Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

последующими упреками в свой адрес

.

В процессе терапии пациент осознает

, 

что имеет право высказывать свои желания без страха

отвержения

, 

начинает относиться к выражениям неудовлетворенности

, 

критики и гнева как к

нормальному компоненту долгосрочных отношений

, 

а не как к сигналу разрыва

. 

В ряде случаев имеет

смысл

  «

прорепетировать

» 

конструктивное разрешение скрытого межличностного конфликта

. 

У

пациентов с конформной акцентуацией характера

 — 

строгих

, 

бескомпромиссных

, 

упрямых

,

требовательных и морализующих

 — 

часто наблюдаются нереалистические установки в

коммуникативной сфере

. 

Они считают

, 

что заставляют других делать только то

, 

что

 «

любой посчитал

бы правильным

». 

При разочаровании в партнере испытывают обиду и гнев

. 

На стадии влюбленности

они могут не замечать

 «

слабостей

» 

партнера или ожидать его

 «

исправления

» 

в будущем

. 

Затем

начинают критиковать его

, 

придираться

, 

обвинять в упрямстве

. 

Такие пациенты верят в абсолютные

стандарты

 «

правильного

» 

и

 «

неправильного

», 

нетерпимы к иным взглядам

. 

Они не могут и не

собираются приспособиться к партнеру

, 

а требуют этого от него

, 

обвиняют его в разрыве

: «

Лучше

одиночество

, 

чем мириться с недостатками партнера

». 

Задачей терапевта является показать

, 

что

«абсолютные

» 

стандарты очень редко совпадают

, 

каждый человек имеет право жить по-своему

.

Терпимое отношение и принятие точки зрения других людей выгоднее

, 

чем постоянная

требовательность

, 

которая как раз и приводит к разрушению отношений и одиночеству

. 

Принятие

некоторых особенностей партнеров

, 

которые пациент расценивает как недостатки

, — 

разумная цена

,

которую можно заплатить

, 

чтобы достичь близости и сохранить хорошие отношения

.

©Холостяк

 — 

незавершенное существо

, 

он схож с половинкой ножниц

.

Бенджамин Франклин

Психогенная депрессия

Психогенная депрессия развивается в ситуации утраты жизненно важной для данной личности

ценности

. 

Имеет значение личностный преморбид

: 

обычно обнаруживается акцентуация по

сенситивному

, 

астеническому

, 

психастеническому и лабильно-истероидному типу

. 

Определенную

роль играет также соматическое состояние

: 

эндокринная перестройка

, 

астенизация вследствие

перенесенной болезни

, 

переутомления

, 

длительно существующей конфликтной ситуации

.

Суицидальный риск при реактивной депрессии выше

, 

чем в общей популяции

, 

в

 80-100 

раз

.

Суицидоопасные психогенные депрессии вызываются выраженными психотравмирующими

ситуациями

, 

которые отражаются в содержании депрессии и определяют психологические

переживания больного

. 

Редукция болезненной симптоматики происходит по мере разрешения

психической травмы или ее преодоления

. 

Клиническая картина характеризуется депрессивными

расстройствами

, 

не доходящими в своем развитии до психотического уровня

. 

Психогенная депрессия

проявляется тоской

, 

тревогой

, 

апатией

, 

ассоциативной и двигательной заторможенностью

,

беспокойством

, 

понижением самооценки

, 

негативной оценкой прошлого

, 

настоящего и будущего

,

вегетативными расстройствами

.

От дистимии указанные расстройства отличаются большей глубиной аффектов

, 

меньшей

выраженностью вегетативного компонента депрессии

, 

отсутствием

, 

как правило

, 

преморбидных

невротических черт личности

. 

При психогенной депрессии гораздо больше выражен суицидальный

риск

, 

в то же время суицидальное поведение не обусловлено витальным изменением аффекта

, 

не

вытекает прямо из глубины депрессивных расстройств

. 

Содержание переживаний отражает

психотравмирующую ситуацию

. 

Вызывающим событием служит сочетание психотравмирующих

факторов или массированное Длительное воздействие

, 

приводящее к изменению или вызывающее

угрозу изменения жизненного стереотипа

. 

У большинства пациентов наблюдается комбинация

межличностного конфликта с дезадаптацией в учебно-профессиональной

, 

административно-правовой

и коммунально-бытовой сферах

.

Характерно

, 

что при меньшей выраженности психотравмирующих факторов у пациентов можно

выявить такие астенизирующие факторы

, 

как переутомление

, 

острые инфекции

, 

хронические

заболевания

, 

прерывание беременности или климакс

, 

экзогенные вредности в анамнезе

, 

а также

перенесенные в прошлом психогении

, 

сенсибилизирующие индивида в кризисной ситуации

. 

Для

воспитания пациентов характерны гиперопека

, 

антагонистические тенденции и повышенные

моральные требования со стороны воспитателей

. 

У большинства пациентов выявляется акцентуация

характера

, 

которая накладывает выраженный отпечаток на форму реакции

.

У многих больных наблюдаются суицидные попытки

,

основными мотивами которых являются

:

избежание

,

призыв

,

протест

,

самонаказание

;

наиболее частый способ самоубийства

—

самоотравление

.

Постсуицид обычно некритический

, 

чаще всего наблюдаются суицидально-фиксированный и

манипулятивный типы постсуицида

, 

что связано с выраженными астеническими проявлениями в

постсуицидальном периоде

, 

а также с типом акцентуации характера

. 

У ряда больных выявляются

суицидные попытки в анамнезе

.

По течению различаются острая и отставленная психогенная депрессия

. 

При остром течении

пресуицид длится в среднем две недели

, 

постсуицид

 — 

три недели

. 

При отставленной психогенной

депрессии средняя продолжительность пресуицидального периода составляет

 3 

недели

, 

а постсуицид

принимает затяжной характер и длится в среднем

 7 

недель

, 

причем после исчезновения суицидальных

тенденций на протяжении двух-трех месяцев отмечаются выраженные астенические расстройства

.

Наблюдаются две формы психогенной депрессии

: 

тревожно-тоскливая и истерическая

.

Тревожно-тоскливая форма депрессии развивается у пациентов с выраженными психастеническими и
сенситивными чертами характера

, 

особенно у акцентуантов

. 

Обостряются свойственные и ранее

больным проявления тревожной мнительности

, 

чрезмерная ранимость

, 

застенчивость

, 

недовольство

собой

, 

склонность к самоупрекам

. 

Характерна фиксация на утрате

; 

при этом тревожность сочетается с

внутренним напряжением

, 

беспокойством за свою судьбу и судьбу близких

. 

Больные высказывают

опасения

, 

что в таком состоянии не справятся с предстоящими жизненными трудностями и

 «

станут

обременять близких

». 

Они жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность

, 

снижение

умственной работоспособности

, 

высказывают идеи собственной малоценности

, 

пессимистически

оценивают свое прошлое

, 

настоящее и будущее

. 

У больных падает интерес к общению

, 

появляется

безразличие к окружающему и к жизни в целом

. 

На высоте аффекта у них возникает двигательное

беспокойство

, 

актуализируются аутоагрессивные тенденции

.

Самоубийство воспринимается больными как единственный выход из мучительной ситуации

.

Они тщательно продумывают и подготавливают суицидальный акт

; 

в ряде случаев для того

, 

чтобы

подготовить окружающих

, 

намекают о своем предстоящем расставании с жизнью

. 

Для самоубийства

используются большие дозы психотропных средств

, 

барбитуратов

, 

глубокие вскрытия вен

. 

В раннем

постсуициде сохраняется депрессивная симптома

-|" 

тика и суицидальные мысли

, 

хотя активность их

снижается

.

Истерическая форма психогенной депрессии отличается острым началом

, 

капризно

-

раздражительным оттенком настроения

, 

яркостью и выразительностью высказываний

. 

Наблюдаются

функциональные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства

, 

ухудшаются аппетит и

сон

. 

Работоспособность снижается

: 

больные с усилием справляются с неотложными делами

,

испытывая затем выраженную усталость

. 

Сужается круг интересов из-за фиксации на своих

переживаниях

. 

Пациентам свойственны эгоцентрические проявления

, 

завышенный уровень

притязаний

, 

тенденция к обвинению других

, I 

фантазированию

. 

В поведении отмечаются черты

демонстративности

, 

склонность к аффективному самовзвинчиванию

, 

как бы подстегивающему и без

того свойственную этим больным подвижность эмоциональных и вегетативных процессов

. 

В то же

время

, 

несмотря на подобный истерический фасад

, 

ауто-агрессивные тенденции в большинстве

случаях являются истинными

, 

суицидальный риск достаточно высок

.

Суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации

;

безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным суицидальным попыткам по

механизму

 «

последней капли

». 

Мотивацией подобных попыток обычно является

 «

призыв о помощи

»

или

 «

протест против несправедливости

». 

В постсуициде аутоагрессивные мысли быстро исчезают

,

несмотря на сохраняющуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено-депрессивную

симптоматику

.

Отставленная психогенная депрессия развивается спустя какое-то

, 

иногда довольно

значительное время после вызывающего события

. 

Все это время личность пытается справиться с

переживаниями

, 

но это ей не удается

, 

и постепенно начинают нарастать астено-депрессивные

расстройства

, 

отличающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики

. 

На фоне

дистимии наблюдаются слезливость

, 

бессонница

, 

повышенная утомляемость

, 

вялость

, 

чувство

бессилия

. 

У больных возникает чувство

 «

усталости от жизни

», 

убеждение

, 

что они

 «

сломлены

»,

обречены влачить жалкое существование

. 

После этого у них быстро формируются суицидальные

замыслы

, 

они тщательно подготавливают самоубийство

, 

совершают его в одиночестве

, 

обычно

оставляют предсмертную записку

. 

Если случайно их удается спасти

, 

они обычно повторяют

суицидальную попытку

. 

Отставленная психогенная Депрессия имеет тенденцию к хроническому

течению

.

РЕАКЦИЯ ГОРЯ

Дай горю речь

.

Иль сердце оплетет

,

Страданьем начинит и разорвет

.

В

. 

Шекспир

. «

Макбет

»

Реакция горя является самым частым вариантом психогенной депрессии

. 

Она возникает в связи

со следующими необратимыми утратами

:

1) 

потеря любимого человека в результате его смерти

, 

разлуки

, 

развода или заключения в

тюрьму

;

2) 

утрата собственности

, 

работы

, 

социального статуса

;

3) 

утрата предполагаемого объекта любви

 (

отказ от брака предполагаемого супруга

, 

рождение

мертвого или неполноценного ребенка

);

4) 

потеря здоровья

.

3. 

Фрейд еще

 1895 

г

. 

в

 «

Исследованиях истерии

» 

на примере пациентки

, 

находящейся в трауре

,

показал

, 

что горе

, 

в отличие от меланхолии

, 

не охватывает всю жизнедеятельность человека

. 

В

хронологическом порядке он вспоминает сцены болезни и смерти близкого

, 

оплакивает его

,

продолжая выполнять свою обычную работу

. 

В работе

 «

Печаль и меланхолия

» 

Фрейд указывает на

сохранение проверки реальности при переживании траура

: «

По поводу каждого отдельного

воспоминания и ожидания

, 

в котором проявляется привязанность либидо к потерянному объекту

,

реальность выносит свой приговор

, 

что объект этот больше не существует

, 

и

 «

Я

»,

как бы поставленное

перед вопросом

 — 

хочет ли оно разделить ту же участь

? — 

всей суммой нарциссических

удовлетворений

, 

благодаря сохранению своей жизни

, 

вынуждено согласиться на то

, 

чтобы разорвать

свою связь с погибшим объектом

» (

Фрейд

, 2001, 

с

. 266).

Фрейд задается вопросом

, 

который оставляет без ответа

: «

почему эта компромиссная работа

требования реальности

, 

проведенная на всех этих отдельных воспоминаниях и ожиданиях

,

сопровождается такой исключительной душевной болью

?» 

Ф.Е

. 

Василюк

 (1991) 

высказывает

предположение

, 

что боль утраты связана не только с разрывом интимной психологической связи

,

соединяющей человека с умершим

, 

но и с муками творчества

. 

Речь идет о мучительном акте рождения

новой субличности

 — 

двойника скорбящего

, 

который соединяет его и образ близкого человека в

памяти

, 

оставляя остальную личность способной к установлению новых высокозначимых отношений

.

При этом интериоризированный образ умершего приукрашивается с идеализацией его прижизненных

достоинств

, 

что обогащает сферу идеалов скорбящего

.

Мелани Кляйн

 (1940), 

пережившая смерть матери

, 

описывает появление

 «

двойника

» — 

яркого

,

нередко устрашающего внутреннего образа

, 

возмещающего недостающий реальный объект утраты

.

Кляйн указывает

, 

что подобные потери воскрешают депрессивную и параноидно-шизоидную

позицию

, 

как будто все хорошие объекты исчезли

, 

и к власти пришли плохие объекты

, 

мстительные и

преследующие

. 

Ее пациентка

, 

переживающая горе

, 

чувствовала

, 

наряду со скорбью и болью

,

воскрешение своего раннего страха быть ограбленной злой и мстительной матерью

. 

Кляйн отмечает

также волнообразный характер процесса скорби

, 

когда страдания и мука сменяются фазами

приподнятого настроения

. 

Скорбящий то восстанавливает утраченный объект

, 

то с чувством

ненависти и триумфа изгоняет его

, 

пока с помощью его интернализации не возродит

, 

казалось бы

,

разрушенный внутренний мир

. 

Э

. 

Хааз

 (2000) 

предполагает

, 

что смена боли утраты другими

настроениями не дает траурным страданиям перерасти в муки меланхолии

, 

при которой происходит

идентификация с объектом

, 

и тогда совпадают потеря объекта и потеря себя для него

.

В

. 

Тэхкэ описывает процесс утраты объекта ребенком как процесс интернализации

, 

в которой

выделяет три формы

: 

интроекцию

, 

идентификацию и образование воспоминаний

. «

Интроекция

создает иллюзию присутствия объекта

, 

когда он все еще является необходимым предварительным

условием для субъективного психологического существования ребенка

. 

Идентификация

, 

со своей

стороны

, 

заменяет объекты структурами Собственного Я

, 

делающими возможным появление

индивидуального информативного представления об объекте

, 

которое может быть свободно

использовано в фантазии

, 

и тогда с отсутствием объекта можно активно управляться и переносить его

.

И

, 

наконец

, 

образование воспоминания становится возможным

, 

когда потерянные объекты более не

являются главными

, 

связанными с развитием объектами

, 

и их потеря

, 

следовательно

, 

может быть

терпима

, 

и представления о них могут храниться теперь в качестве представления из

прошлого

» (

Тэхкэ

, 2001, 

с

. 169). 

Важным признаком успешной проработки потери объекта

, 

по

наблюдениям автора

, 

становятся сны субъекта

, 

в которых утраченный объект постепенно теряет свою

витальность и часто появляется в качестве умирающего или мертвого

.

Тэхкэ обращает внимание на тот немаловажный факт

, 

что потеря главного объекта любви

обычно сочетается с дополнительными объектными утратами

. 

В частности

, 

потеря супруга

, 

как

правило

, 

влечет за собой потерю определенных друзей и родственников

. 

Если для них данная пара

бессознательно представляла эдиповы объекты

,

то покойный обычно идеализируется

,

а выживший

становится объектом агрессии

,

которая усиливается

,

когда выживший находит новый объект любви

,

как бы предавая и потерянного партнера

, 

и его друзей и родственников

.

Фройланд и Гозман

 (1977) 

описывают стадии переживания утраты близкого человека при

разводе

 (

см

. 

Кочюнас

, 1999).

1. 

Стадия отрицания

: 

отрицается значение случившегося

, 

разрушенный брак обесценивается

.

2. 

Стадия озлобленности

: 

мысли о супруге вызывают злобу

, 

против него нередко настраивают

детей

.

3. 

Стадия переговоров

: 

попытки восстановить отношения с помощью манипуляций

 (

сексуальные

отношения

, 

беременность

, 

давление со стороны окружающих

).

4. 

Стадия депрессии

: 

понижается самооценка и настроение

, 

возникает чувство отвержения

, 

а

также недоверие к людям

, 

опасение заводить новые интимные отношения

.

5. 

Стадия адаптации

: 

развиваются навыки преодолевать одиночество

, 

решать материально

-

бытовые

, 

родительские и сексуальные проблемы в новых условиях

.

Как отмечает С

. 

Гроф

 (1996), 

процесс кончины и смерть могут стать событием

, 

наполненным

глубоким смыслом для всех

, 

кто с этим связан

. 

Оно может привести к ощущению соприкосновения с

Вечностью

, 

которой подчинено все живое

, 

и это смягчает неизбежное чувство вины у оставшихся в

живых

 («

Все там будем

»). 

Сострадание умирающему человеку может повлиять на их представление о

смерти

, 

помогает им сформировать образ собственной смерти и подготовиться к ней

. 

При этом у

верующих людей скорбь облегчается надеждой на возможность соединения с любимым человеком в
загробной жизни

.

Н.В

. 

Хамитов

 (2001) 

справедливо утверждает

, 

что

 «

мужчины тяжелее переносят утрату жены

;

женщины гораздо проще могут прийти в себя после смерти мужа

 — 

для того

, 

чтобы жить во имя

детей

. 

И великодушная природа сделала так

, 

что феномен вдовца значительно более редок

, 

чем

феномен вдовы

. 

Вероятно

, 

это является дополнительным объяснением того

, 

что во многих культурах

ношение траура по умершему супругу обязательно только для женщины

. 

Как ни странно это звучит

,

но женщине привычно стать вдовой

 — 

такова логика развития вида

 homo sapiens, 

где мужчины в

среднем живут меньше женщин

. 

Бытие женщины включает в себя мысль о вдовстве и

бессознательную готовность к нему

, 

бытие мужчины отгоняет эту мысль и готовность

. 

Женщина

гораздо проще мужчины смиряется с вдовством

, 

соблюдая все его ритуалы

, 

налагаемые родом

.

Вдовство мужчины находится по ту сторону разума

, 

вдовство женщины рационально

. 

Одиночество

вдовца трагически уникально

, 

одиночество вдовы

 — 

это одиночество общности вдов

. 

Дети никогда до

конца не заменят вдовцу их матери

, 

вдова находит в заботе о детях не только замену

, 

но и завершение

жизни с мужчиной

. 

Она находит материю мужа в детях и успокаивается

».

Горе от потери ребенка переживается острее

, 

чем потеря спутника жизни

. 

Родители в этом

случае чувствуют себя обманутыми судьбой

, 

лишенными не только каких-то надежд

, 

но и права жить

дальше

. 

Они могут переключить внимание на других детей или внуков

, 

горе может сблизить их

,

однако оно может и разлучить их

, 

а то и подтолкнуть к самоубийству

.

Многие скорбящие

, 

чтобы справиться со своим горем

,

используют следующие формы защитного

поведения

: 

поиск

 «

козла отпущения

», 

непрекращающийся траур

, 

роль искупающего вину

,

самоограничение

, 

частая смена работы и партнеров

, 

соматическая болезнь

, 

суицид

.

Частота суицидов среди близких самоубийц по некоторым данным в три раза выше средних

цифр

. 

К

. 

Лукас и Г

. 

Сейден

 (2000) 

описывают специфику реакции на самоубийство близкого человека

.

Первая волна эмоций включает шок

, 

отрицание

, 

беспомощность и обвинение

. 

Затем приходит чувство

гнева на самоубийцу

, 

сопровождающееся чувством брошенности и вины

. 

Возникают также

самообвинения по поводу собственной ответственности за его поступок

. 

Может появиться облегчение

,

что исчезла раздражающая настоятельная необходимость в заботе или контроле за близким

. 

Во время

второй волны эмоций близкие испытывают также стыд перед окружающими и страх снова испытать
что-либо подобное

 — 

например

, 

пережить в будущем самоубийство детей

. 

Во время третьей волны

эмоций близкие самоубийц часто испытывают депрессию со снижением самооценки

. 

Четвертая волна

эмоций включает широкий спектр психологических и психосоматических проблем

, 

включая

склонность к суициду

.

Руководитель крупнейшей психиатрической клиники США В

. 

Меннин-гер описывает

переживания врача после самоубийства его пациента

. 

Вначале его тяготило острое чувство вины

,

затем постепенно стала нарастать неприязнь к пациенту за совершенное самоубийство

. 

Озлобленность

в свою очередь усиливала вину

. 

Покончивший с собой пациент не выходил из головы

, 

его черты

виделись у большинства встреченных людей

. 

Мучило чувство стыда перед коллегами

, 

была большая

потребность рассказывать им о своей последней беседе с пациентом и выражать сожаление

, 

что не

заметил признаков надвигающегося самоубийства

. 

Самой большой поддержкой для этого врача был

сочувствующий слушатель

.

Автор дает следующие рекомендации в работе с потенциальными самоубийцами и при суициде

пациента

.

1. 

Мировоззренческие установки

:

- 

специалист не может нести ответственность за то

, 

что говорит и делает пациент вне стен

терапевтического кабинета

;

- 

самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению

;

- 

нельзя предотвратить самоубийство

, 

если пациент действительно принял решение

.

2. 

Тактика при консультировании пациентов с суицидными намерениями

:

- 

необходима бдительность и готовность к неудаче

;

- 

в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами

;

-

необходимо обсудить с коллегами возможность самоубийства пациента как возможный вариант

его выхода из кризиса

.

Следует помнить

, 

что роль консультанта состоит в том

, 

чтобы предостеречь пациента от

самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем

.

3. 

Как реагировать на самоубийство пациента

:

- 

исходите из того

, 

что самоубийство всем причиняет боль

;

- 

вы приобретаете потрясающий опыт

;

- 

не удивляйтесь подавленному настроению

, 

чувствам вины и злобы

.

4. 

Преодоление последствий самоубийства пациента

:

- 

скорбь

 — 

естественная реакция

, 

и все переживают одинаково

;

- 

говорите и переживайте

, 

но без излишнего самообвинения

;

- 

позвольте себе выговориться с коллегами

, 

друзьями

, 

в семье

;

- 

помните годовщину горестного происшествия

, 

чтобы не оказаться застигнутыми врасплох

.

Еще Э

. 

Линдеманн в

 1944 

г

. 

в работе

 «

Клиника острого горя

» 

описал случаи предвосхищающей

реакции горя на возможную гибель близкого человека

. 

По мнению автора

, 

предварительная работа

горя предохраняет от более тяжелого страдания при получении внезапного известия об утрате

.

В то же

время восстановление прежних эмоциональных отношений с преждевременно оплаканным

, 

но

оставшимся в живых человеком оказывается затруднительным

. 

Ю

. 

Власова и А

. 

Щербаков

 (2001)

анализируют предварительную реакцию горя у родственников ВИЧ-инфицированных наркоманов и
выделяют следующие ее типичные проявления

.

1. 

Направленные внутрь

:

- 

одеревенение чувств

, 

проявляющееся как эмоциональное обеднение

;

- 

озабоченность темой смерти и похорон

;

- 

кошмарные сновидения про бездну

, 

тьму и больного в виде умершего

;

- 

соматические страдания в рамках субдепрессии

;

- 

фригидность

, 

снижение потенции

.

2. 

Направленные вовне

:

- 

избегание коммуникации с больным на всех уровнях

, 

сокращение контактов до минимально

необходимого в плане быта

;

- 

отказ больному под разными предлогами в материальной поддержке

;

- 

табуирование темы СПИДа и отказ от контактов с психологом и врачом больного

, 

даже если

ранее подобный контакт активно поддерживался

;

- 

уход в замкнутые религиозные сообщества

, 

где

 «

острая тема

» 

также утаивается

, 

чтобы

сочувствие окружающих не

 «

прорвало

» 

относительно контейнированное горе

;

- 

активная помощь тем

, 

у кого умерли близкие

, 

например

, 

обмывание покойника

 — 

частичное

отреагирование собственного горя

, «

репетиция

»

похорон

,

расчет на чужую помощь в будущем

;