Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

-

трудность в принятии психологической помощи

—

страх перед открытием боли

;

- 

враждебные реакции к другим наркозависимым

, 

особенно к тем

, 

кому удалось избежать ВИЧ

-

инфекции

.

Э

. 

Линдеманн в упомянутой выше работе описал также затяжную реакцию горя

, 

которая

принимает форму ажитированной депрессии с напряжением

, 

возбуждением

, 

бессонницей

, 

с чувством

малоценности

, 

выраженной тенденцией к самообвинениям и явной потребностью в самонаказании

,

вплоть до самоубийства

. 

Е.А

. 

Некрасова

 (2003) 

перечисляет некоторые особенности поведения

скорбящего

, 

по которым окружающие могут понять

, 

что человек еще не переработал утрату

:

- 

длительное

 (

больше года

) 

ношение траурной одежды

;

- 

частое

 (

несколько раз в неделю

) 

посещение кладбища

;

- 

человек окружает себя фотографиями усопшего

, 

разговаривает с ними

;

- 

человек запрещает другим членам семьи трогать вещи покойного

, 

входить в его комнату

; ,

- 

вступая в новый брак

, 

требует от супруги

 (

супруга

) 

выглядеть и вести себя как покойная

(покойный

);

- 

дает недавно родившемуся ребенку имя умершего или постоянно сравнивает живых детей и

умершего

;

- 

упоминание об утрате вызывает слезы и другие эмоциональные реакции

;

- 

саморазрушительные действия

, 

начавшиеся или усилившиеся после утраты

: 

попытки

самоубийства

, 

злоупотребление алкоголем

, 

никотином

, 

наркотиками или транквилизаторами

,

голодание или переедание

, 

частые травмы

, 

работа

 «

на износ

».

D. H. Barlow (1988) 

приводит перечень клинических симптомов патологического

 (

не

разрешившегося

, 

затяжного

) 

горя

.

1. 

Отсутствие эмоциональной реакции на утрату в течение двух и более недель с момента

известия о смерти

 («

анестезия чувств

»).

2. 

Интенсивное переживание горя в течение нескольких лет

.

3. 

Глубокая депрессия

, 

сопровождаемая бессонницей

, 

чувством никчемности

, 

напряжением

,

потребностью в самобичевании

.

4. 

Слабовыраженные эмоции

; 

неспособность к эмоциональным переживаниям

.

5. 

Резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие промежутки времени

.

6. 

Появление психосоматических болезней

 (

язвенный колит

, 

ревматический артрит

, 

астма и др

.)

и ипохондрических тенденций

.

7. 

Развитие телесных симптомов

, 

от которых страдал умерший

.

8. 

Сверхактивность

: 

резкий уход в работу или другую деятельность

.

9. 

Неистовая враждебность

, 

направленная против конкретных людей

, 

зачастую сопровождаемая

угрозами

, 

которые не реализуются

.

10. 

Резкое и радикальное изменение стиля жизни

.

11. 

Устойчивая нехватка инициативы или побуждений

; 

неподвижность

.

12. 

Изменение отношений к друзьям и родственникам

, 

раздражительность

, 

уход от социальной

активности

, 

прогрессирующая самоизоляция

.

13. 

Суицидальные намерения

, 

планы

, 

разговоры о воссоединении с умершим

, 

желании

покончить со всем

, 

самоубийстве

.

14. 

Симптоматика посттравматического стрессового расстройства

.

Автор также перечисляет возможные причины остановки начавшегося процесса переработки

горя

:

- 

внезапная или насильственная смерть

, 

трагическая гибель близкого

;

- 

самоубийство

;

- 

конфликты с человеком непосредственно перед его смертью

, 

непрощенные обиды

;

- 

причиненные умершему огорчения

;

- 

трагические ситуации неопределенности

 (

когда близкий исчез

, 

без вести пропал

, 

не

похоронен

);

- 

умерший человек играл исключительную роль в жизни скорбящего

, 

был для него целью и

смыслом жизни

; 

при этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью или

отсутствовали

;

- 

страх перед интенсивными переживаниями

, 

которые кажутся неконтролируемыми и

бесконечными

; 

неверие в свою способность их преодолеть

.

А.Н

. 

Моховиков

 (2001) 

выделяет несколько форм осложненного горя

: 

хроническое

,

конфликтное

(преувеличенное

), 

подавленное

 (

маскированное

), 

неожиданное

, 

отставленное и отсутствующее

. 

Автор

перечисляет следующие причины осложненного горя

:

а

)

внезапная или неожиданная утрата

;

б

)

утрата

,

вызвавшая двойственные чувства

,

прежде всего гнев и самообвинение

;

в

) 

утрата

, 

с которой были связаны отношения чрезмерной зависимости

, 

породившие отчаянную

тоску

;

г

) 

множественные утраты на протяжении незначительного времени

;

д

) 

отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения

.

Дж

. 

В

. 

Ворден

 (

см

.: 

Сидорова

, 2001) 

выделяет четыре задачи горя

, 

отмечая их сходство с теми

задачами

, 

которые решает ребенок по мере сепарации

.

Первая задача горя

 — 

признание факта потери вопреки отрицанию факта потери

, 

ее значимости

или необратимости

. 

Отрицание факта потери может выглядеть как фетишизация вещей покойного

,

перенос отношения к нему на другого

. 

Отрицание значимости утраты проявляется в поспешном

избавлении от вещей покойного

, 

его обесценивании и избирательном забывании чего-то

, 

связанного с

ним

. 

Отрицание необратимости утраты состоит в надежде на восстановление утраченной связи

магическим способом

: 

заклинаниями

, 

спиритическим общением

, 

рождением

 «

такого же

» 

ребенка

.

Вторая задача горя заключается в том

, 

чтобы пережить боль потери

. 

При этом наблюдается

отрицание боли и других мучительных чувств или

 J 

мыслей

, 

чему способствует идеализация образа

покойного

, 

а иногда и неуместная эйфория

. 

Воспоминания о покойном ослабляют с помощью

психоактивных веществ

, 

трудоголизма

, 

калейдоскопа путешествий

 — 

своего рода дромомании

.

Третья

задача горя

 — 

это реорганизация жизни без покойного

. 

Потребности

, 

которые удовлетворял

покойный

, 

теперь надо научиться удовлетворять самому или найти для этого других людей

.

Некоторые зависимые и созависимые женщины

, 

потеряв объект поддержки или заботы

, 

сталкиваются

с теми областями жизни

, 

которых раньше избегали

, 

поэтому и чувствуют себя беспомощными или

ненужными

.

Четвертая задача горя состоит в том

, 

чтобы выстроить новое отношение

 | 

к умершему и

продолжать жить

. 

Выполнение этой задачи блокируется

 | 

запретом на новую любовь

, 

фиксацией на

прошлой связи или избеганием

 | 

риска вновь столкнуться с утратой близкого человека

. 

Работу горя

можно

 | 

считать завершенной тогда

, 

когда скорбящий вновь чувствует интерес к жизни

, 

освоил новые

роли

, 

создал новое окружение и может функционировать

 j 

в нем соответственно своему социальному

статусу и складу характера

.

В

. 

Франкл

 (2001) 

находит смысл горя в том

, 

что переживание тяжести

разлуки оставшимся в

живых избавляет от душевных мук того

, 

кто ушел из жизни первым

. 

Классическим стал следующий

пример

. 

Практикующий врач в течение года переживал безутешное горе по поводу кончины супруги

.

Франкл поставил перед ним вопрос

:

— 

Что произошло бы

, 

доктор

, 

если бы вы умерли первым

, 

а вашей жене пришлось бы пережить

вас

?

— 

Не могу себе даже вообразить

, 

моя жена была бы в отчаянии

.

— 

Видите

, 

случившееся избавило Вашу жену от страданий

. 

Вы избавили ее от этого

, 

конечно

,

ценой того

, 

что теперь сами должны ее оплакивать

.

В мгновение ока страдание этого человека обрело альтруистический смысл

, 

привычный для его

профессии

.

В группе для выявления смысла жизни клиента автор применяет метод

 «

логодрамы

». 

Так

,

женщина совершила суицидальную попытку после смерти

 11-

летнего сына

, 

оставшись одна со

старшим сыном

, 

пораженным детским параличом

. 

Франкл предложил другой женщине в группе

вообразить себя бездетной карьеристской

 80-

ти лет

, 

подводящей итог своей жизни

. 

Эта женщина

признала прожитую жизнь бесцельной

. 

Затем Франкл попросил мать сына-инвалида оглянуться на

свою жизнь

, 

и женщина поняла

, 

что сделала жизнь своего старшего сына более легкой и тем самым

наполнила смыслом и свою жизнь

.

Собственные наблюдения

. 

Нами выделено

 8 

этапов течения реакции горя

. 

При этом следует

учесть

, 

что реакция может останавливаться на любой из них

. 

Задачей психотерапии является

последовательное проведение пациента через все описанные ниже этапы с целью разрешения реакции

.

1 

этап

 — 

с элементами эмоциональной дезорганизации

.

 Кратковременный период

, 

длящийся от

нескольких минут до нескольких часов

. 

Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств

:

паники

, 

гнева

, 

отчаяния

. 

Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным

ослаблением волевого контроля

. 

Часто встречается защита в виде отрицания факта утраты

: «

Это

неправда

!». 

Пропадает аппетит

, 

замедляются реакции

, 

появляется мышечная слабость

.

В это время необходимо быть рядом со скорбящим

, 

не пытаясь разговорить или отвлечь его

.

Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение

,

оставляя за страдающим человеком право не

принять руку помощи

.

2 

этап

 — 

гиперактивность

.

 Может продолжаться до

 2-3 

дней

. 

Пациент развивает бурную

деятельность с оживлением образа умершего

, 

неосознанно воспроизводит особенности его поведения

и речи

. 

Настроение колеблется от дистимического

 (

тревожно-раздражительной подавленности

) —

обычно с преобладанием тревоги

 — 

до эйфорического

. 

В ряде случаев развивается эмоциональное

притупление без фиксации на переживании горя

. 

Таким образом

, 

на данном этапе реакции может

наблюдаться поведение

, 

личностный смысл которого заключается в отрицании смерти

. 

Следует

побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний

, 

не останавливая его

, 

когда он

начинает плакать

. 

Полезно собрать небольшую группу людей

, 

знавших умершего и попросить их

говорить о нем в присутствии пациента

.

3 

этап

 — 

напряжение

.

 Длится до недели

. 

Наблюдается крайняя степень психофизического

напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться

, 

спазмами в горле

,

молчаливостью

. 

Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или

судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом

. 

Аппетит отсутствует

, 

имеют место

ангедония

, 

безразличие

, 

психическая анестезия

. 

Подобное состояние гениально выражено в

трагической мольбе Ф

. 

Тютчева

:

О Господи

, 

дай жгучего страданья И мертвенность души моей рассей

: 

Ты взял ее

, 

но муку

вспоминанья

, 

Живую муку мне оставь по ней

.

На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя

, 

когда сознание скорбящего целиком заполнено

ассоциациями

, 

связанными с утратой

; 

при этом страдают внимание

, 

память и умственная

работоспособность

. 

Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него

раздражение

. 

Личностный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира

,

каких-либо внешних проявлений и даже желаний

. 

По-видимому

, 

нарастает идентификация с

покойным

.

4 

этап

 — 

поиск

.

 Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате

, 

факт

которой по-прежнему субъективно не принимается

. 

Пациент избегает разговоров об утрате

, 

боится

,

что не переживет ее боль

. 

Сохраняется дистимический фон настроения

. 

Мир воспринимается как

потускневший

, 

окружающая жизнь

 — 

как потерявшая смысл

. 

Индивид продолжает жить внутренней

жизнью

, 

в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты

. 

Его образ ярко

продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность

.

Пациент говорит об умершем в настоящем времени

, 

ожидает его появления

, 

мысленно

разговаривает с ним

, 

принимает за него случайных прохожих

, 

при этом сразу же оживает надежда на

возможность встречи с объектом утраты

. 

Пациенты могут слышать его шаги

, 

обращающийся к ним

голос

. 

Подобные обманы восприятия обычно наблюдаются в форме иллюзий

, 

гипнагогических

 (

при

засыпании

) 

и гипнопомпических

 (

при пробуждении

) 

галлюцинаций

.

Данная стадия может протекать в двух вариантах

: 

тревожном и оппозиционном

; 

между ними

наблюдаются взаимные переходы

.

Тревожный вариант

 — 

пациенты озабочены своим положением

, 

ухудшившимся в результате

смерти значимого другого

. 

Они обеспокоены тем

, 

что без него не справятся с возникшими

трудностями

, 

склонны преувеличивать их тяжесть

, 

а также возможности умершего

, 

и одновременно

преуменьшать возможности свои и окружающих

. 

Многие пациенты с тревогой обнаруживают у себя

проявления болезни

, 

от которой умер близкий

,

и опасаются по поводу своих болезненных ощущений и

переживаний

.

Оппозиционный вариант

 — 

особенно выражен в случаях смерти человека

, 

который

,

одновременно с любовью

, 

вызывал у пациента и чувство враждебности

, 

подавляемое из-за

выраженной психологической зависимости или особенностей воспитания

. 

Пациент напряжен

,

раздражителен

, 

обидчив

, 

придирчив

, 

ворчлив

. 

В смерти партнера он обвиняет врачей

, 

родственников

,

иногда готовится каким-либо образом наказать их

. 

В редких случаях пациенты критикуют самого

умершего

, 

высказывают в его адрес запоздалые обиды и упреки

.

Личностный смысл реакции на описанной стадии при ее тревожном варианте заключается в

поиске утраченного лица в качестве защитника

. 

При оппозиционном варианте скорбящий испытывает

потребность отреагировать подавляемые ранее враждебные чувства к умершему и ищет для этого

объект идентификации с ним

.

Используется такая примитивная личностная защита

,

как вера в чудо

,

благодаря которой сохраняется иллюзорная надежда каким

-

то образом вернуть умершего

.

Иногда близкие пациента или неопытные профессионалы дают ему ошибочные рекомендации

избегать всего

, 

что напоминает о покойном

: 

спрятать его вещи и фотографии

,

сменить интерьер и даже

место жительства

. 

Ошибкой является также попытка взывать к моральным установкам пациента с

целью прекратить враждебные выпады против покойного или людей

, 

пытавшихся его спасти

. 

Даже

стремление защитить пациента от самоупреков может привести к переносу агрессии на
психотерапевта и отказу пользоваться его помощью

.

В таких случаях временным выходом может стать

привлечение посредника из ближайшего окружения пациента

, 

который бы взял на себя роль

проводника влияния психотерапевта

.

Необходимо тщательно выслушать как тревожные

, 

так и агрессивные высказывания пациента

,

что способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта

. 

Содержание

враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется

. 

Первое необходимо для того

, 

чтобы

избежать конфронтации и сохранить терапевтический контакт

, 

второе

 — 

для того

, 

чтобы не повысить

уровень агрессии

, 

что чревато переходом в ауто-агрессивное

, 

суицидальное поведение

. 

После

уменьшения в результате отреагирования тревоги следует авторитетно заявить

, 

что беспокойство

пациента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информации о психогенных

нарушениях функций и предоставить ему такую информацию

.

Человека

, 

продолжающего общаться с воображаемым образом покойного

, 

не стоит грубо

разубеждать в иллюзорности его переживаний

 — 

пусть разлука будет постепенной

. 

При наличии

опасений

, 

связанных с обманами восприятия

, 

необходимо обратить внимание пациента на его

способность контролировать свои симптомы

, 

а также разъяснить

, 

что болезненный аффект и

связанные с ним образные переживания имеют тенденцию к обратному развитию после достижения
своего пика

. 

Если такой пик еще не наступил

, 

с согласия пациента проводится сеанс гипноза

, 

в

котором внушается образ значимого другого

, 

который прощается с пациентом и обещает больше его

не беспокоить

. 

Поскольку образ умершего доминирует в психической жизни пациента

, 

он легко

оживляется уже на

 I 

стадии гипноза

. 

Сеанс заканчивается мотивированным внушением пациенту

мысли о том

, 

что покойный любил пациента и только радовался бы тому

, 

что тот будет жить

счастливой полноценной жизнью

.

Полезно также обратить внимание пациента на то

, 

что он может теперь

, 

как и во время сеанса

,

так и после него

, 

самостоятельно вызывать образ умершего в воображении и прекращать его

переживание по собственному желанию

. 

Такое установление психического самоконтроля

, 

хотя бы и в

результате суггестии

, 

способствует ликвидации тревожных ожиданий пациента

.

5 

этап

 — 

отчаяние

.

 Развивается на

 3-6 

неделе течения реакции

. 

Это период максимальных душевных

мук

, 

отражающихся на лице пациента в виде маски застывшего страдания

. 

Возникают приступы

панического страха или необъяснимого плача

, 

наблюдаются резкие смены настроения

, 

повышенная

психическая истощаемость

, 

невозможность сосредоточиться и вспомнить что-либо

, 

ослабление

мотивации

. 

Пациенты жалуются на чувство пустоты и бессмысленности жизни

, 

страх и тревогу

,

высказывают мысли об одиночестве и беспомощности

, 

собственной вине

, 

малоценности

, 

а также

выражают отчаяние по поводу невозможности примириться с утратой

. 

На высоте самобичевания и

переживания утраты смысла жизни возможно появление суицидальных мыслей как самонаказания или

возможности соединиться с умершим

. 

Наблюдается также склонность причинять себе боль

: 

пациенты

просят назначить им инъекции и другие болезненные способы лечения

, 

готовы участвовать в

различных медицинских и психологических экспериментах

, 

настаивают на радикальной перестройке

их личности

. 

Объект утраты идеализируется

, 

а окружающие

, 

напротив

, 

подвергаются критике

.

Отношения с ними становятся формальными

, 

пациенты проявляют раздражительность

, 

уединяются

,

отказываются от контактов

.

Максимально выражены соматические расстройства

: 

затрудненное дыхание

, 

мышечная

слабость

, 

тремор

, 

ощущение резкой усталости даже при отсутствии физической активности

,

ощущение

пустоты в желудке

, 

стеснения в груди

, 

кома в горле

, 

повышенная чувствительность к запахам

.

Отмечается снижение или необычное усиление аппетита

, 

сексуальные дисфункции

, 

нарушения сна

.

На

высоте переживаний возникает загрудинная боль

 (

психалгия

), 

сопровождаемая выраженным

беспокойством

.

Психотерапевт должен учитывать

, 

что в данной фазе реакции пациент прощается не только со

значимым другим

, 

но и с теми актуальными потребностями собственной личности

, 

которые не успели

удовлетвориться в связи с уходом значимого другого из жизни

. 

Это могут быть незавершенные

совместные дела

,

невыполненные обещания

,

непрощенные обиды

...

Все это остается в виде

мучительных вопросов без ответов

,

целей

,

которые невозможно достичь

,

средств

,

которые теперь

стали ненужными

.

Задачи психотерапевта на данном этапе в первую очередь состоят в том

, 

чтобы рассмотреть с

пациентом и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей

.

Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке

когнитивной сферы пациента

. 

После этого удается перейти к следующему психотерапевтическому

приему

.

Пациент погружается в грезоподобные воспоминания

, 

связанные с ушедшим из жизни

.

Поощряется тенденция к

 «

приукрашиванию

» — 

эстетизации и идеализации образа умершего в памяти

.

В результате он занимает важное место в когнитивной сфере личности пациента

 — 

например

, 

как

символ доброты

, 

душевной красоты

, 

верности и благородства

. 

Таким образом

, 

происходит

конструктивное разделение личности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из нее
часть личности

, 

которая погружается во внутренний мир пациента

, 

в его память в виде идеала

, 

что

приводит к гармонизации личности и ее росту

.

6 

этап

 — 

с элементами демобилизации

.

 Наступает в случае неразрешения этапа отчаяния

.

Наблюдается ограничение контактов или отказ от них

, 

а также частичный отказ от деятельности

,

которая оказалась возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним

.

Пациенты жалуются на физическую слабость

, 

повышенную утомляемость

, 

снижение аппетита и

работоспособности

, 

чувство беспомощности

, 

безнадежности

, 

одиночества

, 

ненужности

. 

Повышается

раздражительность

, 

обидчивость

, 

вспыльчивость

, 

снижается терпимость в отношении фрустрации

. 

Из

-

за снижения иммунитета часты заболевания простудного и инфекционного характера

.

Такие пациенты обычно отказываются от индивидуальной психотерапии

, 

они пассивно

,

формально участвуют в беседе с врачом

. 

Более эффективным является включение их в кризисную

группу

, 

где более опытные участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций

,

создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя

, 

наконец

, 

завершению

процесса переживания горя

. 

Следует лишь учесть

, 

что для облегчения идентификации и повышения

терапевтической активности необходимо вводить в кризисную группу одновременно два таких

пациента

. 

В то же время включение в группу более двух пациентов

, 

находящихся в подобном

состоянии

, 

может серьезно охладить рабочую атмосферу группы и тем самым снизить ее

эффективность

.

7 

этап

 — 

разрешение

.

 Может продолжаться несколько недель

. 

Восстанавливается докризисное

состояние

, 

наступает примирение с жизнью без значимого другого

, 

поскольку он живет теперь

 «

в

сердце

» — 

в памяти индивида

. 

Подобное состояние А

. 

Пушкин выразил всего тремя словами

: «

Печаль

моя светла

». 

Обычно на сороковой день траура

, 

особенно если горе человека разделяют его близкие

,

боль утраты смягчается

. 

Иногда этого не происходит

 — 

возможно

, 

из-за неосознанного желания

показать ушедшему из жизни свою любовь

. 

В таком случае можно указать на то

,

что любимый человек

не хотел бы вечных страданий близких и сам бы жестоко страдал при виде этих мучений

. 

Скорее он

хотел бы

, 

чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь

 — 

и за себя

, 

и за него

.

Свою любовь

к нему лучше проявить конструктивно

: 

завершить его незаконченные дела

.

8 

этап

 — 

рецидивирующий

.

 Длится до двух лет

. 

Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний

,

приуроченных к определенным датам

: 

день рождения или Новый Год впервые без умершего

.

Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа

 «

обидели

, 

а пожаловаться

некому

», 

или

 «

такой успех

, 

а некому мной гордиться

».

Наблюдающиеся в подобных ситуациях приступы горя могут быть такими же острыми

, 

как и

непосредственно после утраты

. 

Более того

, 

на фоне благополучного существования

, 

в отсутствие

мобилизации адаптационных механизмов негативные переживания могут застать личность врасплох

.

Субъективно они переносятся зачастую еще более болезненно и могут стать малопонятной для

окружающих причиной попытки самоубийства

. 

Поэтому очень важно продолжать поддерживающую

психотерапию лиц

, 

тяжело и долго переживающих утрату значимого другого

, 

как минимум

, 

на

протяжении года

, 

причем частые короткие встречи с пациентом предпочтительнее редких и

длительных

. 

Большую роль в такой поддержке играет посткризисная группа

,

работающая по принципу

Клуба бывших пациентов и помогающая своим членам пережить самое тяжелое для них время в

жизни

.

Необходимо также мобилизовать для оказания психологической поддержки скорбящего членов