Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

1)

зеркально отражающего

,

с возрождением инфантильной потребности получать ответную

реакцию и быть ценимым

;

2) 

идеализирующего

,

с воссошем потребности в идеальном объекте для поддержки не полностью

'Ншрованного целостного

 «

Я

». 

Первый тип связан с грандиозно-эксионистской потребностью

младенца демонстрировать себя матери

'ЗДии ее невербальных проявлений восхищения

. 

Фрустрация этой

РеЧсти оставляет незаживающую нарциссическую рану

. 

Потребность

 ^ 

а^зации остается

примитивной и проявляется у взрослого в виде

Ио1ческой самоуверенности и хвастовства

; 

повторная фрустрация

обил аеТ

 ^

ОЛьного нарциссическую ярость с захлестывающим аффектом

в иле И Жшвисти

- 

Идеализирующий перенос связан с потребностью

v 

ттдгк ЬноМч)Дительском образе

, 

фрустрация этой потребности приводит

который лишает взрослого чувства юмора

, 

вдохновения

, 

стнюги

р включает индивидуальную психотерапию

, 

поддержи

-

** °

РиентиРованную на формирование адекватной самооценки

; 

полезны ролеьт т

„ ,,,.,->,. /-

тяжелы игры

, 

направленные на тренинг обратной связи и эмпатии

;

Учаях необходима терапия средой

. 

Важно сохранять самоуважение пациента АГЛГ

,»

ч

> 

которое может пострадать от вмешательства терапевта

,

, ° 

пРава

, 

избегать соперничества

, 

обнадеживать

. 

Когнитивная

Р ФУ РУется на следующих установках

:

1) 

я особенный

, 

уникаль

-

> 

У Особых правил

;

2) 

они восхищающиеся

, 

соблазняемые

;

3) 

я лучше других

; 

люди должны служить мне или восхищаться мною

; 

они не имеют права

отрицать мои достоинства

;

4) 

основная стратегия поведения

 — 

манипуляции

.

Как показывает О

. 

Кернберг

 (1998), 

амбулаторная аналитическая терапия нарциссических

пациентов

, 

совершающих повторные суицидные попытки

, 

возможна лишь при строгом соблюдении

сеттинга

. 

Следует предупредить пациента

, 

что при возникновении риска суицида он должен

обратиться в психиатрическое учреждение или

, 

если он уже принял с целью отравления лекарства

, 

в

скорую помощь

. 

Психотерапия возобновится

, 

когда пациент вернется в ясное психическое состояние

.

Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидальных импульсов

, 

пациенту следует откровенно

обсуждать их во время психотерапевтических сессий

. 

Если пациент позвонит психотерапевту до того

,

как потеряет сознание при попытке самоотравления

, 

психотерапевт сделает все возможное для

спасения его жизни

, 

но закончит лечение и направит его к другому специалисту

. 

Психотерапевту

можно звонить по телефону в случае крайней необходимости в любое время

,

но если пациент позвонит

при отсутствии такой необходимости

, 

то психотерапевт не будет отвечать на последующие

телефонные звонки в течение недели

. 

Если подобное поведение пациента повторится

, 

то терапевт не

будет отвечать на его звонки в течение месяца

; 

если это будет продолжаться далее

 — 

то в течение

года

, 

хотя при этом пациент рискует умереть

, 

потому что не сможет дозвониться терапевту в случае

реальной угрозы его жизни

.

©Если людям нечем хвастаться

, 

они хвастаются своими несчастьями

.

Артуро Граф

Мазохистская личность характеризуется саморазрушительным стилем жизни

. 

Чаще это

женщина

, 

для которой характерны следующие черты

. 

Она выбирает людей или ситуации

, 

которые

приводят к разочарованию

, 

неудаче или плохому обращению

, 

хотя лучшие варианты были явно

доступны

. 

Отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ей

. 

На свой успех и другие

положительные события в своей жизни реагирует подавленностью

, 

ощущением вины

, 

попаданием в

несчастный случай или другим поведением

, 

которое вызывает боль

. 

Провоцирует злобные или

отвергающие реакции со стороны других

, 

а затем чувствует себя оскорбленной

, 

побежденной или

униженной

 (

например

, 

публично высмеивает мужа

, 

а когда он выходит из себя

, 

чувствует себя

обиженной

). 

Отвергает возможность получить удовольствие

, 

разрушая такие возможности

, 

или не

желает признать

, 

что получила удовольствие

, 

хотя имеет возможность наслаждаться Жизнью

. 

Не

может выполнять трудные задания для себя

, 

хотя делает что-то не менее трудное для других

. 

Не

интересуется теми

, 

кто хорошо обращается с ней

, 

оставляет их без внимания и отвергает

. 

Постоянно

стремится принести себя в жертву вопреки противодействию и неодобрению партнеров

.

Вступает в

связи

,

где заведомо будет только страдать

.

Мазохисты склонны к виктимности

 (

англ

. victim 

жертва

), 

под которой понимают повышенную

предрасположенность человека становиться жертвой правонарушений

, 

несчастных случаев и т

. 

п

.

ситуаций

. 

Обнаружено

, 

что каждая четвертая жертва убийства ускоряла нападение своего агрессора

.

При исследовании автомобильных аварий было установлено

, 

что на

 3,9% 

попадавших в аварии

водителей приходилось

 36,4% 

всех несчастных случаев

.

Н.Р

. Laughlin (1967) 

группирует личностные особенности мазохистов в три категории

:

1) 

признаки чрезмерной жестокости Суперэго

;

2) 

проявления слишком сильной зависимости от поддержки

, 

любви и принятия других людей

;

3) 

черты

, 

показывающие

, 

что таким людям трудно выражать свою агрессию

.

Такие пациенты чувствуют вину из-за крайне амбивалентного отношения к значимому другому

.

Когда они не могут соответствовать завышенным требованиям своего Суперэго

, 

у них появляются

клинические признаки депрессии

. 

Так же болезненно пациенты переживают фрустрацию

, 

если не

удовлетворена их чрезмерная потребность в зависимости

. 

С целью вызвать у обидчика чувство вины

пациенты могут демонстрировать свои страдания

, 

упрекать и сами отвергать близких

. 

В результате

развивается порочный круг

, 

в котором гибнут самые глубокие взаимоотношения

. 

Осознание огромной

потребности в других людях и опасения новых разочарований с годами может привести таких людей к
эмоциональной изоляции

.

Мазохистские черты в ответ на жестокое обращение в детстве чаще развиваются у девочек

,

поскольку мальчики в этом случае идентифицируются с агрессором и впоследствии развиваются в

садистическом направлении

. 

По мнению

 X. 

Гартмана с соавт

. (2000), 

к мазохизму приводит

сексуализация ситуаций

, 

связанных с объективной опасностью

. 

Агрессивная энергия

, 

которая не

получила разрядки в борьбе

, 

может быть захвачена Суперэго и тогда будет служить источником

чувства вины

. 

Влечение мазохиста к страданию связано со стремлением повторить ранний

болезненный опыт общения с матерью

. 

Мазохист стремится к боли не ради боли самой по себе

, 

а

поскольку она представляет бессознательный объект любви

, 

который когда-то причинял боль

.

Склонный к травмам человек импульсивен

, 

склонен действовать под влиянием момента

, 

любит

приключения и не любит планировать и подготавливать будущее

. 

Он мятежник и бунтует не только

против внешнего диктата

, 

но и против власти собственного разума и самоконтроля

. 

Однако кроме

детского импульса к протесту у него сохраняется и чувство вины перед родителями

, 

которое он

искупает своей травмой и тогда может рассчитывать на прощение и заботу

. 

Одновременно он мстит

родительским фигурам

, 

которым теперь приходится заботиться о беспомощной жертве

.

Реакция на тяжелый стресс

Вопреки бытующему мнению

, 

мазохист стремится испытать боль не ради извращенного

чувственного удовольствия

, 

а ради того

, 

чтобы с помощью боли почувствовать себя живым и

реальным

 (

первичная выгода

), 

а также в расчете на некое вторичное благо от своих страданий

 —

например

, 

моральную победу над мучителем и жалость окружающих

 (

вторичная выгода

). 

Мазохисты

нередко применяют также отрицание страдания

, 

чтобы продемонстрировать свою выносливость к

боли

, 

всепрощение и неспособность заподозрить обидчика в плохих намерениях

.

Как и депрессивные личности

, 

мазохисты используют такие психологические защиты

, 

как

интроекцию

, 

обращение против себя и идеализацию

. 

Кроме того

,

они часто применяют морализацию и

отреагирование вовне саморазрушительными действиями

. 

Однако

, 

в отличие от депрессивных

личностей

, 

мазохистские не примиряются со своей судьбой

, 

а используют саморазрушительное

поведение для морального превосходства

. 

Их поведение

, 

по Т

. 

Рейку

 (Reik, 1941), 

укладывается в

следующую схему

:

1) 

провокация

;

2) 

умиротворение

 («

Я уже страдаю

, 

поэтому не надо меня наказывать

»);

3) 

эксгибиционизм

 («

Обрати внимание на мое страдание

»);

4) 

избегание чувства вины

 («

Видишь

, 

что ты заставил меня сделать

!»)

J. Nydes (1963) 

обращает внимание на сходство мазохистов с параноидными личностями

: 

и те

, 

и

другие постоянно ожидают угрозы

. 

Однако параноидные личности нападают первыми на

предполагаемого агрессора

, 

а мазохисты

 — 

на себя

. 

Параноидные люди приносят в жертву любовь

ради ощущения власти

, 

а мазохисты

 — 

наоборот

. 

Вокруг харизматического параноика-некрофила

всегда сплачиваются миллионы фанатиков-мазохистов

, 

самозабвенно поющих

 «

И как один умрем в

борьбе за это

».

При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает

доминирование терапевта

;

предпочтительнее положение лицом к лицу

,

избегание проявлений как

всемогущества и превосходства

, 

так и готовности к самопожертвованию

, 

акцент на реальных

отношениях и способности пациента улучшить свое положение

. 

Если терапевт принимает на себя

ответственность за несчастье такого пациента и пытается найти решение его проблем

, 

он угрожает

лишить пациента выгод от его обычной стратегии

. 

В этом случае

 «

отвергающий помощь жалобщик

»

развивает негативную терапевтическую реакцию

: «

Только попробуй помочь мне

 — 

станет хуже и мне

,

и тебе

». 

Следует игнорировать попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и

поддерживать его

, 

когда он открыто отстаивает свои права

.

В анализе невроза переноса акцент делается на осознании склонности пациента к подчинению и

провоцированию партнера

, 

пассивному сопротивлению контролю

, 

использованию партнера с целью

подержания собственного депрессивного состояния

, 

скрытому бунту

, 

агрессии и упадку духа

,

маневрам

, 

позволяющим избежать личной ответственности

.

В работе с чувствами основное внимание уделяется таким запрещенным для пациента эмоциям

,

как чувство гнева и удовольствия

.

Указанные чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа

терапии

. 

Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины

. 

Терапевт

должен вначале вскрыть и разрешить пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и

вины

, 

а затем

 — 

гнева и удовольствия

. 

На заключительном этапе терапии акцент перемещается на

работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее

последствием

 — 

мазохистским стилем жизни

. 

В это время необходимо поощрять отказ пациента от

желания отомстить за перенесенные в прошлом потери

.

©Если вы начинаете с самопожертвования ради тех

, 

кого любите

, 

то закончите ненавистью к тем

,

кому принесли себя в жертву

.

Джордж Бернард Шоу

Депрессивное расстройство личности

. 

Преобладает унылое

, 

мрачно-подавленное настроение

.

Отношение к себе основано на убеждении в своей неполноценности

, 

никчемности и низкой

самооценке

. 

Выражена тенденция к самокритике

, 

самообвинению и преуменьшению своих заслуг

.

Отмечается склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства

. 

Характерно

негативное

, 

критическое или осуждающее отношение к окружающим

, 

пессимизм

, 

склонность

переживать чувство вины или сожаления

. 

Возможно возникновение дистимического и большого

депрессивного расстройства

, 

велик риск суицида

.

Расстройство начинается в подростковом возрасте

, 

оно включает депрессивное мировоззрение и

поведение

, 

которые стабильно проявляются в различных жизненных обстоятельствах

.

Предрасполагающие факторы

: 

ранняя утрата

, 

плохое воспитание

, 

тенденция личности к

самонаказанию

, 

гипертрофированное чувство вины

. 

В качестве важнейшего психодинамического

фактора выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за
это на свою

 «

плохость

».

При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии

против себя

. 

Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и

самосовершенствованию

. 

Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей

идентичности

, 

интроекции или симбиоза

. 

Вследствие этого человек избегает реальных отношений с

партнером

. 

Используются также перенос и реактивное образование

 (

чрезмерная забота вместо

вытесненной обиды и т

. 

п

.).

Психотерапия

. 

Важно иметь в виду

, 

что многие пациенты с депрессивным расстройством

личности твердо убеждены в своих недостатках и соответственно

 — 

неприязни со стороны

психотерапевта

 (

так пациенты нередко расценивают даже молчание аналитика

). 

Пациенты с

недоверием относятся к

 «

незаслуженным

» 

проявлениям симпатии терапевта и его похвале

. 

Они

мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед
отвержением

. 

Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицид

.

Динамическая терапия депрессивной личности направлена в первую очередь на поощрение

вскрытия и отреагирования враждебных чувств

, 

которые позволены с терапевтом

 (

в отличие от того

,

как это было с родителями

). 

Необходимо поддерживать у пациента проявления здорового эгоизма

,

соперничества

, 

а иногда и оппозиции

, 

интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством

.

Важно признавать свои терапевтические ошибки

, 

соглашаться с критикой пациента в свой адрес

,

чтобы помочь ему перейти из позиции

 «

снизу

» 

в положение

 «

на равных

». 

Готовность пациентов к

самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго

. 

Прохождение завершающей фазы

терапии требует бережной работы со страхом разлуки

, 

который связан у этих больных с детским

переживанием необратимой сепарации или утраты

.

Эффективна когнитивная психотерапия

,

фокусированная в первую очередь на таких

дезадаптивных убеждениях

: «

Чтобы быть счастливым

, 

нужно всегда добиваться успеха

»; «

Чтобы быть

счастливым

, 

нужно

, 

чтобы все любили тебя

»; «

Если я сделаю ошибку

, 

это будет означать

, 

что я

бестолковый

»; «

Я не могу жить без тебя

»; «

Если человек спорит со мной

, 

значит

, 

я ему не нравлюсь

»;

«Мое человеческое достоинство зависит от того

, 

что думают обо мне другие

». 

Применяется также

групповая и межличностная

 (

например

, 

супружеская

) 

терапия

.

©Неумение себя защитить не принимай за готовность собой пожертвовать

.

Григорий Ландау

Пассивно-агрессивное расстройство личности отличается постоянной установкой к скрытому

саботажу

, 

пассивному сопротивлению руководству

; 

при этом открытое проявление агрессии не

допускается

. 

Характерными являются следующие особенности поведения

. 

Невыполнение сроков

,

оттягивание и откладывание завершения выполняемых повседневных заданий

, 

особенно когда

завершение стимулируется окружающими

.

Необоснованный протест против справедливых требований

и замечаний окружающих

, 

заявления о неправомерности этих требований

. 

Упрямство

,

раздражительность или конфликтность при вынужденной необходимости выполнять
нежелательные

 .

для пациента задания

. 

Необоснованная критика в адрес начальства

, 

ответственных

лиц

. 

Намеренно медленная или плохая работа при выполнении нежелательных зданий

.

Препятствование усилиям других за счет невыполнения своей части работы

. 

Избегание выполнения

обязательств со ссылкой на забывчивость

.

Больные постоянно недовольны теми

, 

от которых зависят

, 

но претензии предпочитают

высказывать за их спиной и не могут сформулировать свои пожелания позитивно

. 

Они

раздражительны

, 

демонстративно подавлены

, 

всем недовольны

, 

все критикуют

, 

находят особое

удовольствие в том

, 

что обескураживают других и портят им удовольствие

. 

Негативные реакции

окружающих на их поведение замыкают порочный круг

.

Большинство больных со временем теряют работу

. 

Данное расстройство часто осложняется

депрессией

, 

алкоголизмом

, 

психосоматическими болезнями

. 

Часты суицидальные угрозы и

демонстративно-шантажные попытки самоубийства

. 

Предрасполагающим фактором может быть

склонность к реакциям оппозиции в детстве

, 

родительский пример

.

Психотерапия

. 

Когнитивная терапия фокусируется на следующих искажениях

:

1) 

я некомпетентный

, 

самодостаточный

, 

уязвим к контролю и вмешательству

;

2) 

они назойливые

, 

требующие

, 

вмешивающиеся

, 

контролирующие

, 

доминирующие

;

3) 

другие ограничивают мою свободу действий

; 

контроль со стороны других нетерпим

;

я должен

делать все по-своему

;

4) 

основной стратегией поведения является пассивное сопротивление

, 

поверхностное

подчинение

, 

избегание правил

, 

уклонение от следования им

.

Применяется также ассертивный и социально-психологический тренинг

. 

Выраженное

сопротивление терапии преодолевается с помощью парадоксальных предписаний

, 

когда пациенту

предлагают делать противоположное тому

, 

чего от него добиваются

. 

На суицидальные угрозы следует

реагировать не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви

, 

а как на скрытую агрессию

.

©Когда я был стрелочником

, 

я думал

: 

какой дурак начальник станции

.

Потом стал начальником станции

.

Аман Тулеев

По наблюдениям И.С

. 

Лазарашвили

 (1986) 

в группе психопатий астенического круга

суицидальные тенденции возникают на фоне длительной тяжелой травмирующей ситуации

. 

Астено

-

депрессивная реакция характеризуется подавленностью

, 

вялостью

, 

быстрой утомляемостью

; 

в ряде

случаев присоединяется тревожность

. 

Суицидальные тенденции появляются эпизодически

. 

При

ухудшении ситуации актуализируются пассивные суицидальные мысли

, 

и больные совершают

истинные попытки самоубийства по типу призыва с формированием в последующем аналитического

варианта постсуицида

.

Астено-сенситивная ситуационная реакция отличается более выраженной психической

истощаемостыо

. 

Остро возникающие вспышки раздражения

, 

гнева быстро сменяются слезами

,

переживаниями вины

, 

раскаяния

, 

беспомощности

, 

неспособности самостоятельно разрешить

тягостную ситуацию

. 

Любые изменения в ситуации травмируют и вызывают раздражительно

-

негативную реакцию с отказом от деятельности

.

Наблюдаются суицидные попытки типа избежания и

отказа с тяжелыми последствиями для жизни

.

Постсуицид критический и аналитический

.

Реакция соматопсихического дискомфорта сопровождается обильными неприятными

ощущениями в различных частях тела

, 

особенно усиливающимися в условиях общей психической

гиперестезии

. 

Отмечаются опасения наличия тяжелых соматических заболеваний

, 

их исхода

, 

которые

сопровождаются выраженным беспокойством

, 

тягостным предчувствием

, 

страхом будущего

,

нарушением сна

. 

Беспомощность с постоянным ощущением дискомфорта приводит к истинным

попыткам самоубийства

, 

которые носят характер избежания еще больших страданий или отказа от

деятельности с формированием суицидально-фиксированного суицида

. 

После выхода из этого

состояния наблюдается углубление декомпенсации психопатии за счет фиксации ипохондрических
ощущений без тенденции к их анализу

, 

без колебаний и сомнений

. 

Во всех случаях социально

-

психологическая дезадаптация у астенических психопатов принимает хронический характер и

отличается самым высоким суицидальным риском

. 

Повторные покушения всегда истинные

, 

с

использованием опыта предыдущих попыток

.

Собственные наблюдения

. 

На нашем материале у

 50 

больных с выявленным психопатическим

складом личности наблюдались суицидоопасные реакции

, 

для которых характерной была

незначительная обусловленность поведения внешними факторами

, 

его импульсивность и отрыв

содержания переживаний от актуальной ситуации

. 

Пациенты отличались преморбидной

недостаточностью эмоционального контроля

, 

склонностью к аффективным

 «

разрядам

».

Заметной была

связь клинической формы реакции с типом личностных расстройств

, 

которые нередко играли

пусковую роль в развитии кризисной ситуации

.

Больные с психопатическим радикалом отличались высоким суицидальным риском

. 

Попытку

самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар предприняли половина из них

 — 25

человек

. 

Были равномерно представлены все категории личностного смысла суицидального

поведения

: 

призыв

, 

избежание

, 

отказ

, 

самонаказание

. 

Пресуицид у этих больных длился в среднем

одну неделю

, 

постсуицид

 — 5 

недель

. 

В анамнезе отмечалась выраженная тенденция к хроническому

суицидальному поведению

: 2/3 

больных

 — 33 

человека

 — 

совершали попытки самоубийства ранее

.

В данной группе наблюдались наиболее тяжелые способы самоубийства

: 

отравления большими

дозами сильнодействующих веществ

, 

в том числе бытовым газом и прижигающими веществами

,

глубокие самопорезы локтевых вен

, 

колотые раны

, 

проникающие в грудную и брюшную полость

,

самоповешения

, 

а также комбинированные способы самоубийства

. 

Тип постсуицида был связан с

типом личностных расстройств

, 

а также с особенностями кризисной ситуации

. 

Аналитический тип

постсуицида наблюдался у трех больных

, 

манипулятивный

 — 

у

 9 (36%), 

суицидально-фиксированный

— 

у

 13 (52%).

Выделены следующие суицидоопасные реакции у лиц психопатического склада

: 

аффективная

,

истерическая и астено-апатическая

.

Аффективная суицидоопасная реакция характеризуется переживаниями тоски

, 

тревоги или

гнева

, 

которые имеют аутоагрессивную направленность и отражают тенденцию к призыву о помощи

или к протесту и мести

. 

У аффективных личностей в ситуации утраты близких и других

высокозначимых ценностей развиваются преимущественно тоскливо-депрессивные состояния с

выраженностью тоскливого аффекта

, 

переживаемого как крайне тягостное физическое ощущение в

области сердца

, 

головы

, 

сопровождающееся мыслями о несправедливости переносимых страданий

,

депрессивной переоценкой прошлого при наличии нерезко выраженной психомоторной
заторможенности

. 

В ситуации угрозы утраты

 (

значимых лиц

, 

социального статуса

, 

здоровья и т

. 

д

.) 

в

клинической картине на первое место выступает тревога

, 

доходящая порой до ажитации

, 

на фоне

которой пациенты заявляют о непереносимости своих страданий и желании смерти как избавления от
них

. 

В основе подобных состояний

, 

в отличие от тоскливо-депрессивных

, 

лежит стенический

компонент

, 

что повышает суицидальный риск у этих пациентов

. 

Еще более высок суицидальный риск

при дисфорической модальности аффекта

, 

который развивается у возбудимых личностей и

характеризуется взрывами гнева

, 

брани

, 

угрозами на фоне злобного и мрачного настроения

. 

Иногда

больные совершают агрессивные поступки в адрес обидчиков

, 

но чаще гетероагрессивные тенденции

по тем или иным причинам реализовать оказывается невозможным и они трансформируются в

аутоагрессивные

 «

разряды

».

Истерическая суицидоопасная реакция по личностному смыслу является реакцией призыва

,

«крика о помощи

». 

Суицидальное поведение играет роль последнего способа привлечь внимание

значимых других лиц к своим страданиям

, 

добиться улучшения отношения к себе в ситуации

межличностного конфликта

.

Реакция развивается у истерических и возбудимых личностей и протекает

в форме двух вариантов

. 

При первом на фоне сниженного настроения отмечается плаксивость

,

опасения за свое здоровье

, 

выраженные вегетативные расстройства

. 

Пациенты упрекают близких в

нечуткости

,

жалуются на чувство одиночества

,

отсутствие поддержки

,

невозможность переносить свои