Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

сформировалось доверие к себе

,

возникло возвращение к амбивалентной зависимости от груди

.

Мелани Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект

, 

лежащий в основе

выдвинутой

 3. 

Фрейдом и К

. 

Абрахамом аутоагрессивной концепции депрессии

, 

и персекуторную

тревогу

. 

Она указывает

, 

что хороший объект вызывает чувство зависти

, 

то есть оральную агрессию с

желанием поглотить и уничтожить этот объект

. 

Символически эта цель достигается с помощью

интернализации объекта

. 

Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его

, 

который

порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб

. 

В защите от страха наказания

участвуют также отрицание причиненного ущерба

, 

идеализация и контроль за внешними и

внутренними объектами

. 

Если эти защиты от персекуторной тревоги оказываются недостаточными

,

они приобретают характер маниакальных

. 

Чувства и фантазии о страданиях объекта отщепляются

,

отрицаются и подавляются

. 

Депрессивные чувства заменяются отрицанием значимости объекта и

триумфом над ним

, 

презрением и обесцениванием

. 

Появляется безразличное или циничное отношение

к нему

, 

может заблокироваться сама способность любить

. 

Вместо нее возникает сексуальная

расторможенность в виде навязчивой мастурбации у ребенка или промискуитета у взрослого
маниакального больного

. 

Маниакальные защиты охраняют Эго от переживания депрессии

, 

но

одновременно препятствуют переработке депрессивных чувств

, 

создавая тем самым порочный круг

, 

в

котором чередуются депрессивные и маниакальные состояния

.

Г

. 

Аммон

 (1995) 

описывает нарциссическую депрессию

, 

когда больной пытается получить

любовь

, 

которую не может дать сам

. 

В результате неудачи он прибегает к

 «

деструктивному

отмежеванию вовнутрь

», 

которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать

,

реагировать

, 

испытывать потребности

, 

желания и фантазии

, 

вступать в контакт с людьми и

собственным бессознательным

. 

Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида

. 

Суицид

Аммон называет

 «

попыткой первично-процессуальной защиты

» 

от страха

, 

связанного с

бессознательным конфликтом идентичности

. 

Страх возникает при появлении

 «

требования к

отграничению собственной идентичности

», 

которое воспринимается как невыносимая угроза

.

Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития Я

, 

создающего

нарциссический дефицит

, «

дыру в Я

».

Ставрос Менцос

 (2001) 

выделяет следующие реакции на фрустрацию при аффективных

расстройствах

.

l

Угрожающее снижение чувства собственного достоинства

, 

которое проявляется как упорное

чувство собственной несостоятельности

, 

а также бред греховности и обнищания

.

l

Обратная реакция

 — 

компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание

,

проявляющееся как реактивация грандиозного или всемогущего Суперэго

.

l

Состояния агрессивности

, 

ажитации

, 

озлобления

 (

ажитированная депрессия или гневная

мания

).

l

Уклон в соматизацию

, 

способствующий развитию психосоматических болезней

.

l

Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отвержения собственного

 «

Я

».

Автор рассматривает депрессию как подавление фрустрационной агрессии и опережающее

самообесценивание

. 

Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную

функцию

 («

обезболивание апатией

»). 

Депрессивный бред усиливает влияние Суперэго

, 

под его

влиянием человек убеждает себя

, 

что является скверным грешником

, 

благодаря чудовищному

самоунижению и самонаказанию он пытается примириться с Суперэго

. 

Маниакальную

расторможенность автор истолковывает как всеобщее отрицание пониженной самооценки и душевной

боли

. 

Эта защита не только подавляет противостоящие внутрипсихические силы

, 

но и способствует

возникновению мегаломанического

 (

грандиозного по масштабу

) 

бреда

.

М.М

. 

Решетников

 (2003) 

выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии

.

А

. 

Бессознательные

 (

формирующие механизмы депрессивного реагирования

):

1) 

утрата объекта любви

;

2) 

формирование реакции на утрату объекта любви

;

3) 

интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним

;

4) 

нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта

;

5) 

генерация агрессии

, 

направленной на объект

, 

но переадресованной на себя

;

6) 

фрагментация и ослабление Эго

, 

возможно

 — 

опустошение Эго

;

7) 

утрата способности любить

 (

других и себя

) 

в сочетании с чувством вины

;

8) 

переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего

в карающую инстанцию

.

Б

. 

Сознательные

 (

запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией

):

9) 

появление ощущений

, 

связанных с

 «

беспричинной

» 

душевной болью

;

10)

обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя

;

11)

разрушение катексированного образа себя и своей идентичности

;

12) 

углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями

;

13) 

формирование садистически-мазохистической установки и позиции

;

14) 

развитие дефекта самооценки

, 

не имеющей никаких внешних источников

 «

подпитки

»;

15) 

снижение общей энергетики личности

;

16) 

вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности

.

Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не

только с орально-садистической фазой по представлениям К

. 

Абрахама и М

. 

Кляйн

, 

но и с эдиповым

конфликтом

. 

Так

, 

некоторые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за

амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре

, 

которой они сочувствуют и боятся

.

Мужчина с эдиповой по своей природе депрессией также может переносить на соперника сильную

привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем

.

Даниель Хелл

 (1999) 

отмечает

, 

что партнеры депрессивных больных чаще Других окружающих

критикуют больного супруга

, 

проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет

. 

Автор описывает

порочный круг

, 

развивающийся обычно между депрессивным больным и его партнером

. 

Больной

 (

Б

)

угнетен

, 

раздражен

 — 

партнер

 (

П

) 

пытается противодействовать уговорами

, 

призывами

. 

Б реагирует

медленно

, 

не может выполнить просьбу

 — 

П впадает в уныние

, 

становится несдержанным

,

требовательным

, 

испытывает чувства враждебности и вины

. 

Б чувствует себя непонятым

, 

уединяется

— 

у П постепенно нарастает напряженность

, 

он проявляет противоречивые реакции сближения

-

отстранения

. 

Б становится все более беспомощным

, 

трудно доступным для общения

, 

обвиняет себя

 —

П реагирует

, 

исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты

, 

контролирует Б

, 

который

становится заторможенным

, 

замкнутым и вследствие этого менее чувствительным

. 

Автор указывает

,

что при переживании утраты

 «

депрессивная защита

, 

словно панцирь

,

сковывает свободу двигательных

актов

». 

Оцепенение играет в таких случаях положительную роль

, 

блокируя возможность

суицидальных действий на период переработки утраты

.

P. M. Lewinsohn (1974) 

указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития

депрессии

. 

Постепенное снижение положительной стимуляции

 (

уменьшение приятных или

увеличение неприятных событий

) 

приводит к снижению настроения и самообвинению

. 

Если

начинается депрессия

, 

то вторичная выгода

 (

положительная стимуляция симпатией

, 

вниманием и т

. 

д

.)

усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии

.

Согласно теории приобретенной беспомощности Мартина Селигмана

 (Seligman, 1975), 

в

формировании депрессии участвует неспособность человека контролировать жизненные события

.

Автор предположил

, 

что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и

эмоциональной недостаточности

, 

которая в результате вызывает

 «

приобретенную беспомощность

».

События развиваются следующим образом

. 

При неудачной попытке достичь желанной цели человек

переживает фрустрацию

; 

ему кажется

, 

что дальнейшие усилия бессмысленны

; 

у него появляется

чувство беспомощности

. 

Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность

, 

что его

поступки не получат положительного подкрепления

, 

и человек уменьшает количество попыток

,

направленных на улучшение своего положения

. 

В конечном счете у него возникает чувство общего

бессилия и депрессия

.

К

. 

Дернер и У

. 

Плог

 (1997) 

перечисляют следующие отказы

, 

характерные для развития

депрессии

: 

возникающие при выборе пути

, 

профессиональной адаптации

; 

при идентификации с

идеализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации

; 

связанные с уходом из

родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак

; 

возникающие при невозможности

достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения

.

Обязательной составной частью депрессии является печаль

, 

которая возникает в результате

действительной или воображаемой утраты

, 

угрожающей безопасности

, 

благополучию и

самоуважению человека

. 

Предрасположенность к печали формируется на оральной стадии

, 

в период

максимальной беспомощности и зависимости младенца

. 

Печаль является основным компонентом

переживания траура

. 

При переживании утраты происходит идентификация с утраченным объектом с

регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями

, 

когда ребенок испытывает к матери

амбивалентные чувства любви и ненависти

. 

В результате появляется чувство гнева

. 

Однако суровое

Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины за
повышенные претензии

 «

Я

». 

Чувство вины трансформирует агрессию в аутоагрессию

. 

При этом

наблюдается

, 

в частности

, 

отказ от пищи

, 

который толкуется как выражение вытесненного орального

либидо с его деструктивными тенденциями

. 

Дополнительной защитой от агрессивных импульсов

служит страх действия

, 

блокирующий мотивационно-волевую сферу

. 

Переживание своей

несостоятельности в ситуации утраты приводит к развитию тревоги

, 

которая ведет свое

происхождение из сепара

-

ционного синдрома маленького ребенка

.

Снижение самооценки

сопровождается переживанием стыда как показателя чувства неполноценности

.

Кроме того

,

используются следующие Эго-защиты

: 

формирование реакции

, 

изоляция аффекта

, 

уничтожение

сделанного

.

Ряд депрессогенных установок основаны на

 «

тирании долженствования

» 

по Карен Хорни

 (1993).

Наиболее распространенные долженствования таковы

.

1. 

Я должен быть самым щедрым

, 

тактичным

, 

благородным

, 

мужественным и самоотверженным

.

2. 

Я должен быть идеальным другом

, 

любовником

, 

супругом

, 

родителем

, 

студентом

, 

учителем

.

3. 

Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием

,

4. 

Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы

. -}

5. 

Я никогда не должен страдать

; 

я всегда должен быть счастливым и безмятежным

.

6. 

Я должен все знать

, 

понимать и предвидеть

.

7. 

Я должен всегда владеть собой

, 

я должен всегда управлять своими чувствами

.

8. 

Я должен считать виновным себя

, 

я не должен никогда и никому причинять боль

.

9. 

Я никогда не должен испытывать усталость или боль

.

10. 

Я должен быть всегда на пике продуктивности

.

Фридрих Ницше описал процесс преодоления подобной тирании во время своей депрессии

,

которая научила его терпению и выжиданию

. 

В вынужденном бездействии Ницше пришлось

сосредоточить все внимание на подавленных обычно чувствах и мыслях

, 

на своей Самости

. 

Благодаря

этому его страдания обрели смысл

, 

и он нашел в себе самом столько счастья

, 

как никогда

.

Райнер Телле

 (1999) 

указывает

,

что больные дистимией часто воспитываются по типу тревожной

гиперопеки

, 

которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира

, 

но делает его зависимым

,

ранимым и несамостоятельным

. 

Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные

тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с

обеих сторон

. 

Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины

. 

Так агрессия ребенка

трансформируется в ге-тероагрессию

, 

и у него формируется амбивалентный конфликт между

потребностью в независимости и страхе разлуки

.

Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает

глубокая нарциссическая обида

, 

появляются враждебные чувства к объекту зависимости

, 

которые

обращаются против пациента в форме самообвинений

.

Вальтер Бройтигам

 (1999) 

подчеркивает

, 

что больные депрессией обнаруживают оральную

зависимость от идеализируемого объекта

, 

в том числе от врача

. 

При этом больной колеблется между

безотказным пассивным поведением

, 

не откликающимся лишь на предложение принять помощь

, 

и

упорными активными тенденциями

, 

отражающими поиск признания

. 

Он предпочитает угождать

другим и защищать их

. 

Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в

нем агрессивные тенденции

. 

Став ненужным

, 

больной лишается своей обычной защиты

, 

и агрессия

обнаруживается в виде самоупреков

. 

Внимание врача к страданиям больного в какой-то степени

компенсирует ему утраченные отношения

, 

подкрепляя тем самым механизм депрессии

.

Аарон Бек

 (2003) 

предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии

, 

в которой она

рассматривается как логическое следствие негативных схем познания

, 

при которых образ Я

,

жизненный опыт и будущее рассматриваются

 «

через черные очки

». 

Эти схемы формируются на

ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом

. 

Автор описал

когнитивную депрессивную триаду

: 

негативное отношение к самому себе с самообвинениями

;

негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого

; 

пессимистический взгляд на

будущее

.

А

. 

Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных

нарушений

:

l

функциональная фиксация

 (

снижение активности мышления

, 

его стереотипность вследствие

«связанности

» 

мышления прошлым опытом

);

l

избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта

;

l

произвольность выводов

 — 

формирование их в отсутствие достаточных фактических данных

;

l

избирательная абстракция

, 

когда целостное представление о ситуации формируется на основе

одного

, 

вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных

;

l

сверхгенерализация

 — 

формирование обобщающего вывода на основании единичного случая

;

«максимизация-минимизация

» — 

приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно

преувеличенного или преуменьшенного значения

.

Автор выделяет установки

, 

предрасполагающие к развитию депрессивных переживаний

. «

Чтобы

быть счастливым

, 

я должен быть удачливым во всех начинаниях

. 

Чтобы чувствовать себя счастливым

,

меня должны понимать

 (

любить

, 

восхищаться

) 

все и всегда

. 

Если я не достиг вершины

, 

то потерпел

провал

. 

Как чудесно быть популярным

, 

известным

, 

богатым

; 

ужасно быть неизвестным

,

посредственным

.

Если я допускаю ошибку

,

значит

,

я глуп

.

Моя ценность как личности зависит от того

,

что думают обо мне другие

.

Я не могу жить без любви

.

Если моя супруга

(

возлюбленная

,

родители

,

ребенок

) 

не любит меня

, 

значит

, 

я ни к чему не годен

. 

Если кто-то со мной не соглашается

, 

значит

, 

он

не любит меня

. 

Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения

, 

то позже я об этом

пожалею

».

В свою очередь

, 

в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих

онтогенетических факторов

:

- 

утрата одного из родителей в детстве

, 

после чего человек любые утраты интерпретирует как

необратимые

, 

вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности

;

- 

опыт ранней сепарации и

, 

соответственно

, 

переживания в детстве сепарационной тревоги

;

- 

опыт небезопасной привязанности в раннем детстве

, 

чаще всего

 — 

к тревожной или

отвергающей матери

, 

неспособной обеспечить чувство безопасности

;

- 

наличие родителя

, 

убежденного в своей неполноценности

, 

и/или имеющего жесткую

,

ригидную

систему убеждений и правил

; 

эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и

социальной идентификации

;

- 

негативный опыт общения со сверстниками

, 

братьями и сестрами

; 

дефицит социального опыта

и социальных навыков

; — 

все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских

убеждений

;

- 

физический дефект

 (

избыточный вес

, 

ношение очков и т

. 

п

.) 

формирует низкую самооценку

, 

а

личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских
коммуникативных схем

.

А

. 

Холмогорова и Н

. 

Гаранян

 (1999) 

связывают депрессивные и тревожные расстройства с

культами успеха и достижений

, 

силы и конкурентности

, 

рациональности и сдержанности

,

характерными для нашей современной культуры

. 

Авторы отмечают эффект обратного действия

сверхценной установки

: 

культ успеха и достижения

, 

при его завышенной значимости

, 

ведет к

депрессивной пассивности

, 

культ силы

 — 

к тревожному избеганию и ощущению беспомощности

,

культ рассудка

 — 

к накоплению эмоций и разрасганию их физиологического компонента

.

Запрет на эмоции блокирует рефлексию

, 

без которой невозможен самоанализ

, 

он подменяет ее

усыпляющим самообманом

, 

о чем ярко пишет Макс Фриш

: «

У большинства из нас имеются чувства

,

которые мы предпочли бы не иметь

. 

Существуют два выхода

, 

и оба никуда не ведут

: 

либо мы

,

насколько возможно

, 

подавляем наши примитивные эмоции

, 

рискуя при этом и вовсе убить мир своих

чувств

, 

либо называем недостойные чувства другими именами

 — 

налепляем на них фальшивый ярлык

,

угодный нашему сознанию

. 

Чем утонченнее и изощреннее наше сознание

, 

тем многочисленнее

, 

тем

благороднее лазейки

, 

которые мы изыскиваем

, 

тем остроумнее самообман

. 

Завышенные требования к

себе обязательно приводят к необоснованным угрызениям совести

: 

один ставит себе в укор

, 

что он не

гений

, 

другой

, 

что

, 

несмотря на все старания

, 

не стал святым

. 

Сознавая свои поражения

, 

мы

, 

однако

,

не понимаем их как сигналы

, 

как симптомы неправильного устремления

, 

уводящего нас прочь от себя

,

странным образом наше тщеславие направлено не на сближение с собой

, 

а на дальнейший разрыв

».

ТЕРАПИЯ

Эмоция перестает быть страстью

, 

как только мы придаем ей ясный и понятный смысл

.

Спиноза

Биологическое лечение

. 

Неопытный врач может поверить депрессивному больному

, 

что лечение

антидепрессантами

, 

проводимое ему в прошлом

, 

оказалось неэффективным

. 

Подобные утверждения

связаны с негативной оценкой больным своего прошлого и не должны приниматься на веру

. 

Наиболее

эффективную терапию при эндогенной депрессии помогает выбрать седуксеновый тест

 —

внутривенное введение

 20-40 

мг

 0,5% 

раствора седуксена

. 

Если после вливания депрессивные

переживания на время исчезают

, 

то показаны противотревожные средства

 (

амитриптилин

, 

триптизол

),

если же симптомы сохраняются

, 

то более эффективен мелипрамин

.

Наибольшее распространение для лечения депрессивных состояний получили трициклические

антидепрессанты благодаря их воздействию как на тоску

, 

так и на тревогу

. 

К ним относятся

мелипрамин и амитриптилин

, 

терапевтический эффект которых начинает проявляться в течение

 1-3

недель

. 

Трициклические антидепрессанты обладают холинолитической активностью

. 

В результате

этого они могут вызвать нарушение четкости зрения

, 

сухость во рту

, 

головокружение

, 

тахикардию и

сильное сердцебиение

. 

Они часто вызывают запоры

,

более тяжелыми побочными эффектами являются

задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки

. 

и

.

Г.А

. 

Скибина и И.В

. 

Полякова

 (1990) 

для скорейшего купирования острого аффективного

напряжения и блокады активных суицидальных тенденций считают целесообразным применение

психотропных препаратов

,

дающее быстрый седативный

,

антидепрессивный

,

стабилизирующий

эффект

. 

В клинической картине суицидоопасных депрессий обычно превалирует тревожно

-

депрессивный синдром

, 

который купируют комбинацией малых и средних доз антидепрессантов

(пиразидол

, 

азафен

, 

герфонал

, 

амитриптилин

) 

и транквилизаторов с седативным действием

(феназепам

, 

элениум

, 

седуксен

).

При дезорганизации поведения используют нейролептики тормозного

действия

: 

тизерцин

, 

хлорпротиксен

, 

терален

, 

сонапакс

. 

В стационарных условиях предпочтительнее

парентеральное введение препаратов

.

При астено-депрессивном синдроме

, 

присущем отставленным психогенным депрессиям

,

назначают комбинацию антидепрессантов

 (

пиразидол

, 

азафен

, 

петелил

), 

малых или средних доз

транквилизаторов со стимулирующим действием

 (

грандаксин

, 

рудотель

, 

фризиум

) 

и ноотропов

(ноотропил

, 

пантогам

, 

энцефабол

), 

а также проводят курс общеукрепляющей терапии

 (

витамины

, 

алоэ

,

ретаболил

). 

Антидепрессанты со стимулирующим эффектом

 (

мелипрамин

, 

анафранил

, 

нуредал

) 

и

психостимуляторы

 (

сиднокарб

) 

могут усиливать тревогу и активизировать суицидальные тенденции

.

Тревожные депрессии требуют интенсивной терапии высокими дозами амитриптилина

.

Необходимо учитывать

, 

что амитриптилин в начале лечения и при резком повышении доз особенно

часто ухудшает самочувствие больных

, 

которые прекращают прием лекарств и утрачивают доверие к

врачу

. 

Это приводит к резкому обострению суицидоопасных тенденций

, 

и зачастую больные

используют для отравления именно лекарственные препараты

.

При преобладании психомоторной заторможенности

, 

тоски

, 

апатии и психической анестезии

показаны сочетания амитриптилина

, 

герфонала и мелипрамина

. 

Чтобы высокие дозы мелипрамина не

усилили тревоги

, 

используется капельное внутривенное введение

, 

а также комбинация с эглонилом и

малыми дозами стелазина или этаперазина

. 

Для купирования суицидоопасных депрессий в

инволюционном возрасте применяют сонапакс

, 

терален

, 

хлорпротиксен

,

пропазин на фоне сосудистых

средств и ноотропов

.

Аффективные реакции дезорганизации с внезапным появлением идеи суицида характерны для

психопатических лиц возбудимого и истероидного круга

, 

а также для лиц с отдаленными

последствиями органического поражения ЦНС

. 

Быстрое купирование подобных состояний требует

применения на Короткое время нейролептиков

 (

аминазина

, 

тизерцина

, 

галоперидола

). 

В дальнейшем

при ведущем истеро-депрессивном синдроме назначают Небольшие дозы антидепрессантов в

сочетании с неулептилом и сонапаксом Или высокими дозами феназепама и седуксена

.

М.Б

. 

Данилова и Т.И

. 

Пепеляева

 (1987) 

рекомендуют на начальном этапе терапии

суицидоопасных депрессий назначать эглонил

, 

который быстро проявляет стимулирующий эффект

,

улучшает умственную работоспособность

, 

общительность и потенцирует действие антидепрессантов

.

Больные становятся доступнее психотерапии

, 

оптимистичнее

, 

что снижает суицидальный риск

.

Выписка больных из стационара осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим

отделением на основании следующих критериев

.

1. 

Выход из болезненного состояния

, 

обусловившего суицидальное поведение

, 

с появлением

критики к совершенным суицидальным действиям

.

2. 

Разрешение психотравмирующей ситуации путем нейтрализации неблагоприятных факторов

среды и переориентации личности в плане утверждения ее жизненных позиций

.

3. 

Создание оптимального микроклимата в ближайшем окружении больного

 (

семья

,

производство

, 

сферы общения

), 

в которое он попадает после выписки

.

4. 

Возможность возвращения больного к прежней работе или поиск путей социально-трудовой

реабилитации

.

Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия в течение

 6 

месяцев

, 

при

биполярном течении используют соли лития

.

В смешанных случаях применяют пиразидол и азафен

, 

при наличии фобий и навязчивостей

эффективен анафранил

. 

Эти препараты могут вызвать нарушение четкости зрения

, 

сухость во рту

,

головокружение

, 

тахикардию и сильное сердцебиение

. 

Они часто вызывают запоры

, 

более тяжелыми

побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки

. 

Об этих

побочных эффектах следует предупредить больного и использовать их как доказательство действия

препарата

. 

Более мягкими препаратами широкого спектра являются лудиомил

, 

герфонал

, 

паксил

,

феварин

, 

коаксил

, 

леривон

, 

ремерон

, 

ципрамил

, 

прозак

 (

отечественный аналог

 — 

профлузак

). 

При

болях дополнительно назначают сонапакс

, 

при желудочно-кишечных дисфункциях

 — 

хлорпротиксен

,

эглонил

.

Терапевтический эффект антидепрессантов начинает проявляться в течение

 1-3 

недель

, 

при этом

первыми устраняются нарушения сна и аппетита

, 

затем уходит адинамия

, 

и лишь в последнюю

очередь

 — 

психологический компонент депрессии

. 

Поскольку возвращение прежнего уровня энергии

обычно происходит на фоне сохраняющейся меланхолической безнадежности

,

это повышает риск