Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

Дистимия развивается обычно на фоне длительной психотравмирующей ситуации

,

как правило

,

длительной

, 

субъективно значимой

, 

неразрешимой и в значительной мере обусловленной

преморбидными особенностями личности больного

. 

Заболевание начинается со снижения настроения

со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе

. 

Если для психотической депрессии

характерны самообвинения

, 

то для дистимии

 — 

тенденция к обвинениям других

.

У больных понижена

самооценка

, 

им трудно сосредоточить свое внимание

, 

сложно принимать решения

, 

они испытывают

чувство безнадежности

,

озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных

отношениях

. 

Отмечаются выраженные астеновегетативные расстройства

: 

затрудненное засыпание

,

тревожное пробуждение

, 

слабость

, 

разбитость

, 

головная боль по утрам

, 

стойкая гипотония

.

Наблюдается также повышенный или пониженный аппетит

, 

спастический колит

. 

Сексуальные

дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семей-но-личной сфере

.

У многих больных

, 

особенно при семейно-сексуальном характере конфликта

, 

отмечается

«бегство в работу

», 

где состояние нормализуется

.

Пониженное настроение больные обычно связывают

не с конфликтом

, 

а с соматическим состоянием

. 

Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в

общении и в сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных

. 

Хотя их

высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации

, 

они не замечают ее реальных

трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее

.

Расстройство обычно начинается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте

.

Иногда

пациенты заявляют

, 

что депрессия у них существует так долго

, 

сколько они себя помнят

. 

У

 90%

больных в анамнезе выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод

. 

Развивается дистимия

чаще У таких людей

, 

в преморбидным состоянии которых отмечают прямолинейность

, 

ригидность

,

гиперсоциальность

, 

бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью

, 

нерешительностью в

определенных ситуациях

. 

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со

стремлением тормозить внешние проявления эмоций

.

Антон Кемпинский

 (2002) 

отмечет вторичный характер снижения настроения и понижения

жизненной активности при дистимии

, 

в основе которой могут лежать следующие психологические

факторы

.

1. 

Деспотическая установка в отношениях человека с окружающими

, 

которых он стремится

изменить для собственного удобства

, 

гневно реагируя на попытки сопротивления

. 

В этом случае

необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями

, 

воспитать у него уважение к

чужим потребностям

.

2. 

Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими

, 

что требует аффективной

разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны

, 

чтобы

сбросить с себя груз

 «

недобрых чувств

».

3. 

Душевная пустота

, 

творческая фрустрация представляет наибольшую трудность для

психотерапии

. 

Ростком позитивных эмоций может явиться глубокая привязанность к психотерапевту

,

в результате чего повышается готовность пациента полюбить другого человека

. 

Важно

,

чтобы пациент

изменил свою эмоциональную установку

 «

от людей

» 

на отношение

 «

к людям

».

Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное

аффективное расстройство

. 

Нередко отмечается компульсив-ное употребление психоактивных

веществ и алкоголя

, 

что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма

.

Собственные наблюдения

. 

На нашем материале дистимия наблюдалась у

 15 

больных

. 

Все они

обнаруживали в преморбиде невротический потенциал личности

, 

отличались такими

характерологическими особенностями

, 

как прямолинейность

, 

ригидность

, 

бескомпромиссность

,

которые сочетались с глубокой привязанностью к близким

. 

У них часто имелись отдельные

истерические черты

, 

а в ряде случаев

 — 

сенситивные

: 

нерешительность

, 

робость

, 

повышенная

впечатлительность

.

В отличие от реакций дезадаптации аффективные переживания при дистимической

депрессии имели характер хронических

, 

больные были склонны переключаться с ситуации на

собственное состояние

, 

обвиняли себя в случившемся

, 

требовали от себя мобилизации сил и упрекали

себя в беспомощности

. 

От психогенной депрессии картина отличалась меньшей глубиной

аффективных расстройств

, 

большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с

выраженной слезливостью

, 

гипотонией

, 

обмороками и другими вегетативными кризами

. 

От большой

депрессии описываемое состояние отличалось парциальностью

: 

тоскливо-тревожные переживания

ограничивались зоной конфликта

, 

имелась психологически понятная связь с психотравмирующей

ситуацией

. 

Пациенты боролись с суицидальными тенденциями

, 

охотно и оживленно рассказывали о

травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам

, 

активно искали помощи

. 

У них

сохранялась способность реагировать на ободрение и шутку

, 

они проявляли интерес к окружающему

,

а к себе

 — 

даже повышенный

: «

сочувствовали

» 

себе

, 

плакали от жалости к себе

, 

женщины вскоре

после поступления начинали усиленно следить за своей внешностью

.

Суицидальный риск у больных

дистимической депрессией был сравнительно невысоким

,

лишь трое больных

(20%)

совершили

попытки самоубийства перед поступлением в Кризисный стационар

, 

ранее покушения на

самоубийства отмечались у двух больных

. 

Пресуицид был достаточно продолжительным

 — 

в среднем

три недели

, 

постсуицид принимал затяжной характер и длился в среднем

 9 

недель

, 

в дальнейшем

долго сохранялись субдепрессивные и астеноипохондрические проявления

.

©Грех предаваться унынию

, 

когда есть другие грехи

.

Геннадий Малкин

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ДЕПРЕССИИ

По данным некоторых авторов

, 

больные депрессией составляют до

 60% 

совершивших

самоубийство

. 

Среди них мужчин в

 2-4 

раза больше

, 

чем женщин

. 

Риск совершения самоубийства у

больных маниакально-депрессивным психозом выше

, 

чем в населении

, 

в

 40-50 

раз

; 

до

 80% 

всех

депрессий протекает с суицидными тенденциями

. 

Как указывают А

. 

Г

. 

Амбрумова и В.А

. 

Тихо-ненко

(1980), 

при эндогенной депрессии суицидальные тенденции обнаруживаются у каждого второго

больного

, 

а суицидные попытки

 — 

у каждого четвертого

. 

Самоубийство является причиной смерти

20% 

депрессивных больных

. 

Наивысший уровень завершенных суицидов наблюдается в возрастном

интервале

 35-49 

лет

. 

Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени

выраженности

, «

открытых

» 

для влияния средовых воздействий и личностных установок больных

.

Ряд проявлений депрессии коррелирует с высоким суицидальным риском

:

l

генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства

;

·  

дисфорический аффект

;

· 

психогенный комплекс

, 

включающий

:

- 

чувство отчаяния

, 

безнадежности

;

- 

представление о безвыходности ситуации

, 

невозможности получения помощи от ближайших

родственников или медицинского персонала

;

- 

убеждение в собственной неизлечимости

, 

наличии тяжелой болезни

;

- 

чувство вины

, 

убежденность в совершении тяжких грехов

, 

преступлений

;

l

бред нигилистического содержания

; 

бред самообвинения с приговором самому себе и

стремление к саморазрушению

;

l

мучительная бессонница

, 

которая

,

наряду с нарастанием депрессивной симптоматики в ранние

утренние часы

, 

является частой

 ' 

причиной утренних самоубийств

.

При суицидоопасной депрессии преобладают мотивы

, 

обусловленные реальными конфликтами

,

переживаниями собственной измененности

, 

депрессивной деперсонализацией

, 

ощущением душевной

боли

. 

В

 65% 

случаев формированию суицидального поведения предшествует гибель родственников

,

конфликты в семье

, 

разрыв с близким человеком

. 

В глубоких депрессиях суицидогенными являются

бредовые идеи вины и ипохондрический нигилистический бред Котара

. 

Суицидные попытки чаще

совершаются при тревожно-тоскливом аффекте

, 

на начальных этапах развития депрессивных фаз

, 

у

больных с астеническим

, 

сенситивным и истероидным преморбидом

. 

Самоубийство совершается

часто импульсивно

, 

в предрассветные часы

. 

Особенно опасен период завершения депрессивной фазы

,

когда двигательная заторможенность снижается

, 

а суицидоопасные переживания остаются достаточно

актуальными

. 

Наиболее опасны в плане суицида первые

 5 

лет заболевания

.

Для дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии применяют

дексаметазоновый тест

. 

В норме и при эндогенной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое

снижает в крови уровень кортизола

. 

При эндогенной депрессии под действием дексаметазона

подавления экскреции кортизола не происходит

. 

Циклотимия обычно обнаруживает свою природу

положительной реакцией на терапию литием

. 

Широко используются психометрические шкалы

Гамильтона

, 

Монтгомери-Асберга

, 

Бека

, 

Зигмонда и Снайта и др

. (

Смулевич

, 2001; 

Вейн с соавт

.,

2002; 

Зиновьев

, 2002; 

Бек с соавт

., 2003).

По шкале Бека диагноз депрессии выставляется при общем балле

 19 

и больше

.

Инструкция

. 

Данный опросник составлен из групп утверждений

. 

Внимательно прочтите каждую

группу утверждений и выберите утверждение

, 

которое наиболее точно отражает ваше самочувствие

,

образ мыслей или настроение на этой неделе

, 

включая сегодняшний день

.

Обведите номер выбранного

утверждения

. 

Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми

, 

обведите их

номера

. 

Не делайте пометок в бланке

, 

пока не прочтете все утверждения

, 

объединенные общим

номером

.

ШКАЛА БЕКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ

Этот тест предназначен для оценки и определения депрессии

. 

Суммируйте баллы тех вопросов

,

на которые Вы отвечаете утвердительно

.

А

0

у меня нет плохого настроения

1

я испытываю подавленность или тоску

2

А

я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них

избавиться

2

Б

я настолько несчастен

, 

а настроение такое плохое

, 

что доставляет мне

мучение

3

я настолько несчастен

, 

а настроение такое плохое

, 

что я не могу этого

вынести

Б

0

я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу

будущего

1

А

я испытываю растерянность по поводу будущего

2

А

я чувствую

, 

что у меня впереди ничего нет

2

Б

я чувствую

, 

что никогда не смогу преодолеть свои трудности

3

я чувствую

, 

что будущее безнадежно

, 

и что уже ничего нельзя исправить

В

0

я не испытываю ничего похожего на несостоятельность

1

я считаю

, 

что у меня больше неудач

, 

чем у какого-то другого человека

2

А

я чувствую

, 

что слишком мало сделал чего-то стоящего или

заслуживающего внимания

2

Б

оглядываясь на свою жизнь

, 

я вижу лишь череду неудач

3

я чувствую

, 

что я полностью несостоятелен как личность

 (

отец

, 

мать

, 

муж

,

жена и т.д

)

Г

0

я впервые удовлетворен собой

1

А

я скучаю большую часть времени

1

Б

я не получаю такого удовлетворения

, 

как раньше

2

А

я вообще не получаю удовлетворения

3

любое событие вызывает во мне недовольство

Д

0

я не чувствую за собой никакой вины

1

я кажусь себе плохим

, 

недостойным значительную часть дня

2

А

я испытываю чувство вины

2

Б

я кажусь себе плохим

, 

недостойным

, 

практически все время

3

мне постоянно кажется

, 

что я очень плохой и никчемный человек

Е

0

мне неоткуда ждать наказания

1

я чувствую

, 

что со мной может что-нибудь случиться

2

я чувствую

, 

что меня наказывают или что вот-вот буду наказан

ЗА

я чувствую

, 

что заслуживаю наказания

3B

я хочу

, 

чтобы меня наказали

Ж

0

я в себе не разочарован

1

А

я разочарован в себе

1

Б

я себе не нравлюсь

2

я испытываю отвращение к самому себе

4

я самого себя ненавижу

З

0

я не считаю

, 

что я чем-то хуже других

1

я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки

2

А

я виню себя за то

, 

что все идет не так

2

Б

я знаю за собой очень много серьезнейших недостатков

И

0

у меня нет даже мысли нанести себе вред

1

у меня возникают мысли о самоубийстве

, 

но я не буду этого делать

2

А

мне было бы лучше умереть

2

Б

у меня есть план

, 

как покончить собой

2

В

я чувствую

, 

что моей семье было бы легче

, 

если бы я умер

3

я бы убил себя сам

, 

если бы смог

К

0

я плачу не чаще обычного

1

сейчас я плачу чаще

, 

чем обычно

2

я все время плачу и не могу остановиться

3

раньше я мог заплакать

, 

но теперь этого не получается

, 

даже когда я хочу

Л

0

сейчас я не более раздражен

, 

чем обычно

1

я раздражаюсь и досадую больше

, 

чем обычно

2

я все время испытываю раздражительость

3

меня уже не раздражают вещи

, 

которые должны были бы раздражать

М

0

я не утратил интереса к людям

1

я теперь меньше интересуюсь людьми

2

я утратил почти весь интерес к людям

, 

и они не вызывают у меня каких

-

либо чувств

3

я утратил интерес к людям

, 

их существование меня не заботит

Н

0

я столь же нерешителен

, 

как раньше

1

я не так

, 

как раньше

, 

уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения

на потом

2

я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи

3

я вообще больше не могу принимать решения

О

0

я выгляжу не хуже

, 

чем раньше

1

я обеспокоен тем

, 

что выгляжу постаревшим и непривлекательным

Диагноз депрессии по шкале Бека считается установленным

, 

если вы набрали более

 19 

баллов

.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ

2

я замечаю в своей внешности устойчивые изменения

, 

которые делают меня

непривлекательным

3

я чувствую

, 

что моя внешность стала безобразной

, 

отталкивающей

П

0

я могу работать также хорошо

, 

как раньше

1

А

мне требуются дополнительные усилия

, 

чтобы начать что-либо делать

1

Б

я не работаю так же хорошо

, 

как раньше

2

мне нужно приложить значительные усилия

, 

чтобы заставить себя что

-

нибудь делать

3

я совсем не могу работать

Р

0

я сплю как обычно

1

утром я просыпаюсь непривычно усталым

2

я просыпаюсь на

 2-3 

часа раньше обычного и мне тяжело засыпать

3

я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более

 5 

часов

С

0

я утомляюсь не больше обычного

1

я утомляюсь легче

, 

чем раньше

2

я утомляюсь от любого дела

3

я утомляюсь настолько

, 

что не могу ничего делать

Т

0

мой аппетит не хуже

, 

чем раньше

1

мой аппетит не так хорош

, 

как раньше

2

мой аппетит сильно ухудшился

3

у меня вообще больше нет аппетита

У

0

если я потерял в весе за последнее время

, 

то немного

1

я потерял больше

 2 

кг веса

2

я потерял больше

 4 

кг веса

3

я потерял больше

 6 

кг веса

Ф

0

я думаю о своем здоровье не чаще

, 

чем обычно

1

я обеспокоен из-за болей или других ощущений в теле

, 

или из-за

расстройства желудка

, 

или из-за запоров

2

я настолько сконцентрирован на том

, 

что чувствую и как я чувствую

, 

что

думать о чем-то другом трудно

3

я полностью погружен в свои ощущения

Х

0

я не заметил никаких изменений в моей половой жизни

1

моя половая активность меньше

, 

чем раньше

2

моя половая активность значительно снизилась

3

я утратил половую активность