Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

эффективность терапевтической программы

.

Катамнестические исследования показали

, 

что тип социально-психологической адаптации

зависел от формы суицидоопасного кризисного состояния

. 

У большинства пациентов

, 

перенесших

реакции дезадаптации

, 

выявилось расширение докризисных адаптационных возможностей с

повышением уровня самоприятия

, 

самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных

установок

, 

формированием оптимистической жизненной позиции

. 

В то же время в данной группе

наблюдалось три завершенных суицида

, 

которые произошли в течение первого года наблюдений при

новом повороте неразрешенной кризисной ситуации

, 

что подтверждает известные данные о

максимально высоком суицидальном риске у лиц с реакциями дезадаптации

.

У пациентов с невротическими ситуационными реакциями уровень адаптации был

непосредственно связан с выраженностью невротических расстройств

,

повторных суицидных попыток

не наблюдалось

. 

У психопатических личностей тенденция к хроническому суицидальному поведению

сохранялась и в катамнезе

, 

что нашло отражение в

 9 

повторных незавершенных суицидных попытках

,

обусловленных новыми психотравмирующими ситуациями

.

Больные психогенными депрессиями по выходе из болезненного состояния

, 

как правило

,

возвращались к докризисному уровню адаптации

. 

Однако в единичных случаях

 (

два наблюдения

)

имела место дезадаптация с незавершенными попытками самоубийства

. 

У больных дистимией

,

помимо возвращения к прежнему адаптационному уровню

, 

часто оставалась на длительное время

астеноипохондрическая симптоматика

; 

лишь в одном случае имела место незавершенная

суицидальная попытка

.

Результаты исследования позволяют рекомендовать экстренную госпитализацию в кризисный

стационар лиц с реакциями дезадаптации и острой психогенной депрессией

. 

Лиц

, 

страдающих

невротическими реакциями и дистимией с невысоким суицидальным риском

, 

предпочтительнее вести

в условиях кабинета социально-психологической помощи

. 

Лиц психопатического склада с частыми

декомпенсациями и хроническим суицидальным поведением необходимо направлять в кабинет

суицидолога психоневрологического диспансера

.

В заключение приведу несколько записей пациентов

, 

сделанных ими в книге отзывов при

выписке из Кризисного стационара

. «

У меня произошла переоценка ценностей

. 

Меня направили на то

,

к чему я самостоятельно прийти не смогла

. 

Я бесконечно благодарна за все

. 

Вы сумели за такой

короткий срок помочь мне в ситуации

, 

которую я считала трагически неразрешимой

». «

Пришла я в

Кризисный стационар

 13 

июля с мыслью

 — 

близко

, 

близко от меня стоит моя смерть

. 

Выписалась я из

стационара

 16 

августа с чувством

, 

будто родилась заново

. 16 

августа

 — 

мой второй день рождения

...».

«Все мы приходим сюда с сильной болью в душе

, 

а ваши чуткие руки лечат эту израненную душу

.

Мы

уходим отсюда

, 

оставляя здесь свою боль

. 

Мы идем в жизнь с зарядом оптимизма

, 

с воскресшей верой

в собственные силы

. 

Мы возвращаемся для новой жизни

, 

благодаря вам становимся чуточку мудрее

.

За этот ваш человеческий каждодневный подвиг

 - 

огромное

, 

глубочайшее спасибо

. 

Спасибо за веру

, 

за

способность ощущать снова радость жизни

, 

за умение опять улыбаться весеннему солнцу

. 

Спасибо за

то

, 

что мы нашли себя

, 

благодаря вам стали сильнее

, 

чем мы были

». «

Раньше я была в общем-то

одинокой

. 

Сейчас

, 

как Чебурашка

, 

нашла много новых друзей

». «

Группа дала мне силы жить дальше

,

здесь я нашла хороших друзей

». «

Зеркальные души людей

, 

окружавшие меня

, 

дали мне возможность

увидеть себя со стороны

. 

А ведь это так важно

, 

когда хочешь измениться в лучшую сторону

, 

чтобы

решить свои проблемы

».

Реакция на тяжелый стресс

Кто полагает

, 

что добрая только судьба возвышает

,

Дурная же нас лишь сгибает

,

Тот года не видит всего

, 

видит лишь нынешний день

.

Рудольф Штайнер

Самыми распространенными психическими расстройствами являются психогении

. 

Они

отличаются от эндогенных и экзогенных расстройств в соответствии с триадой К

. 

Ясперса

:

1) 

расстройство возникает вслед за психотравмой

;

2) 

содержание переживаний отражает ее

;

3) 

дезактуализация травмы ведет к ослаблению или прекращению расстройства

.

Наиболее тяжелыми стрессорами являются

: 

боевые действия

, 

катастрофы

, 

пожар

, 

несчастный

случай

, 

присутствие при насильственной смерти другого

, 

пытки

, 

изнасилование

, 

разбойное нападение

.

Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор

(

удержание в

заложниках

),

чем на природную катастрофу

(

наводнение

).

Принята следующая категоризация психотравм

.

Незначительная

:

- 

острая

 (

до

 6 

мес

.) — 

разрыв с любимым

, 

начало или окончание обучения

, 

отъезд ребенка из

дома

;

- 

хроническая

 — 

семейные ссоры

, 

неудовлетворенность работой

;

Умеренная

:

- 

острая

 — 

женитьба

, 

разлука

, 

аборт

, 

потеря работы

, 

отставка

;

- 

хроническая

 — 

разлад в семье

, 

положение родителя-одиночки

, 

серьезные финансовые

трудности

, 

конфликт с начальством

.

Выраженная

:

- 

острая

 — 

развод

, 

рождение первого ребенка

;

- 

хроническая

 — 

безработица

, 

бедность

.

Экстремальная

:

- 

острая

 — 

смерть супруга

, 

опасная болезнь

, 

оказаться жертвой насилия

;

- 

хроническая

 — 

серьезная хроническая болезнь у себя или ребенка

.

Катастрофическая

:

- 

острая

 — 

смерть ребенка

, 

суицид супруга

;

- 

хроническая

 — 

пребывание в заложниках или в концлагере

.

Во время стресса человек использует проблемно-решающее поведение

, 

успешность которого

определяется личностными и социальными характеристиками индивида

: 

физическими

 (

здоровье

,

выносливость

), 

социальными

 (

круг знакомых

, 

друзей

, 

родных

), 

психологическими

 (

убеждения

,

самооценка и т

. 

п

.), 

материальными

. 

Проблемно-решающее поведение включает два типа стратегий

: 1)

активные

, 

ориентированные на разрешение проблем и приводящие к редукции симптомов

эмоционального дистресса

 (

самоконтроль

, 

планирование разрешения проблем

, 

позитивная переоценка

и т

. 

д

.); 2) 

пассивные

, 

направленные на редукцию эмоционального напряжения путем избегания

,

ухода

от проблем

, 

что

, 

в конечном счете

, 

приводит к нарастанию симптомов эмоционального дистресса

.

Выделяют следующие способы проблемно-решающего поведения

:

Конфронтация

 — 

я буду стоять на своем и отстаивать свою позицию

. 

Дистанцирование

 — 

уйду

,

чтобы ничего не случилось

. 

Самоконтроль

 — 

я стараюсь справиться со своими проблемами сам

.

Использование социальной поддержки

 — 

я обсуждаю проблему с окружающими

.

Повышение ответственности

 — 

критикую свои действия или обучаюсь новым способам

поведения

.

Избегание

 — 

делаю все

, 

чтобы отвлечься от проблемы

, 

расслабиться

, 

забыться

.

Планирование разрешения проблемы

 — 

я думаю

, 

что мне сделать

. 

Позитивная переоценка

ситуации

 — 

изменяю свое мнение о ситуации

, 

нахожу в ней положительные стороны

.

ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС

В начале воздействия стрессора наблюдаются переживания ужаса

, 

отчаяния

, 

глубокое

аффективное сужение сознания

, 

затрудняющее контакт с окружающими

, 

двигательная

заторможенность или бесцельное метание

, 

а также вегетативные расстройства

: 

бледность или

покраснение кожи

, 

потливость

, 

сердцебиение

, 

непроизвольное выделение мочи и кала

. 

В результате

взаимной индукции может возникнуть массовое аутодеструктивное поведение

.

В течение первого часа после начала воздействия стрессора развивается состояние

, 

для которого

характерны

: 

отход от ожидаемого социального взаимодействия

, 

сужение внимания

, 

очевидная

дезориентировка

, 

гнев или вербальная агрессия

, 

отчаяние или безнадежность

, 

неадекватная или

бессмысленная гиперактивность

,

неконтролируемая и чрезмерная грусть

.

В это время возникают три

феномена

:

1) 

субъективное чувство сужения времени

, 

когда все воспринимается как происходящее

 «

здесь и

сейчас

», 

а прошлого и будущего нет

;

2) 

представление об отсутствии ресурсов для выхода из ситуации и

3) 

переживание угрозы на уровне смыслов ценностей

.

При смягчении или удалении стресса симптомы ослабевают не ранее

, 

чем через

 8 

часов

, 

а при

сохранении стресса

 — 

не ранее

, 

чем через

 48 

часов

. 

Воспоминания об этом периоде не сохраняются

,

так как наступает диссоциативная амнезия

. 

Острая реакция на стресс длится от

 2 

до

 60 

дней

. 

Жертвы

изнасилования и разбойных нападений долго не отваживаются выходить из дому без сопровождения

.

Могут быть последствия в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами

,

а

также суицидных попыток

.

Психотерапия

. 

Для того чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы

, 

необходимо

восстановить у него чувство собственной активности

, 

контроля над ситуацией

. 

Задачей терапии

является поддержка

, 

проработка травмирующего материала

, 

переоценка кризисной ситуации

,

изменение мировосприятия

, 

повышение самооценки

, 

выработка реалистической перспективы и

активной жизненной позиции

.

Важно вернуть клиенту чувство компетентности за счет воспоминания о

преодоленных трудных ситуациях и проектирования будущего

, 

в котором можно использовать

удачный прошлый опыт

.

При этом психолог должен отслеживать возможные суицидальные тенденции и аффективные

реакции

, 

разряжать агрессию

, 

переводя ее на себя

. 

Поскольку он тоже находится под воздействием

травмирующей ситуации

, 

не стоит скрывать свою тревогу

. 

Лучше попросить клиента поправить

психолога

, 

если он начинает навязывать что-то свое

. 

Наиболее эффективна групповая форма терапии

.

Е

 Lasogga, 

В

. Gasch (1997) 

разработали следующие рекомендации по оказанию неотложной

кризисной помощи

.

Правила для сотрудников спасательных служб

:

1. 

Дайте знать пострадавшему

, 

что вы уже рядом и что предпринимаются меры по спасению

.

2. 

Постарайтесь избавить пострадавшего от посторонних взглядов

.

3. 

Осторожно устанавливайте телесный контакт

: 

возьмите пострадавшего за руку или

похлопайте по плечу

.

4. 

Говорите спокойно

, 

не скрывая сострадания

; 

выслушивайте внимательно и терпеливо

, 

без

упреков

; 

спросите

, 

чем вы можете помочь

.

Правила для психологов

:

1. 

Прежде чем приступать к помощи

, 

определите

, 

кто из пострадавших в чем нуждается

.

Уделите

этому

 30 

секунд при одном пострадавшем

, 

около пяти минут

 — 

при нескольких пострадавших

. 

Будьте

готовы к среднему уровню возбуждения у пострадавшего

 (

это нормально

).

2. 

Узнайте имена нуждающихся в помощи

. 

Точно скажите

, 

кто вы и какие функции выполняете

.

Скажите пострадавшим

, 

что помощь скоро прибудет

, 

что вы об этом позаботились

.

3. 

Займите положение на том же уровне

, 

что пострадавший

,

возьмите его за руку или похлопайте

по плечу

. 

Не поворачивайтесь к пострадавшему спиной

, 

не обвиняйте его

.

4. 

Расскажите пострадавшему

, 

какая помощь будет ему оказана

. 

Сразу скажите ему

, 

что вы

ожидаете от своей помощи и как скоро можно ожидать успеха

. 

Расскажите о своей квалификации и

опыте

, 

чтобы пострадавший убедился в вашей компетентности

.

5. 

Дайте пострадавшему посильное поручение

, 

чтобы он мог убедиться в способности

самоконтроля

.

6. 

Дайте пострадавшему высказаться

. 

Будьте внимательны к его чувствам и мыслям

,

пересказывайте позитивное

.

7. 

При расставании найдите себе замену и проинструктируйте этого человека о том

, 

что нужно

делать с пострадавшим

.

8. 

Привлеките людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания ему помощи

.

Инструктируйте их и давайте простые поручения

. 

Избегайте любых слов

, 

которые могут вызвать у

кого-либо чувство вины

.

9. 

Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов

. 

Давайте

любопытным конкретные задания

.

10.

Снимайте возникшее у вас в процессе работы напряжение с помощью релаксации и

профессиональной супервизии

.

Е.М

. 

Черепанова

 (1995) 

описывает процедуру дебрифинга

 — 

группового обсуждения

,

нацеленного на минимизацию психических страданий

. 

При этом применяются

: 

расспрос

,

эмпатическое выслушивание

, 

эмоциональное отреагирование

, 

информирование

, 

когнитивное

структурирование

, 

в результате чего у пострадавшего возникает чувство контроля происходящих

событий

. 

Дебрифинг является формой краткосрочной психологической скорой помощи

,

он проводится

непосредственно на месте катастрофы и позволяет решать следующие задачи

:

- 

проработка впечатлений

, 

реакций и чувств

;

- 

помощь в когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания как событий

,

так и

реакций

;

- 

уменьшение индивидуального и группового напряжения

;

- 

уменьшение чувства уникальности и патологичности собственных реакций

. 

То есть

нормализация состояния путем обсуждения чувств и реальной возможности поделиться друг с другом

своими переживаниями

;

- 

мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов

, 

усиление групповой поддержки

,

солидарности и понимания

;

- 

подготовка к переживанию тех симптомов или реакций

, 

которые могут возникнуть

;

- 

определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости

.

При проведении дебрифинга выделяют три задачи

 (

проработку основных чувств участников и

измерение интенсивности стресса команды

; 

детальное обсуждение симптомов

, 

обеспечение чувства

защищенности и поддержки

, 

мобилизация ресурсов

; 

обеспечение информацией и формирование

планов на будущее

) 

и семь фаз

.

1. 

Вводная фаза

. 

Ведущий представляет себя

, 

свою команду

, 

обозначает цели и задачи работы

,

определяет правила дебрифинга

.

2. 

Фаза контакта

. 

Каждый человек кратко описывает то

, 

что с ним произошло

. 

Причем ведущий

поощряет уточняющие вопросы членов группы

,

которые помогают восстановить объективную картину

происшедшего

.

3. 

Фаза мыслей

. 

Дебрифинг фокусируется на процессах принятия решений и мышления

.

Обсуждаются мысли

, 

приходившие в голову во время события

. 

Часто эти мысли кажутся

неуместными

, 

причудливыми

, 

отражающими чувство страха

.

4. 

Фаза разочарования

. 

Исследуются чувства

, 

поэтому фаза эта наиболее длительная

. 

Ведущему

важно помочь людям рассказать о переживаниях

, 

так как обсуждение их в группе может вызвать

дополнительную поддержку

, 

чувство общности и естественности реакций

.

5. 

Фаза симптомов

. 

Обсуждаются реакции

 (

эмоциональные

, 

физические

, 

когнитивные

), 

которые

люди пережили на месте действия

, 

после его завершения

, 

спустя какое-то время

.

6. 

Завершающая фаза

. 

Ведущий обобщает реакции участников

, 

пытается нормализовать

состояние группы

.

7. 

Фаза адаптации

. 

Обсуждается и планируется будущее

, 

намечаются стратегии преодоления

.

Создается внутригрупповой психологический контекст

, 

рассматриваются дальнейшие способы

поддержки друг друга

. 

Обсуждаются возможность и необходимость обращения к профессиональной

помощи

.

Пример

 (

собственное наблюдение

). 

Впечатлительная молодая таксистка попала в аварию

. 

После

этого при виде встречного грузовика она бросала руль и в панике закрывала лицо руками

. 

Ночью ее

преследовали кошмары

. 

Стоял вопрос об увольнении и смене профессии

.

Начальство дало ей недельный срок для лечения

. 

Больная оказалась высоко гипнабельной

. 

В

гипнозе ей внушались сновидения

, 

в которых она избегала столкновения со встречной машиной

благодаря своим уверенным и автоматическим действиям

. 

Такие же сновидения было внушено видеть

в ночном сне

. 

Было проведено три сеанса гипноза

, 

но больная побаивалась садиться за руль

. 

Перед

выходом на работу приехала к врачу на грузовике и вместе с ним проехала по городу

. 

Во время

поездки находилась в самопроизвольном

 (

постгипнотическом

) 

трансе

, 

реакция на дорожные ситуации

была автоматической и безошибочной

. 

Вышла из транса самостоятельно с чувством триумфа и

уверенности в своих возможностях

. 

Больше за помощью не обращалась

.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

 (

ПТСР

)

Внешние и внутренние раздражители

, 

которые напоминают или символизируют какой-либо

аспект травмирующего события

, 

могут вызвать сильную психологическую и физиологическую

реакцию

.

Характерны попытки избегать воспоминаний о травме

,

мест и людей

,

связанных с ней

,

невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы

.

Наблюдается повышенная чувствительность и возбудимость

, 

проявляющаяся в следующих

симптомах

 (

не менее двух

): 

повышенная настороженность и бдительность

, 

усиленная реакция на

испуг

, 

напряженность

, 

раздражительность или вспыльчивость

, 

повышение уровня бодрствования

,

затрудненное засыпание или тревожный сон

, 

повышенная утомляемость

. 

Снижаются интересы

,

сосредоточение и продуктивность

, 

появляется ориентация на прошлое

, 

нарушается чувство времени

.

В течение года после стрессового воздействия в ситуации

, 

напоминающей стрессовую или

связанной с ней

, 

навязчиво возникают чрезвычайно живые стойкие воспоминания

 (flash- backs —

англ

.) 

пережитого

, 

которое находит свое отражение и в повторяющихся сновидениях

. 

В состоянии

опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с переживанием

деперсонализации-дереализации

. 

Наблюдаются также обманы восприятия

, 

чувства

, 

мысли и действия

,

отражающие содержание травмы

.

Пациенты испытывают чувства страха

, 

беспомощности

, 

горя

, 

унижения

, 

вины

, 

стыда

, 

злобы

.

Типичной защитой является общее притупление чувств

: 

эмоциональная анестезия

, 

чувство

отдаленности от других людей

, 

представление о кратковременности будущего с отсутствием

длительной жизненной перспективы

, 

потеря удовольствия от прежних увлечений

, 

невозможность

переживать радость

, 

нежность

, 

оргазм

. 

Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в

виде грубых

, 

брутальных аффективных проявлений

. 

Наступает отчуждение от близких

, 

ухудшаются

взаимоотношения на работе и в семье

, 

легко возникают зависимость от психоактивных веществ

 (

ПАВ

)

и суицидальные тенденции

.

Описаны случаи с отставленными проявлениями расстройства

, 

хронизацией его и

патологическим развитием личности с депрессивными

, 

возбудимыми и инфантильными чертами

(Магомед-Эминов

, 1998). 

Пациенты настроены недоверчиво и враждебно

, 

общаются лишь с самыми

близкими людьми

. 

Они испытывают чувства внутренней пустоты и безнадежности

, 

вызванные

повышенной зависимостью от значимых других с невозможностью выразить негативные эмоции по

отношению к ним

. 

Характерно сочетание настороженности

, 

нервозности

, 

раздражительности и

эмоциональной оглушенности с чувством собственной измененное

™ 

и инакости по сравнению с

остальными людьми с отчуждением от них

. 

Наблюдается отчетливое социальное снижение

,

отрицательное воздействие на близких и стойкое субъективное страдание

. 

Часто развивается

зависимость от психоактивных веществ и склонность к саморазрушающему поведению

.

В происхождении ПТСР играют роль такие факторы

, 

как столкновение со смертью

, 

внезапность

,

отсутствие похожего опыта

, 

недостаток контроля и информации

, 

трудности моральных выборов при

спасении собственной жизни и жизни других

, 

утраты близких

, 

тревога за пропавших без вести

.

Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса

, 

поражающий масштаб

разрушений

, 

ухудшение жизненной ситуации

, 

необходимость приспособиться к новой среде обитания

.

ПТСР возникает

, 

в частности

, 

у родственников суицидентов и врачей

, 

которые их лечили

.

Выделено пять типов факторов

, 

определяющих реакцию врача на самоубийство больного

.

1. 

Особенности взаимоотношений

: 

характеризуются зависимостью

, 

нарциссизмом или

амбивалентностью

.

2. 

Обстоятельства времени

: 

если врач пережил ряд суицидов пациентов в течение короткого

промежутка времени

.

3. 

Особенности значимых жизненных обстоятельств

:

если врач в прошлом испытал осложненное

горе

, 

депрессию или в детстве столкнулся с потерей родителей

.

4. 

Особенности личности

: 

настоятельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и

контролировать происходящее

, 

а также трудности осознания собственных чувств

.

5. 

Средовые обстоятельства

: 

отсутствие возможности обсудить случившееся с другими

.

Психотерапия

. 

Учитываются психодинамические механизмы

, 

лежащие в основе происхождения

ПТСР

. 

Тревога блокирует бессознательные конфликты Суперэго

, 

воссоздает тревожное состояние и

пытается преодолеть его

. 

Защитные механизмы

: 

регрессия

, 

подавление

, 

отрицание

, 

девальвация

.

В посттравматической терапии используется

 4-

шаговый подход

.

1. 

Нормализация реакции людей на катастрофу

 (

людей информируют о симптоматике и течении

стрессовых реакций

, 

тем самым дается разрешение иметь

 «

нормальные

» 

для такой ситуации

симптомы

; 

это ослабляет тревогу и связанные с ней симптомы

).

2.

Поощрение выражения тревоги

,

гнева и других отрицательных эмоций

(

людям дают