

ранних этапах ГКТ

Ролевой тренинг

 (

РТ

), 

как указывают наши сотрудники О.Р

. 

Арнольд и ГА

. 

Скибина

 (1990),

особенно показан в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуальной
деятельности

, 

когда коррекция своего поведения на уровне осознания затруднена

. 

Ролевой тренинг

способствует улучшению самовыражения через мимику

, 

жест

, 

движение и совершенствование

восприятия других посредством фиксации таких же сигналов

, 

то есть активизирует

 «

языки общения

».

В процессе занятий развивается эмпатическое сочувствие

, 

достигается коррекция навыков общения

.

Постепенно отрабатывается ненапряженное

, 

свободное самочувствие в разных ситуациях общения

 —

поверхностно-социального

, 

случайного

, 

профессионального

, 

семейного

, 

интимного

.

В отличие от психодрамы

, 

на РТ пациент не обязан раскрывать свои личные проблемы

.

Конфликтные ситуации

, 

лично для него значимые

, 

разыгрываются не конкретно

, 

а опосредованно

.

Акцент делается на действии

, 

анализ поведения сведен к минимуму

. 

Основной тезис занятий

 —

нельзя

научиться общаться

, 

не участвуя в общении

, 

невозможно справиться с конфликтной ситуацией

, 

не

пытаясь ее смоделировать

. 

Большая роль отводится движению и пантомиме

. 

Обучение идет

последовательно

, 

от простого к сложному

, 

как на каждом занятии

, 

так и в ходе всего курса терапии

.

Основной целью РТ является развитие коммуникативных функций и коррекция навыков

общения

. 

Для достижения данной цели решаются следующие задачи

:

1) 

работа с масками и мышечными зажимами

;

2) 

тренинг воображения и невербальной обратной связи

;

3) 

тренировка эмпатии

;

4) 

ассертивный тренинг

;

5) 

тренинг установления интимного контакта

;

6) 

сохранение эмоционального самоконтроля в простых конфликтах

;

7) 

разрешение актуального конфликта

.

РТ проводится

 2-3 

раза в неделю

, 

каждое занятие длится

 1,5-2 

часа

. 

Оптимальный состав группы

около

 10 

человек

, 

число мужчин и женщин по возможности одинаково

. 

Программа РТ рассчитана на

последовательное решение перечисленных выше задач для каждого участника

. 

В то же время она

позволяет новым участникам включаться в группу по мере выхода из нее излечившихся пациентов

.

РТ начинается с работы с масками

, 

чаще всего встречающихся у кризисных пациенток

: «

деловая

женщина

», «

домашняя хозяйка

», «

девочка-мальчик

», «

спортсменка

». 

Обращается внимание на

мышечные зажимы

, 

определяется центр тела

. 

Например

, 

у

 «

домашней хозяйки

» — 

в плечах и голенях

;

у свободной

, 

уверенной в себе женщины

 — 

в груди

; 

у женщины

, 

ощущающей себя привлекательной

,

— 

в груди и бедрах

. 

У женщины

, «

летящей на свидание

», 

центр тела вынесен вовне

.

В качестве разминки используются походки в перечисленных ролях с обращением внимания на

расслабление мышц плеч

, 

спины

, 

голеней и на центр тела

. 

Участникам предлагается вжиться в образ

человека с распрямленными плечами

, 

высоко поднятой головой

, 

свободной походкой

, 

побыть

играющим ребенком

, 

кошкой и т

. 

п

.

Следующая группа упражнений разминки

 — 

на воображение

. 

Пройтись

 «

по зыбучим пескам

»,

по болоту

, 

по натертому скользкому паркету

, 

по грязной дороге в туфлях на высоких каблуках

.

Представить себя вырастающим из саженца кустом

, 

раскрывающимся цветком

. 

Пройтись в костюме

полярника

, 

в рабочем комбинезоне

, 

в норковом манто

, 

в вечернем платье со шлейфом

, 

в купальнике

.

Далее используются актерские этюды с воображаемым предметом

: 

ощупать невидимую стену

,

повесить картину

,

открыть форточку

,

найти нужную книгу в книжном шкафу

,

разбить любимую

вмешательству

ситуации

Функции

ведущего
психотерапевта

Создание атмосферы

безусловного принятия

личности и переживаний

пациента

Фокусирование

занятия на проблеме

пациента

, 

в отношении

которого осуществляется

вмешательство

Моделирование

актуальной ситуации
пациента

, 

функции

сценариста и
режиссера

ситуационных и

ролевых игр

Функции

котерапевта

Включение

участников группы в

дискуссию

, 

контроль их

состояния

, 

оказание

необходимой

психологической
помощи

Функция

ассистента режиссера

,

комментатора

;

проигрывание ролей

пациента или лиц из

его ближайшего
окружения