Файл: Старшенбаум Г.В. - Суицидология и кризисная психотерапия.pdf

токсикоманией

,

терапии и реабилитации суицидентов наркологического профиля

.

Данный сектор

включает суицидологический кабинет для больных наркологического профиля

, 

суицидологический

наркологический стационар и реабилитационный психотерапевтический клуб

.

В суицидологическом кабинете осуществляется выявление

, 

учет и амбулаторное ведение

больных алкоголизмом с повышенным риском возникновения первичных и повторных суицидальных

действий

. 

Кабинет работает с соблюдением принципа анонимности пациентов

. 

Направление больных

в суицидологический кабинет обеспечивается врачами-наркологами межрайонных наркологических

диспансеров

, 

врачами психосоматических отделений

, 

КСПП и Кризисного стационара

. 

Показаниями

для направления в суицидологический кабинет служат

:

-постсуицидальные состояния у больных хроническим алкоголизмом

, 

наркоманиями и

токсикоманиями

, 

совершивших непсихотические суицидные попытки

;

- 

суицидальные мысли и высказывания в состоянии интоксикации

;

- 

стойкие суицидальные тенденции в абстинентном и постабстинентном периодах

;

- 

депрессивный и дисфорический тип алкогольного опьянения

;

- 

стойкие депрессивные и дисфорические проявления в клинике заболевания

;

- 

личностно значимые микросоциальные конфликты у больных в начальных стадиях

заболевания

;

- 

рецидив заболевания после ремиссии

, 

длившейся

 6 

мес

. 

и более

.

В кабинете работают врач

, 

психолог и средний медицинский работник

. 

В функции врача входит

:

- 

амбулаторное обследование

, 

терапевтическое и реабилитационное ведение больных

алкоголизмом с суицидальными тенденциями

. 

Поток пациентов образуется путем активного вызова

суицидентов работниками кабинета на основе еженедельных сводок из психосоматических отделений
больниц о суицидных попытках

, 

совершенных наркологическими больными

;

- 

организация учета суицидоопасного контингента среди наркологических больных с активной

диспансеризацией не реже двух раз в год

;

- 

экстренная госпитализация больных в остром постсуицидальном периоде в

специализированное суицидологическое отделение

, 

а также направление на стационарное лечение в

наркологические отделения при рецидивах заболевания у больных

, 

не обнаруживающих повышенного

суицидального риска

. 

Направление на стационарное лечение осуществляется через приемное

отделение больницы путем выдачи специально маркированных путевок

;

- 

оказание пациентам необходимой социальной и правовой помощи

;

- 

Проведение систематических занятий с врачами наркологических больниц и наркологических

диспансеров по методам выявления суицидоопасных состояний у наркологических больных и мерам

профилактики самоубийств

.

В функции медицинского психолога входит

:

- 

участие в амбулаторном приеме больных алкоголизмом

, 

наркоманиями и токсикоманиями

совместно с врачом-наркологом

;

- 

проведение по назначению врача экспериментально

-

психологического обследования больных с

целью определения суицидального риска и выявления антисуицидальных факторов

. 

Результаты

обследования в виде развернутого заключения с рекомендациями психотерапевтических и
реабилитационных программ вносятся в амбулаторную карту

;

- 

участие в организации и проведении сеансов психотерапии и социально-реабилитационных

мероприятий

.

В функции медицинской сестры входит

:

- 

сбор сведений о попытках самоубийств среди наркологических больных в психосоматических

отделениях не реже одного раза в неделю

;

- 

верификация полученных сведений в наркологических диспансерах

;

- 

составление и ведение на основе полученной информации суицидологической картотеки

наркологических больных

;

- 

обеспечение в установленные врачом сроки первичных и повторных явок пациентов в кабинет

путем вызова по почте

, 

телефону

, 

посещений их на дому

;

- 

проведение социального обследования и реабилитационных мероприятий совместно с

соответствующими учреждениями

, 

организациями и родственниками больных

, 

находящихся на учете

в наркологическом кабинете

 (

по указаниям врача и медицинского психолога

);

- 

участие в составлении итоговых отчетов

.

Суицидологический наркологический стационар на

 30 

коек развертывается в составе отделения

наркологической больницы и подчиняется зав

. 

отделением

. 

Показаниями для направления в

наркологический стационар служат

:

-

постсуицидальные состояния с признаками дезадаптации у наркологических больных

,

совершивших непсихотические суицидные попытки

;

- 

постабстинентные астено-депрессивные расстройства с наличием суицидальных тенденций

;

- 

ситуационные реакции и реактивные депрессии с суицидальными тенденциями у больных

алкоголизмом

 (

в том числе на фоне полноценной ремиссии

);

- 

рецидивы заболевания при наличии личностно значимых психотрав-мирующих факторов и

суицидальных тенденций

.

Противопоказаниями для направления в суицидологический наркологический стационар служат

:

тяжелые соматические заболевания

, 

психотические состояния и алкоголизм в конечных стадиях

заболевания с выраженным психоорганическим синдромом

. 

Направление пациентов в

суицидологический наркологический стационар осуществляют врач-нарколог суицидологического

наркологического кабинета

, 

сотрудники Суицидологического центра

, 

врачи-наркологи приемного

отделения наркологической больницы

 (

по согласованию с зав

. 

отделением

).

Основным методом лечения и реадаптации в стационаре является индивидуально подобранная

фармакотерапия в комплексе с индивидуальной

, 

семейной и групповой психотерапией

. 

В случае

возникновения алкогольных психозов больные переводятся в специализированные отделения или

палаты наркологической больницы

. 

При обострении психопатологической симптоматики

, 

требующей

интенсивной терапии

, 

пациенты переводятся в психиатрическую больницу

.

Листы нетрудоспособности оформляются в соответствии с общими правилами для

наркологических отделений

. 

После выписки из стационара больные направляются для дальнейшего

амбулаторного наблюдения в суицидологический наркологический кабинет или наркологический

диспансер по месту жительства

. 

Выписки из истории болезней направляются в указанные

амбулаторные учреждения в течение

 10 

дней после выписки

.

Методические аспекты кризисной терапии

СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

То

, 

что мы называем отчаянием

, — 

часто лишь мучительная досада на несбывшиеся надежды

.

Томас Элиот

Е

. Ringel (1976) 

описал диагностически важный пресуицидальный синдром

/ 

основанный на

триаде

: 

сужение

, 

инверсия агрессии и суицидальные фантазии

. 

В синдром входят следующие

признаки

.

- 

Резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фона

, 

ограничение мыслительных

процессов

, 

сужение содержания мышления

, 

ослабление способности видеть жизнеспособные

варианты

, 

которые в обычном состоянии пришли бы на ум

.

- 

Сужение восприятия

, 

уход в себя

, 

чувства одиночества

, 

бессмысленности и безвыходности

.

Сильное смятение

, 

то есть обострение переживания человеком состояния полного крушения

(планов

, 

надежд и т

. 

п

.).

- 

Бессильная агрессия и упреки в адрес других

, 

болезненно ощущаемое

 «

опускание рук

»,

сообщение о намерении покончить с собой

.

- 

Повышенная неприязнь к себе

, 

проявляющаяся в усилении самоотречения

, 

ненависти к себе

,

стыда

, 

вины

, 

самообвинения

, 

а также в действиях

, 

идущих вразрез со своими собственными

жизненными устремлениями

.

- 

Идея прекращения

, 

внезапное озарение

, 

что существует возможность положить конец

страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания

.

- 

Бегство в фантазию

, 

которая все более заполняется мазохистски сладострастными сценами

страданий

, 

которые придется пережить значимым другим после суицида

.

- «

Затишье перед бурей

», 

когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план

самоубийства

.

Большинство авторов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска

:

- 

злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем

;

- 

эскейп-реакции

 (

уход из дома и т

. 

п

.);

- 

самоизоляция от других людей и жизни

;

- 

резкое снижение повседневной активности

;

- 

изменение привычек

, 

например

, 

несоблюдение правил личной гигиены

, 

ухода за внешностью

;

- 

предпочтение тем разговора и чтения

, 

связанных со смертью и самоубийствами

;

-

частое прослушивание траурной или печальной музыки

;

- «

приведение дел в порядок

» (

оформление завещания

,

урегулирование конфликтов

,

письма к

родственникам

, 

раздаривание личных вещей

).

P. Kielholz, W. Poldinger, 

С

. Adams (1981) 

при оценке суицидального риска учитывают

следующие факторы

.

Собственно суицидная тематика и указания на суицид

.

1. 

Предшествовавшие суицидные попытки

.

2. 

Наличие суицидов в роду или близком окружении

.

3. 

Прямые или косвенные угрозы самоубийства

.

4. 

Заявления о конкретных планах

, 

подготовке к выполнению суицида

.

5. «

Зловещее спокойствие

» 

после суицидных угроз и ажитации

.

6. 

Сновидения с сюжетами самоуничтожения

, 

падений

, 

катастроф

.

Специфические симптомы и синдромы

.

1. 

Тревожно-ажитированное поведение

.

2. 

Затяжные нарушения сна

.

3. 

Накапливание аффекта и агрессивных тенденций

.

4. 

Начало и завершение депрессивных фаз

, 

смешанные состояния

.

5. 

Состояния биологических кризов

 (

пубертат

, 

беременность

, 

климакс

).

6. 

Выраженное чувство вины

, 

собственной несостоятельности

.

7. 

Неизлечимые заболевания

.

8. 

Ипохондрический бред

.

9. 

Алкоголизм и токсикомания

.

Влияние окружения

.

1. 

Деформация семьи в детстве

 («

разрушенное гнездо

»).

2. 

Профессиональные и финансовые трудности

.

3. 

Отсутствие обязанностей

, 

жизненной цели

.

4. 

Отсутствие или потеря межличностных связей

.

5. 

Отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений

.

Б

. 

Любан-Плоцца с соавт

. (2000) 

приводят опросник для определения риска суицида

, 

который

тем выше

, 

чем больше ответов

 «

да

» 

на вопросы

 1-11 

и

 «

нет

» 

на вопросы

 12-16.

1. 

Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве

?

2. 

Если да

, 

то часто ли

?

3. 

Возникали ли такие мысли невольно

?

4. 

Есть ли у вас конкретное представление о том

, 

как бы вы предпочли лишить себя жизни

?

5. 

Начинали ли вы подготовку к этому

?

6. 

Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных намерениях

?

7. 

Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни

?

8. 

Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства

?

9. 

Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной

?

10. 

Трудно ли вам отвлечься от своих проблем

?

11. 

Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными

, 

друзьями

, 

знакомыми

?

12. 

Сохраняется ли у вас интерес к тому

, 

что происходит в вашей профессии и окружении

?

Остался ли еще интерес к вашим увлечениям

?

13. 

Есть ли у вас кто-то

, 

с кем вы могли бы открыто и доверительно говорить о своих проблемах

?

14. 

Живете ли вы со своей семьей или знакомыми

?

15. 

Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей и/или профессиональными

обязанностями

?

16. 

Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному

мировоззренческому сообществу

?

Н

. 

Пезешкиан

 (1996) 

разработал опросник для больных с суицидальными тенденциями

,

основанный на диагностике четырех ведущих сфер жизнедеятельности человека

: 

тело/ощущения

 —

профессия/деятельность

 — 

контакты

 — 

фантазии/будущее

.

1. «

Я этого больше не вынесу

»; «

Жизнь

 — 

это иллюзия

»; «

Все

 — 

игра воображения

, 

химера

,

вымышленный мир

»; «

Кто научился умирать

, 

перестает быть рабом

», «

Смерть

 — 

это ворота жизни

»;

«Все лишено смысла

». 

Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки

, 

которые

близки к Вашей проблематике

? 

Как Вы относитесь к этому

?

2. 

Какое средство Вы использовали

, 

чтобы уйти из жизни

?

3. 

Ваше чувство самоценности основывается преимущественно на вашей профессиональной

деятельности

?

4.

В Вашей профессиональной деятельности Вы разочарованы

,

чувствуете себя отвергнутым

,

или к Вам несправедливо относятся на работе

?

5. 

Была ли Ваша попытка самоубийства вызовом окружающему Вас миру

? 

С какой целью

?

6. 

Вы рассказывали кому-нибудь о вашей попытке самоубийства

?

Как среагировали Ваш партнер

и другие значимые для вас люди

?

7. 

Какие разочарования

 (

чем

, 

кем

) 

предшествовали Вашей попытке самоубийства

? 

Стояло ли за

этим желание любви

, 

близости и защищенности

?

8. 

Одолевают ли Вас мысли о безнадежности и бессмысленности жизни

? 

Что вас привело к

таким мыслям и ощущениям

?

9. 

Знаете ли Вы

, 

какие причины заставляют людей других культурных традиций сознательно

лишать себя жизни

 (

например

, 

харакири в Японии

, 

принесение себя в жертву в Индии

)?

10. 

Хотели бы вы покончить с невыносимой для Вас ситуацией

 (

какой

?) 

или с жизнью вообще

?

11. 

Задумывались ли Вы о глобальных проблемах будущего всего человечества

 (

война

 — 

мир

,

экологический кризис

, 

мировой голод

)?

12. 

Что для Вас является смыслом жизни

 (

стимулом

, 

целью

, 

мотивацией

, 

жизненным планом

,

смыслом болезни и смерти

, 

жизни после смерти

)?

13. 

Какие цели и планы есть у Вас в профессиональной и общественной деятельности

,

партнерских и семейных отношениях

, 

в заботе о своем здоровье на ближайшие

 5 

лет

? 

Какие

возможности для их реализации Вы видите

?

Одним из важнейших показаний к госпитализации депрессивных больных является выявление

следующих факторов суицидального риска

 (

по Б

. 

Хер-перц-Дальманн

, 2000):

1) 

актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей

, 

а также наличием

точного плана суицида

;

2) 

наличие признаков психического расстройства и химической зависимости

;

3) 

предшествовавшие суицидальные попытки

, 

особенно в течение последних

 12 

мес

. 

и особенно

совершенные не путем отравления лекарствами

;

4) 

суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения

;

5) 

семейные конфликты

, 

особенно с применением насилия и угрозой развода

;

6) 

социальная изоляция

;

7) 

потеря работы и трудоспособности

, 

прекращение учебы

, 

конфликты с законом

.

Оценка степени суицидального риска

, 

локализация терапевтических мишеней и контроль

терапевтической динамики осуществляется с помощью шкал

, 

разработанных в различных

суицидологических центрах

, 

например

, 

в Лос-Анджелесском

.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Лос-Анджелесского суицидологического центра

Оценка

: 12 3 4 5 6 7 8

9

Риск

: 

низкий средний высокий

Категории

:

Оценка

А

. 

Возраст и пол

—

Б

. 

Симптомы

-

В

. 

Стресс

-

Г

. 

Суицидальное поведение в прошлом и настоящие планы

-

Д

. 

Коммуникационные аспекты

, 

возможности и реакции со стороны значимых

других

—

Сумма

:

-

А

. 

Возраст и пол

 (1-9):

Мужчины

1. 

Свыше

 50 

лет

7-9

2. 35-45 

лет

5-7

3. 15-34 

года

3-5

4. 

Женщины

 (

независимо от возраста

)

1-3

Б

. 

Симптомы

 (1-9):

5. 

Глубокая депрессия

 (

расстройства сна

, 

анорексия

, 

потеря веса,уход в себя

,

подавленное настроение

, 

апатия

)

7-9

6. 

Ощущение безнадежности

, 

беспомощности и истощения

7-9

7. 

Дезорганизация

, 

замешательство

, 

хаос

, 

полная беспорядочность,иллюзии

,

галлюцинации

, 

потеря связи с окружающими

, 

дезориентация

6-8

8. 

Алкоголизм

, 

прием наркотиков

, 

гомосексуальные отношения,участие в

рискованных предприятиях

4-8

9. 

Переживания

, 

напряженное состояние и тревога

4-6

10. 

Вина

, 

стыд

, 

смущение

4-6

11. 

Чувства ярости

, 

враждебности

, 

раздражительности

, 

мстительности

,

подозрительности

4-6

12. 

Слабый импульсивный контроль

, 

недостаточная рассудительность

4-6

13. 

Ослабляющие хронические заболевания

5-7

14. 

Повторные переживания несчастий

, 

связанные с обращениями к врачам и

психотерапевтам

4-6

15. 

Психосоматические болезни или ипохондричность

, 

кроме жалоб на

незначительные болезни

1-4

В

. 

Стресс

 (1-9):

16. 

Потеря любимого человека в связи со смертью

, 

разводом или разлукой

5-9

17. 

Потеря работы

, 

денег

, 

престижа

4-8

18. 

Опасная для жизни болезнь

 (

хирургическая операция

, 

несчастный случай

,

потеря конечности

)

3-7

19. 

Угроза судебного преследования

, 

затруднительное положение в связи с

совершенным преступлением

, 

подвергание опасности и т.п

.

4-6

20. 

Изменение(я

) 

в жизни

, 

в окружении

4-6

21. 

Острое и внезапное начало специфических симптомов стресса

1-9

22. 

Повторяющиеся время от времени подобные симптомы в связи со стрессом

4-9

23. 

Недавнее увеличение устойчивости симптомов в связи со стрессом

4-7

Г

. 

Суицидальное поведение в прошлом и текущие планы

 (1-9):

24. 

Определяемая опасность для жизни предыдущих суицидных попыток

1-9

25. 

Повторные угрозы и депрессии в прошлом

3-6

26. 

Особенности

, 

связанные с намерениями

, 

и смертельная опасность

предполагаемых методов

1-9

27. 

Достаточность применения предполагаемых способов и особенности

,

связанные с выбором времени

1-9

Д

. 

Возможности

, 

коммуникативные аспекты и ответы значимых других

 (1-9):

28. 

Отсутствие источников финансовой поддержки

 (

с работы

, 

от семьи

)

4-9

29. 

Отсутствие эмоциональной поддержки со стороны семьи и друзей

(доступных

, 

но не расположенных помогать

)

4-9

30. 

Нарушение связей

, 

сопровождающееся отказами от попыток их

восстановления как со стороны пациента

, 

так и со стороны других

5-7

31. 

Связи имеют внутренне направленную цель

 (

декларация чувства вины

, 

стыда

,

никчемности

, 

самоупреки и т.п

.)

4-7

32. 

Коммуникативные связи имеют межличностную направленность

 (

обвинение

других

, 

поступки по принуждению других и т.п

.)

2-4

Реакция значимых других

:

33. 

Защита

, 

паранойяльность

, 

отказ

, 

позиция

, 

связанная с наказанием

5-7

34. 

Отрицание потребности в помощи

 — 

своей собственной или других

5-7