Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

141

А

: 

Почему  вы  не  можете  стать  сумасшедшей  и  приходить  снова

. 

Даже

если  у  меня  есть  недостатки

, 

все  это  можно  изменить

. 

Я  могу  начать

понимать вас

, 

если вы будете помогать мне

.

[П

: (

крича

): 

Это  будет  слишком  дешевый способ для вас

, 

ведь  если вы не

помогли мне сейчас

, 

вы никогда не поможете

. 

Кроме того

, 

с каких это пор

моей

работой  стало  помогать  вам

 ? 

Если

вам

  требуется  помощь

, 

то  идите  и

покажитесь вашему аналитику

.]

А

: 

Вы  свободно  говорили  здесь

, 

однако  не  пытались  помочь  мне  сделать

вас  такой  популярной

, 

какой  вы  хотите  быть

. 

Мы  должны  работать  вместе

для того

, 

чтобы достичь этого

, 

если вы будете проявлять больше инициативы

.

[П

: ... 

Я  слишком  сильно  ненавижу  вас

, 

чтобы  помогать  вам

. 

О

, 

нет

! 

Я

буду помогать вам в могиле

. 

Если я позволю опуститься в то

, 

что вы называете

моим лечением

, 

я сойду с ума

, 

закричу и перережу себе горло

. 

Нет

! 

Вы тот

, 

кого

следует  посадить  в  тюрьму

, 

за  то

, 

что  вы  привели  меня  в  такое  состояние

.

Мне было слишком хорошо говорить вам о том

, 

что я думала о вас вначале

, 

но

сейчас  я  настолько  больна

, 

что  мне  все  равно

. 

Мне  следует  пожаловаться  на

вас  и  судить  вас  за  мои  деньги

. 

Если  я  разорву  вас  на  части

, 

я  смогу  доказать

свою болезнь и останусь безнаказанной

. 

Вы завели меня в беду и теперь должны

вывести меня из неё

.]

А

: 

Почему вы не выводите

меня

 из неё

 ?

[П

: 

Я  не  пошевелю  даже  мизинцем  чтобы  помочь  вам

 (

усмехаясь

). 

Вы

видите как я ненавижу вас

, 

когда вы не позволяете делать мне то

, 

что я хочу

.

Если вы не позволите мне победить

, 

я не позволю вам тоже

, 

даже если всё моё

лечение пойдет на смарку

. 

Теперь вы видите какой свирепой я могу стать

, 

когда

я себе это позволяю

. 

И внутри меня имеется достаточно много гнева

.]

"

Более  сумасшедший

" 

пациент

: 

Терапевт

, 

говоря  в  серьёзной  манере

, 

может

придерживаться пункта абсурдности опрометчивого проекта или нереальной мысли

,

занимающей пациента

,

Мужчину

, 

застрявшего  на  своей  цели  публиковать  книги  на  микрокартах

,

спросили

, 

рассматривал ли он

, 

также

, 

возможность публикования газет

, 

банковских

чеков  и  персональных  писем  на  микрокартах

. 

Другому  мужчине

, 

постоянно

хваставшемуся  своей  способностью  нарисовать  кинопроектор

, 

который  сделал  бы

его  богатым

, 

было  предложено  попытаться  изобрести  проектор

, 

который  бы

показывал картины на экране в отдаленном месте

. “

Вы действительно странный

", —

воскликнул он

.

Посредством таких  взаимодействий появляется мнение  что если аналитик

, 

со

всеми  его  безумными  идеями

, 

может  жить  в  реальном мире

, 

пациент тоже должен

быть способен справляться с ним

.

Самоубийство  или  убийство  пациента

:

  Когда  пациент  высказывает

самоненавистнические  или  суицидальные  мысли

, 

аналитик  может  сказать

: "

Я

ненавижу самого себя

. 

Я чувствую что тоже могу покончить с жизнью

".

[П

: 

Вы не сделаете этого

. 

Почему вы должны захотеть убить себя

?]

А

: 

Вы  думаете  мне  нравится  сидеть  в  этой  мрачной  комнате

, 

час  за

часом выслушивая ненавистных личностей

, 

подобных вам

?

142

[П

: 

Тогда идите и утопитесь

!]

20

Эго-ориентированный подход к подобному повторяющемуся паттерну в конце

концов может быть использован когда врач может спокойно сообщать смертоносные
чувства  пациенту

, 

который  привычно  говорит  о  желании  разрушить  себя

. 

Ниже

приведены  серии  взаимодействий

 (

в  течении  многих  сессий

), 

которые  привели  к

экстернализации импульсов пациента убивать

.

[П

:ß 

ненавижу себя

. 

Я хочу убить себя

.]

А

: 

Иногда я ненавижу вас и хотел бы убить вас

.

[П

: 

Вы не можете этого

 c

делать

. 

Вы не ненавидите меня

.]

А

: 

Почему  я  не  могу  ненавидеть  вас

? 

Почему  я  не  могу  чувствовать

желания убить вас

?

[П

: 

Может  быть  у  вас есть  желание убить меня

, 

но лучше мне сделать

это самому

.]

А

: 

Если ваша

жизнь действительно ничего не стоит

, 

зачем лишать меня

удовольствия  положить  конец  вашим  невзгодам

? 

Вы  будете  благодарны  за

убийство

.

[П

: 

Вы действительно так думаете

?]

А

: 

Почему  я  не  должен  так  думать

? 

Некоторые  врачи  рекомендуют

эфтаназию  чтобы  облегчить  невыносимые и нескончаемые страдания

. 

Был бы

рад сотрудничать с ними

.

[П

: 

Каким образам вы собираетесь это сделать

?]

А

: 

Есть множество способов

. 

Я опишу вам их

, 

а вы сможете сделать свой

выбор

. 

Вы хотите оставить суицидный тон

 ?

[П

: 

Я  начинаю  думать  что  вы  можете  действительно  получить

удовольствие

, 

убивая меня

.]

А

: 

А почему бы это не доставило мне огромного наслаждения

?

[П

: 

Идите  к  черту

! 

Я  не  заинтересован  в  том

, 

чтобы  доставлять  вам

удовольствие

. 

Лучше я убью вас первого

.]

Успех

!

ЭГО-СИНТОННОЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ

Теплое  согласие

: 

Аналитик  может  вербально  присоединяться  к  негативным

взглядам  пациента  на членов  его  семьи или человечество в целом

. 

Например

, 

если

пациент  говорит  что  его  родители

 "

невыносимые  люди

", 

терапевт  может  выразить

согласие

. 

Если  пациент  выражает мнение  что аналитики плохие

, 

ответ может быть

таким

: " 

Я  согласен  с  вами

. 

Иногда  даже  я  бываю плохим

." 

Если он снова и снова

говорит  что  мир

 - 

это  страшное  место

, 

наполненное  отвратительными  людьми

,

аналитик может ответить

: " 

Вы правы

. 

Мы все катимся в ад

!"

Он  может  потворствовать  эмоциональному  взрыву  против  того

, 

о  ком

рассказывает  пациент

. 

Студентка

, 

описывающая  опыт  унижения

, 

сказала  что  один

из  её  инструкторов  насмехался  над  ней  перед  всем  классом  и  не  оставил  ей

20

 Если он выражает симпатию

, 

интервенция безуспешна

.

143

возможности  защитить  себя  от  его  несправедливой  критики

. 

Терапевт  воскликнул

:

"Какой  ужасный  инструктор

! 

Он  был  абсолютно  не  прав

, 

угрожая  вам  таким

образом

."

Когда мужчина

, 

покидавший офис

, 

бранил себя за то

, 

что использовал сессию

скорее  для  отдыха

, 

чем  для  работы

, 

аналитик  заметил

: " 

Вы  имеете  право  тратить

время

". "

О

.K. 

Это мой потраченный час

", — 

добавил он

. 

На что ему ответили

: " 

А я

плохой аналитик

, 

который позволяет и помогает вам тратить его

".

Аналитик  может  ответить  похвалой  и  одобрением

 , 

когда  пациент  ссылается

на желаемое направление поведения или сказать что другие находятся в

 "

подобном

положении

". 

Если

, 

например

, 

он  цепляется  за  мысль

, 

что  ему  требуется

 "

хороший

ночной сон

", 

ему можно будет сказать

, 

что аналитику он также требуется

. 

Студенту

,

который описывал посещение поздней вечеринки со своей подругой

, 

было сказано

:

"Она

, 

вероятно

, 

тоже  хотела  спать

". 

Далее

, 

ответ  на  сообщение  мог  быть  таким

:

"Хороший ночной сон предоставит вам мир доброты

".

Моделирование  нового  поведения

: 

Директивно  или  недирективно  аналитик

может моделировать соответствующий паттерн поведения

.

21

Он может сказать

, 

отражая эмоциональное отношения пациента

: "

Вы похожи

на абсолютно никчемное человеческое существо

".

[П

: 

Это то

, 

о чем я вам уже говорил

.]

А

: 

Вы  не  должны  соглашаться  со  мной

. 

Вы  должны  сказать  чтобы  я

замолчал

.

[П

: 

Действительно

. 

Вы слишком много говорите

. 

Вы не должны говорить

мне такие вещи

.]

Юношу

, 

который  повторно  высказывал  свои  фантазии  о  том

, 

чтобы  отрезать

свои  тестикулы  и  мелодраматически  предложить  их  своей  матери

, 

спросили

, 

не

кастрирует  ли  он  самого  себя  для  аналитика

. 

Эта идея  ужаснула  его

; 

он ничего не

мог  сказать

. 

Аналитик  спросил

: " 

Почему  вы  не  разозлились  на  меня  за  то

, 

что  я

задал  вам такой вопрос

? 

Любой человек

, 

которому задали бы такой вопрос

, 

послал

бы  меня  к  черту

". 

В  течение  пяти  минут  юноша  громко  смеялся

. 

Интервенция

разрешила его поглощенность ужасающими кастрационными фантазиями

 [105].

Вспомогательное эго

:

 время от времени

, 

когда пациент повторно сомневается

в  своей  способности  что-нибудь  сделать

, 

что  по  его  мнению

, 

было  бы  в  его

интересах

, 

аналитик может предложить ему помощь или сделать это за него

. (

Тем не

менее

, 

интервенции

, 

которые  должны  заставить  замолчать  пациента

, 

сюда  не

включаются

). 

В  роли  дополнительного  эго  врач вносит  особого  рода  предложение

,

которое должно мобилизовать пациента говорить

, 

затрачивая собственные усилия

.

Юноша

, 

затаивший  глубокие  опасения  по  поводу  готовящейся  карьеры

,

сомневался

, 

говорить  ли  ему  по  этому  поводу  со  своим  отцом

. 

Аналитик  спросил

:

"Вы хотите  чтобы я  поговорил  с вашим отцом

 ?"

После того как были исследованы

все  за  и  против  подобного  заступничества

, 

пациент  решил  дать  объяснение

самостоятельно

.

21

 Эти интервенции незаметно переходят в парадигматические подходы

, 

описанные

 Marie Coleman Nelson [83]

144

3P

ЕЛЫ

E 

ИНТЕРПРЕТАЦИИ

Препятствия к прогрессивной коммуникации не концептуализируются как эго

-

деффекты

. 

Аналитик объясняет их в терминах причины и следствия

, 

как нормальные

личностные  тенденции

, 

чрезмерное  развитие  которых  было  неизбежным  в  данных

обстоятельствах

; 

другая  альтернатива  была  невозможной

. 

Пациенту

, 

который

спрашивает

, 

например

, 

почему он так нарциссичен

, 

можно будет сказать

: "

Вы были

очень  депривированы  в  ранней  жизни  и  у  вас  развились  достаточно  сложные
проблемы

. 

Как результат этого

, 

вы часто становитесь самопоглощенным

". 

Ситуация

объясняется  в  этой  эго-синтонной  манере

, 

когда  пациент  хочет  получить

интерпретацию  и  когда

, 

по  мнению  аналитика

, 

нужно  будет  помочь  пациенту

ответить  дополнительными  мыслями

, 

чувствами  и  воспоминаниями

. 

В  конце

концов

, 

он  получает  общее  объяснение  значимых  паттернов  трансферного

сопротивления

.

Интерпретации представляются в той же последовательности

, 

что и вопросы

.

Повторяющийся  паттерн  вначале  описывается  в  терминах  общего  опыта

. 

Позднее

,

используя доказательства своей позиции

, 

аналитик даёт свои объяснения в терминах

собственных 

объектов 

пациента

. 

Эго-ориентированные 

интерпретации

представляются  последовательно

, 

когда  пациент  требует  их  и  уже  может

переваривать и ассимилировать их

.

Если

, 

например

, 

пациент  спрашивает  почему  он  ненавидит  себя

, 

аналитик

может  указать

, 

что  многие  люди  так  поступают

, 

потому  что  в  их  детстве  они

предпочитали  ненавидеть  самих  себя

, 

чем  ненавидеть  своих  родителей

. 

Чувства

самоненавистничества интерпретируются тогда в контексте ранних взаимодействий
пациента  с  его  собственными  родителями  и  другими  значимыми  объектами

. 

В

интерпретациях

, 

представленных на поздних стадиях лечения

, 

может доминировать

тема

: 

вы ненавидите себя

, 

потому что ненавидите способ вашего поведения

.

Пациент

, 

с сильным чувством вины по поводу мастурбации

, 

часто спрашивает

сможет  ли  он  отделаться  от  этого

. 

Аналитик  не  выражает  ни  одобрения

, 

ни

неодобрения

. 

Он  может  сказать  что  мастурбация  приносит  людям  удовольствие

,

потому  что  она  уменьшает  сексуальное  напряжение

; 

с  другой  стороны

, 

она  имеет

тенденцию изолировать их

. 

Следовательно

, 

когда кто-то хочет быть социабельным

,

желательно  ограничить  такое  занятие

, 

и

, 

наоборот

, 

когда  кто-то  не  хочет  быть

социабельным

, 

хорошей мыслью будет мастурбировать больше

.

Если  пациент  продолжает  поднимать  эту  тему

, 

терапевт  может  оказать  ему

,

что  другие  пациенты  описывали  свое  мастурбаторную  активность  и  свой  опыт
отказа  от  неё

. 

Стандартные  интерпретации  предлагаются  позднее

, 

если  пациент

действительно  заинтересован  в  понимании  своих  собственных  мастурбаторных
побуждений

.

Плач

 (Crying) 

и  другие  превербальные  резистивные  паттерны  могут  быть

интерпретированы шизофреническому индивиду после того как будет показано что
они  временно  обратимы

. 

До  этого  времени

, 

на  вопросы  о  паттернах  отвечают

контрвопросами и отражающими интервенциями

.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И ТРАНСФЕРНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НАРЦИССИЧЕСКИЙ ТРАНСФЕР

 (

РАННЯЯ СТАДИЯ

)

145

Указания

 (

обычно  произносимые  как  команды

) 

и  вопросы

, 

чередующиеся  с

утверждениями

, 

отражающими  повторяющиеся  утверждения  пациента

, 

являются

доминирующими  типами  интервенций  на  протяжении  этой  стадии

. 

Аналитик

,

задавая  несколько  вопросов  пациенту

, 

который  не  пытается  установить  контакт  на

протяжении  сессии

, 

приучает  его

 (

посредством  идентификации

) 

к  мысли

, 

что  он

может  задавать  их  и  обеспечивает  скрытую  форму  вербального  питания

. 

Пациенту

говорят  что  он  кооперативен

, 

когда  он  свободно  говорит  на  любую  тему

, 

и  ему

помогают артикулировать свои неприятные мысли и чувства

.

Если  он  часто  повторяет  что  он  несчастен

, 

ему  можно  будет  сказать

: " 

Вы

имеете  право  быть  несчастным

". 

Если  он  говорит  что  очень  расстроен

, 

аналитик

может сказать

: "

Вы можете расстраиваться до тех пор

, 

пока не захотите описать это

.

Важно  не  само  чувство

, 

а  то

, 

что  вы  говорите  о  нём

". 

Пациента

, 

который  стал

беспокойным  и  сообщил

, 

что  он  хочет  подняться  с  кушетки

, 

вначале  можно будет

спросить  почему  он  себя  так  чувствует  однако

, 

если  он  начинает  настаивать

,

аналитик может спросить

: " 

Почему вы не встаёте с кушетки

, 

если вам так плохо

?"

Пациенту

, 

который говорит что не хочет разговаривать

, 

можно будет сказать что ему

предлагается  говорить  независимо  от  того

, 

хочет  он  этого  или  же  нет

. 

Если  он

жалуется  что  не  получает  какую-либо  информацию

, 

терапевт  может  спросить

: "

Почему  я  должен  её  вам  давать

?" 

или

 "

Почему  я  не  даю  вам  какую-либо

информацию

?" 

Ответы  пациента  на  такие  вопросы  извлекаются  и  обсуждаются

чтобы  помочь  ему  высвобождать  враждебность  в  постепенно  возрастающих  дозах

,

уменьшая  таким  образом  опасность

, 

что  он  будет  реагировать  эксплозивно

,

поскольку  его  неудовольствие  лечебной  ситуацией  возрастает

. (

Даже  когда  его

возражения повторно исследованы

, 

пациент может крикнуть

: "

Будьте вы прокляты

, 

я

не предполагал только лежать здесь и говорить

".)

Вопросы

, 

сфокусированные  на  себе  самом

, 

также  помогают  аналитику

признавать  и  понимать  любое  искушение  обеспечить  большую  вербальную
поддержку

, 

чем  это  необходимо  для  того

, 

чтобы  овладеть  сопротивлением

. 

Он

обычно  начинает  осознавать  сильное  желание  облегчить дискомфорт или смягчить
ненависть

. 

Чем  действовать  в  терминах  этих  чувств

, 

лучше  ограничить  себя

интервенциями

, 

которые облегчат разворачивание нарциссического трансфера

.

Так  долго

, 

как  это  необходимо  для  терапевтических  целей

, 

он  также

удерживается  от  того  чтобы  утверждать  себя  каким-либо  образом

, 

который

разрешил бы его

. 

Например

, 

он не говорит пациенту

, 

который спрыгивает с кушетки

и  угрожает  насилием

: "

Успокойтесь

, 

я  не  ваша  мать

 (

или  отец

)". 

Когда  такие

инциденты  описываются  в  супервизии

, 

я  обычно  указываю  два  способа  работы  с

ними

. 

Можно  объяснить  пациенту  быстро  и  твердо  чтобы  он  лег  на  кушетку

; 

для

него  гораздо  предпочтительнее  почувствовать  как  он  делает

, 

а  не  вести  себя

соответствующим образом

. 

С другой стороны

, 

аналитик может дать интерпретацию

,

указывающую значение своего собственного поведения

, 

такую как

 "

Вы спрыгнули с

кушетки потому что я вызвал так много эмоций

". 

В процессе исследования просьбы

пациента  об  информации

, 

без  предоставления  её

, 

аналитик  почувствовал

искаженные восприятия самого себя

. 

Подозрительному пациенту

, 

который спросил

:

"Вы не агент ФБР

?" 

был дан ответ

: