Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

процесса с формированием своеобразных изменений личности обусловливают нестандартность видов
реагирования

, 

структура которых нередко включает суицидальные тенденции и действия

.

Незначительные психогенные вредности в сознании больных легко трансформируются в

непереносимые безвыходные ситуации

. 

Нонконформизм

, 

жизненная неприспособленность

,

избирательность контактов

, 

затрудненность адаптации в коллективе создают и увеличивают

межличностные конфликты

.

Наиболее чувствительны к различным психогенным воздействиям больные с астеническим

типом ремиссии

, 

в то время как больные с психопатоподобными и параноидными формами ремиссий

характеризуются большей неадекватностью и парадоксальностью реакций

. 

Чаще всего суицидальное

поведение наблюдается в астенической ремиссии

, 

при которой больные отличаются выраженной

сенситивностью

, 

обостренным чувством утраты своего личностного

, 

профессионального

, 

социального

престижа

.

Психогенные реакции

, 

возникающие у больных в связи с постоянным ощущением психического

дискомфорта

, 

внутренним конфликтом личности

,

часто реализуются в суицидальные действия по типу

призыва или избежания

. 

Суицидальное поведение при психопатоподобном изменении личности

возникает чаще в конфликтных ситуациях бытового или производственного характера

.

Нередко можно

отметить несоответствие социальных претензий больных их реальным возможностям

. 

Объективно

существующие обстоятельства нередко гипертрофируются

, 

либо весьма парадоксально

истолковываются

. 

Конфликт в этих случаях является внешним

, 

с открытыми суицидальными

высказываниями и угрозами

. 

Аутоагрессивные действия часто сочетаются с гетероагрессивными

.

Нередко они носят демонстративный характер и совершаются по мотивам протеста или призыва

.

ТЕРАПИЯ

Лечение больных шизофренией включает госпитализацию

, 

медикаментозное снижение

возбудимости нервной системы и повышение способности больного и его семьи справляться со

стрессовыми ситуациями

. 

Больные обычно не соглашаются на добровольную госпитализацию

,

отказываются от лекарств

, 

могут включать медперсонал в бредовую систему

. 

Фармакотерапию

желательно начинать лишь после установления терапевтического контакта

.

Перед назначением психотропных средств суициденту

 (

особенно когда суицид был совершен

путем отравления

) 

больному проводится активная

 .

дезинтоксикация

, 

включающая капельные и

внутривенные вливания глюкозы

, 

гемодез

, 

витамины

. 

Нейролептическая терапия проводится с

медленным повышением доз

, 

под контролем АД

, 

клинических и биохимических показателей крови

.

Широкое применение в постсуициде у больных шизофренией мшли такие препараты

, 

как стелазин

,

лепонекс

, 

галоперидол

, 

тизерцин

, 

эренолон

, 

а также препараты пролонгированного действия

: 

модитен

-

депо

, 

лушпирилен

, 

семап

, 

пипартил

.

В начале заболевания проводят инсулино-шоковую терапию

, 

для боль-Гных кататонической

формой с длительностью заболевания до одного года применяется электросудорожная терапия

 (

ЭСТ

).

При возбуждении внутримышечно вводят нейролептики

; 

при наличии депрессивной симптоматики

назначают антидепрессанты

 (

мелипрамин

, 

амитриптилин

, 

пиразидол и др

.), I 

а также эглонил

, 

литий

,

финлепсин

. 

Используются транквилизаторы

, 

оказы-мощие седативный и активирующий эффект

.

Применение нейролептиков Сочетается с корректорами

 (

циклодолом

, 

норакином и др

.

антипаркинсони-кскими средствами

), 

а также с ноотропилом

, 

энцефаболом

, 

ретаболилом

.

Следует иметь в виду

, 

что быстрое наращивание доз и одномоментная этмена психотропных

препаратов

, 

используемых для купирования психотической симптоматики

, 

обычно сопровождаются

соматическим диском-эортом

, 

двигательным возбуждением

, 

тревогой

. 

Появляющееся при этом

шзарение сознания болезни

» 

может привести к суициду

. 

При тяжелой газофренической депрессии

тимолептики и электросудорожная терапия

 4

огут вызвать психотическое состояние

. 

Антон

Кемпинский объясняет это Ьледующим образом

: «

Попытки искусственного улучшения настроения

 :

жизненной активности

, 

когда больной еще недостаточно готов к встрече

 : 

действительностью

,

приводят к тому

, 

что повышенная жизненная актив-юсть переносится в мир психоза

больного

» (

Кемпинский

, 2002, 

с

. 60).

Психотерапия

. 

Проводится индивидуальная психотерапия

, 

направленная не на бред

, 

а на

сопровождающие расстройства

: 

тревогу

, 

раздражительность

, 

социальную дезадаптацию

. 

Важно при

этом не занимать в конфликте ни позицию больного

, 

ни его

 «

врагов

». 

Так же нельзя ни оспаривать

бредовые идеи больного

, 

ни соглашаться с ними

 — 

в обоих случаях это служит укоренению бреда

.

Необходимо попытаться понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного

,

проявить сочувствие к его переживаниям

.

Часто бредовая система служит больному защитой от

чувства стыда и неполноценности

, 

так что надо быть готовым к чрезвычайной его чувствительности к

малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности

. 

Следует пунктуально соблюдать свои

обещания и договоренности с пациентом

, 

объяснять причину назначения лекарств

 (

например

, 

для

уменьшения тревоги

, 

раздражительности

, 

улучшения сна и аппетита

), 

предупреждать о возможности

побочных явлений

. 

Важно изучить причины развития бредового состояния в первый раз и в данном

случае

, 

выяснить возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности

. 

Наконец

,

необходимо помочь пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации

.

Важнейшие аспекты отношения психотерапевта к больному шизофренией включают

постоянство и полезность

 (

без желания спасать

), 

уважение к личности больного и его автономии

,

способность сосредоточиться на сохранившемся потенциале

, 

терпимость к нелепому и

непредсказуемому поведению

, 

а также терапевтический оптимизм

. 

Надо учитывать глубокую

потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью

,

которая может уничтожить его внутренний мир

. 

При этом предложение помощи может

восприниматься как насилие или ловушка

, 

вызывающая страх и агрессию

. 

Необходимо соблюдать

поэтому удобную для больного эмоциональную дистанцию

, 

обеспечивать ровное тепло отношений

,

доброжелательную заботу без унижающей снисходительности

. 

Не следует спорить с больным

,

особенно в отношении его бредовых убеждений

; 

необходимо прислушиваться к чувствам

, 

которые он

испытывает

, 

признавать реальность его ощущений

, 

формировать у него адекватное восприятие мира

.

По возможности нужно отвечать на личные вопросы больного

, 

стараясь при этом понять причину его

интереса и перевести разговор на самого больного

, 

если он готов это поддержать

.

Следует соблюдать следующие правила

:

1. 

Раздражение или недовольство пациентом

, 

которое может промелькнуть в голосе или

поведении терапевта

, 

следует выражать открыто

, 

вербально

,

а не давать чрезвычайно чувствительному

к подобным вещам больному интерпретировать их в духе

 «

двойной связи

».

2. 

Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента

, 

терапевту

целесообразно вслух

, 

в мягкой и ненавязчивой форме давать интерпретацию его поведения и слов

.

3. 

Важно не избегать никаких тем

, 

затронутых пациентом

, 

поскольку это может привести к

восприятию терапевта как

 «

враждебного

» 

родителя

.

Используются методы психосоциального воздействия

: 

поведенческая терапия

, 

выработка

социальных навыков и реабилитация

. 

В ряде случаев необходимо помочь больному устроиться на

работу и удержаться на ней

, 

познакомиться с людьми

, 

а иногда и обучить его навыкам личной

гигиены

.

Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день

обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект

, 

однако он имеет определенные

особенности

. 

Сопротивление больного

, 

кроме обычных для невроза защитно-агрессивных проявлений

,

выражается в форме избегания

, 

пассивности

. 

Эгосинтонность патологических защит и их вторичная

выгода затрудняют осознание сопротивления

, 

а попытка психотерапевта вскрыть его или

, 

наоборот

,

удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает эти
потребности

. 

Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнорировать

, 

делая акцент на

положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения

.

Интерпретируются не столько события

, 

происходившие в прошлом

, 

сколько эмоциональные

реакции на них

, 

зафиксированные в современном поведении больного

. 

При этом психотерапевт

 «

здесь

и теперь

» 

оказывает больному эмоциональную поддержку

, 

в которой ему было отказано значимыми

фигурами

 «

там и тогда

», 

обеспечивая чувство безопасности и снимая страх наказания за выражение

своего конфликта или неудачные попытки его решения

. 

Тем самым облегчается опробование новых

форм поведения

, 

распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации

.

Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения для больных

шизофренией противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации

.

Объем сообщаемой информации должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у больного

когнитивным дефицитом

. 

Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью

,

необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенденции пациента

. 

При этом повышен риск

впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его нескрываемую враждебность

.

Аналитик символически удовлетворяет фрустрированные инфантильные потребности больного

.

Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые

потребности

, 

проходя таким образом от оральной стадии развития

 «

Я

» 

до генитальной

.

Аналитическая семейная терапия является популярным современным направлением в лечении

шизофрении

.

М

. Bowen (1976), R. Lids, T Lids (1976)

считали решающим фактором в развитии болезни

детско-родительские симбиотические отношения

, 

которые не дают сформироваться границам

 «

Я

»; 

в

результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости

. 

Они рассматривали

шизофрению как своеобразную попытку разрешить конфликт между естественным процессом
взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью

, 

доминирующей в семье

.

Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичности

, 

отказ от потребности в

симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и всемогущий объект

.

Семейная терапия детей направлена на побуждение отца исполнять функцию главы семьи

,

что вначале

вызывает у матери страх

; 

затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благоприятной и

состояние больного ребенка улучшается

.

При лечении взрослых пациентов психотерапевт помогает больному решить определенные

задачи

:

1) 

осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями

, 

убеждениями

,

мотивацией

;

2) 

почувствовать возможность установления отношений

, 

в которых не отторгается его истинное

«Я

» 

и не отвергается он сам

;

3) 

разорвать те фрустрирующие ограничения

, 

которые всегда возникают при его связях с другим

человеком

. 

В процессе терапии инфантильное отношение к родителям переходит в формы зрелого и

независимого поведения

. 

Соответственно терапевт не должен создавать иллюзию всемогущества

; 

он

избегает как собственного доминирования

, 

так и манипулирования собой со стороны пациента

.

Поведенческая терапия

. 

Антон Кемпинский

 (2002) 

отводит основную роль в лечении

шизофренической депрессии социотерапии

, 

направленной на поиск интересной значимой для

больного деятельности

, 

которая связывает его с реальной жизнью

, 

с людьми

,

реализует его творческие

возможности

, 

повышает самооценку

, 

уменьшает боязнь общества

.

Поведенческая терапия предусматривает обучение пациента профессиональным навыкам с

целью улучшить его социальную адаптацию

, 

повысить самооценку

, 

наладить межличностные

отношения

. 

Улучшение поведения поощряется какими-либо льготами

 (

прогулка

, 

участие во

внутрибольничных мероприятиях

, 

домашний отпуск

, 

свободный выход и т

. 

п

.).

В.Д

. 

Вид

 (2001) 

считает методом выбора

, 

особенно в остром состоянии больного

, 

суппортивную

терапию

. 

Целями ее являются

: 

смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больного

,

повышение его доверия к психотерапевту

, 

социальная адаптация пациента за счет улучшения

когнитивной дифференцированности

, 

социальной перцепции

, 

коммуникативного и проблемно

-

решающего поведения

. 

При этом в первую очередь решаются задачи

, 

связанные с фармакотерапией

:

- 

обучить больного распознаванию ранних признаков рецидива

, 

служащих сигналом для

обращения к врачу

;

- 

выработать у больного осознание необходимости приема лекарств

;

- 

приучить больного не формально принимать лекарства

, 

а следить

за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль с над ситуацией

;

- 

при полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним психотерапевтический

контакт

, 

чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива

.

Для решения социальных и коммуникативных проблем используются когнитивно

-

поведенческие

методы

. 

В.Д

. 

Вид описывает такие типы терапевтического вмешательства при лечении больных

шизофренией

, 

как эмоциональная поддержка

, 

стимуляция

, 

совет

, 

разъяснение и уточнение

,

конфронтация

, 

объективация

, 

интерпретация

.

Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты

.

- 

Сообщение о том

, 

что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении

. 

Эти

трудности неизбежны

, 

их надо преодолеть

, 

чтобы избавиться от страданий

, 

решить свои жизненные

проблемы и реализовать желаемые перспективы

.

- 

Подчеркивание общечеловеческого характера проявляемой больным дезадаптивной

психологической защиты

, 

в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству

.

Выражение уверенности

,

что психотерапевт не считает пациента виновным в появлении проблем

и конфликтов

, 

а также

, 

независимо от его симптомов и выраженности сопротивления

, 

положительно

относится к его личности в целом и готов оказывать необходимую помощь

.

Смягчение несогласия с позицией больного и возникающим в связи с этим напряжением с

помощью юмора и частичного согласия типа

 1, 

НО

...» 

И Т

. 

П

.

Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной

 (

деятельности

пациента

, 

его самораскрытия

, 

активного соучастия в решении проблем

. 

Стимуляция должна быть

достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным
возможностям

|

больного

,

который

,

кроме того

,

может опасаться негативной реакции на раскрываемые

им значимые переживания

.

В индивидуальной терапии стимулирующие высказывания применяются в

форме наводящих вопросов

. 

Групповая терапия дает возможность использовать непрямую

стимуляцию

, 

когда психотерапевт направляет усилия группы для активизации работы больного над

своими проблемами

.

Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты

на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения

. 

Больному дают рекомендации по

оптимальному быто

- 

и трудоустройству

, 

помогают найти подходящую

 «

социальную нишу

»,

установить социальные связи в непрофессиональной сфере

. 

Обращают внимание пациента на

сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующими коммуникативными
приемами

. 

Больного обучают своевременно распознавать приближающийся рецидив

, 

игнорировать

малозначащие симптомы

, 

фиксация на которых может затруднять социальную адаптацию

, 

а в

некоторых внетерапевтических ситуациях

 — 

и симулировать здоровое поведение

.

Объективация

, 

по В.М

. 

Шумакову

 (1985), 

представляет собой форму тестирования реальности

,

при которой представления больного о взаимодействиях с людьми приводятся в соответствие с
объективной необходимостью сотрудничества

, 

сосуществования и взаимопонимания

.

Суппортивная психотерапия проводится как в индивидуальной

, 

так и в групповой форме

.

Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной

изоляции

, 

подкрепления чувства реальности

, 

расширения контактов с окружающими

.

Акцент делается

на поддержании и развитии социальных навыков

 (

в повседневной деятельности

). 

Одной из наиболее

распространенных форм психотерапии шизофрении в настоящее время является групповой тренинг

социальных навыков

.

Дж

. 

Кори

 (2003) 

приводит основные методы

, 

используемые в тренинге

:

l

инструкция

 — 

разъяснение того

, 

как вести себя в той или иной ситуации

;

l

обратная связь

 — 

анализ и подкрепление того или иного поведения

;

l

моделирование

 — 

воспроизведение того

, 

что видит больной на живой

 (

при участии

котерапевта

) 

или символической

 (

при использовании фильма

, 

видеозаписи

) 

модели поведения

;

l

разыгрывание ролей

 — 

ролевой тренинг

;

l

социальное подкрепление

 — 

использование похвал при наблюдении желаемого поведения

;

l

домашние задания на отработку желаемого поведения

.

R. P. Lieberman (1986) 

рекомендует строить подобный тренинг очень дозировано

,

структурировано и директивно

, 

поскольку сверхстимуляция или небрежное планирование занятия

могут вызвать эмоциональный стресс у больных шизофренией с их обостренной чувствительностью к
эмоциональным воздействиям

, 

дефицитом внимания и трудностями в переработке информации

.

«Мишенями

» 

воздействия становятся дефицит социального восприятия

, 

несостоятельность при

решении повседневных проблем

, 

плохо сформированное невербальное поведение

.

Автор выделяет три

этапа тренинга

: 

отработка способов приема информации

, 

выбор ответной реакции

,

подходящей формы

для ответа

.

В.В

. 

Васильев

 (2003) 

описывает успешный опыт психотерапии творческим самовыражением

пациентов суицидологического кабинета психоневрологического диспансера

, 

страдающих

шизотипическим расстройством и шубообразной шизофренией в стадии ремиссии

, 

проводимой в

группе пациентов с психопатиями шизоидного

, 

тревожного

, 

зависимого и смешанных расстройств

личности

. 

Эффективность метода автор обосновывает тем

, 

что терапия творческим самовыражением

адресована дефензивным личностям с пассивно-оборонительными проявлениями

, 

которые как раз

предрасполагают к суицидальному поведению

. 

Кроме того

, 

данный метод направлен на актуализацию

внутриличностных резервов больного

, 

нахождение им своего жизненного предназначения

, 

что имеет

первостепенное значение во время суицидоопасного кризиса

.

Семейная терапия

Поведенческая семейная терапия

, 

по В

. 

Д

. 

Виду

 (2001), 

имеет следующие особенности

. 

Семье

авторитетно предлагают соблюдать определенные правила

: 

когда и как прерывать чреватое стрессом

взаимодействие

, 

как уточнять взаимные ожидания

, 

распределять обязанности

, 

согласовывать объем и

сроки выполнения заданий по хозяйству

, 

договориться о последствиях за невыполнение

договоренностей

, 

определять рамки финансирования больного родителями и предоставляемой ему

свободы проведения времени

.

На начальных этапах терапии вскрывают значимые ситуации

, 

в которых проявлялись

межличностные конфликты

, 

уточняют поведение в них участников

. 

Выявляют эпизоды

, 

в которых

патологическое поведение больных необдуманно подкрепляется родителями

. 

Совместно с родителями

распознают и уточняют когнитивные ресурсы больных и навыки

,

которые могут быть использованы в

решении проблем социальной адаптации

.

Ведут поиск оптимального трудоустройства

,

занятости

,

проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах

.

Задача психотерапевта

 — 

обеспечить больному диалог с его родителями

, 

свободный от

эмоционального напряжения и взаимной агрессии

. 

Чтобы разгрузить родителей от чувства вины и

способствовать их более активному включению во взаимодействие

, 

психотерапевт обозначает в

качестве стрессоров не родителей

, 

а определенные события

. 

Важно также корригировать

нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте выздоровления больного

.

Коммуникативная семейная терапия

. 

Представители Британской школы социальной психиатрии

(Brown et al., 1972; Vaughn, Leff, 1976 

и др

.) 

разработали модель эмоциональной экспрессивности

 (

ЭЭ

— 

концепцию

), 

согласно которой частота приступов и длительность ремиссий зависит от

эмоционально-экспрессивного стиля общения в семье

. 

Выяснилось

, 

что на течении заболевания

отрицательно сказываются чрезмерное количество замечаний со стороны родственников

, 

громкость

голоса

, 

тревожность и проявления открытой враждебности к больному

, 

лишение его

самостоятельности и т

. 

п

.

Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками больных и направлен

на

:

1) 

разъяснение связи между поведением близких и состоянием больного

;

2) 

снижение уровня выражения эмоций

, 

особенно критического характера

;

3) 

развитие контроля за своими эмоциями и выработку новых

, 

более адекватных форм

поведения

;

4) 

выработку правильного отношения к проводимой лекарственной терапии

;

5) 

снижение гиперопеки

, 

затрудняющей психологическое созревание больных

.

Одним из наиболее известных представителей интегративного подхода в психотерапии

шизофрении является швейцарский психиатр

 G. Benedetti (1981), 

который обращает основное

внимание на свойственное больным шизофренией нарушение способности к символизации

. 

Это

нарушение обусловливает неспособность к осознанию

, 

отграничению и переработке различных

психотических содержаний

, 

что приводит к размыванию и уничтожению

 «

Я

». 

Поэтому задачей

терапии является выработка совместных с больным символов

, 

которые обновляют в его сознании

утерянные реалистические аспекты личности в ее общении с другим человеком

. «

Вхождение

»

психотерапевта в мир больного шизофренией осуществляется таким образом

, 

что части больной

личности интроецируются терапевтом

, 

части личности терапевта принимаются больным

; 

сновидения

терапевта отражают тревоги пациента

, 

сновидения больного структурируются внутренними

движениями терапевта

В терапевтическом процессе используются конструктивные фантазии

, 

представления и сны

,

позволяющие выразить здоровые части

 «

Я

», 

воспроизводятся также все те иррациональные роли и

самовосприятия

, 

которые были пережиты больным в течение жизни

. 

Продуцируют эти образы как

пациент

, 

так и врач

, 

в результате чего возникает общее символическое поле

. 

Важную роль играют

понятия экзистенциальной психологии

, 

которые помогают терапевту вжиться в регрессированное

состояние пациента и предоставить ему свое здоровое

 «

Я

» 

для интегрирования больных и

фрагментированных частей

.

Э

. 

Г

. 

Эйдемиллер

 (1976) 

применяет в психотерапии больных шизофренией следующую

последовательность

: 

индивидуальная

, 

групповая

, 

семейная терапия в конфликтных семьях и

индивидуальная

, 

семейная

 — 

в семьях

, 

развивающихся в конструктивном направлении

; 

параллельно

ведется работа с группой родственников

, 

в основном с родителями пациентов

.

Аддиктивные аспекты суицидологи

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ АДДИКТА

Психология аддикта

.

 Аддиктивную личность отличают черты незрелости

: 

невыраженность

интеллектуальных и духовных интересов

, 

твердых Нравственных норм

, 

неустойчивость

,

ненасытность

, 

безответственность

, 

чувство стадности

. 

Аддикт хуже переносит трудности

повседневной жизни

, 

рем кризисные ситуации

 («

пьяному море по колено

»). 

Преувеличение своих

достоинств маскирует скрытый комплекс неполноценности

. 

Внешняя социабельность сочетается со

страхом перед стойкими социальными контактами и манипулятивностью

. 

Отмечается стремление

уходить от принятия решений

, 

говорить неправду

, 

например

, 

обвинять других

, 

зная

, 

что они

невиновны

. 

Характерны стереотипность

, 

повторяемость поведения

, 

зависимость и тревожность

,

склонность к колебаниям настроения

.