Файл: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники.pdf

131

ГЛАВА

 1

О

ИНТЕРВЕНЦИИ

: 

РАНГ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

Существуют  только  два  способа  отношений  к  пациенту  в  аналитических

сессиях

. 

Кто-то  может  молчать

, 

или  же  кто-то  может  говорить

. 

думаю  молчание

первичное

, 

по

" 

тому что

, 

измеряясь во времени

, 

оно является гораздо более важной

активностью

. 

Как матрикс для эффективных невербальных коммуникаций

, 

молчание

аналитика также катализирует или допускает рост преэдипальной личности

.

На  ранних  стадиях  лечения

, 

например

, 

когда  пациент  развивает

нарциссический  трансфер

, 

требуется  фактически  неодушевленное  присутствие

 –

желательно такое

, 

чтобы не было слышно даже дыхания

 -

обездвиженное молчание

выражает  послание

: 

не  хочу  мешать  вам  никоим  образом

,

Разделяемое  молчание

характеризуется ненавязчивыми изменениями в позе

, 

говорящими личности

, 

которая

тем или иным образом выражает желание оставаться молчаливым

, 

о том

, 

что врач не

ждет с нетерпением когда с ним заговорят

. 

Суетливость

, 

кашель и резкие движения

создают

беспокойное молчание

, 

которое может тактично выражать противоположное

сообщение

.

Решение  совершить интервенцию

 – 

используется здесь в смысле вербального

сообщения

 - 

является  предметом  теоретического  значения

. 

Для  того  чтобы

максимализировать  собственную  способность  пациента  в  успешном  жизненном
функционировании

, 

врач-психоаналитик

, 

как  недирективный  психотерапевт

,

соблюдает принцип экономии в коммуникации

, 

оказывая воздействия не более чем

это необходимо для того чтобы облегчить нужные изменения в поведении пациента

.

Интервенции 

совершаются 

исключительно 

с 

одной 

целью

: 

разрешить

сопротивление

.

Такова  была  цель  Фрейда

, 

которую  он  имел  в  виду

, 

когда  описывал

 (I895)

свою  психотерапевтическую  активность  в

 "

Случаях  истерии

". 

Его  первая

формулировка  по  технике  также  подразумевает  оба  широких  ранга  ресурсов

,

находящихся в распоряжении врача

, 

для преодоления

 " 

постоянного сопротивления

"

, 

что он особенно стремился достичь их использованием

.

Эти источники

, 

пишет Фрейд

, "

включают почти всё то

, 

посредством чего один

человек  может  оказывать  психическое  воздействие  на  другого

", 

Он  защищает

пациента  потому  что  сопротивление

 "

может  быть  разрешено  только  медленно  и

постепенно

". 

Полагаясь на развитие интеллектуального интереса пациента

, 

кто-либо

может

, 

посредством

 "

объяснения  фактов

" 

и  предоставления  информации  о

психических  процессах

, 

превратить  его  в  сотрудника

, 

и

 "

устранить

" (push back)

сопротивление

, 

индуцируя  эго  рассматривать  себя  с

 "

объективным  интересом

".

Когда мотивы его зашиты обнаружатся

, "

сильнейшим рычагом

" 

станет

 "

лишение их

своей  ценности

, 

или

, 

даже

, 

замена  их  более  мощными  защитами

", 

для  того  чтобы

усилить  их  мощность

, 

продолжает  Фрейд

, 

терапевт  работает  как  разъяснитель

,

учитель  и  духовный  отец

, 

предоставляющий  прощение  с  симпатией  и  уважением

.

Он предоставляет столько человеческой помощи

, 

сколько позволяет ему его личная

способность и симпатия к пациенту

 ."

Непременным условием

" 

для такой активности

является предугадать природу случая и мотивы зашиты

, 

а для пациента освободить

себя  от  своего  истерического  симптома посредством

 "

воспроизведения  патогенных

132

впечатлений

, 

которые  вызвали  его  и  получением  возможности  высказать  их  с

выражением аффекта

, 

таким образом

, 

терапевтическая задача

заключается только в

индицировании его поступать подобным образом

 ..."[

48].

Разочарование  будет  ожидать  того

, 

кто  сделает  ставку  на  пробуждение

интеллектуального интереса шизофренического пациента или попытается уговорить
его  сотрудничать

 "

по-человечески

" 

и  с

 "

симпатией

". 

Даже  сегодня  некоторые

аналитики рекомендуют тёплую и опережающую манеру для того чтобы установить
взаимоотношения с шизофреническим пациентом

, 

считаю что это противопоказано

.

Вместо  этого  желательно  поддерживать  отношение  сдержанности

, 

оставаться

хладнокровным  до  тех  пор

, 

пока  он  не  разовьёт  способность  освобождать

напряжения ненависти комфортно эмоциональным языком

.

Тем  не  менее

, 

ранний  расчет  Фрейда

, 

касающийся  его  техники

,

необремененной критикой неинтерпретативных интервенций

, 

восхищенно выражает

цель  и  дух  интервенций  при  лечении  шизофрении

. 

Ссылка  на  терпение  оказалась

кстати

. 

Оно  используется  не  только  для  того  чтобы  молчать

, 

но  и  чтобы  говорить

одну  и

, 

ту же вещь снова и снова со всей вербальной

, 

искусностью

, 

которая может

быть  наполнена  которой  кто-либо  владеет

. 

Повторение  является  сутью

. 

Подобно

маленькому ребёнку

, 

шизофренический индивид может быть индуцирован для того

,

чтобы  овладеть  препятствиями  к  интрапсихическому  росту  без  предъявления  ему
больших требований чем он в состоянии удовлетворить

, 

то постепенный процесс

,

Принцип  вмешательства  только  тогда  когда  это  необходимо

, 

и  столько

,

сколько  это  необходимо  для  того  чтобы  разрешить  сопротивление

, 

выходит  за

пределы  нереальной  дихотомии  в  технике

, 

так  как  он  находится  между  так

называемыми  пассивным  и  активным  подходами

. 

Проходящие  дискуссии  по этому

поводу

, 

кажется не отражают широкого использования активных измерений

, 

однако

многие  соглашаются  признать  что  иногда  они  необходимы  при  лечении

, 

С

некоторыми  шизофреническими  пациентами  достаточно  долгое  время  можно
работать  молча

; 

другим  требуется  большая  рабочая  активность

. 

Более  того

,

некоторые теоретики считают нужным отметить что тот или иной тип интервенции

,

такой как интерпретация

, 

является соответственно подходящим или неподходящим

.

Обычно

, 

в  курсе  лечения

, 

требуются  различные  типы  вмешательств

. 

Показания  и

противопоказания  к  их  использованию  для  работы  с  сопротивлением
предусматривают основу для всесторонней и логической системы интервенций

,

Компетентно  обученные  врачи

, 

несмотря  на  их  теоретическую  ориентацию

,

обычно имеют большие представления о различных техниках

, 

но этого недостаточно

для  того  чтобы  использовать  эти  техники  с  максимальной  психологической
эффективностью

 .

Новичок в этой области склонен основывать свей интервенции на

приорной идее что определенные типы являются необходимыми

, 

вместо того чтобы

рассматривать возможность их применения в данной конкретной ситуации

,

Интервенция  является  ценной  только  тогда

, 

когда  она  помогает  пациенту

оставить  паттерн  резистивного  поведения

, 

который  он  ангажирует

 "

прямо  сейчас

".

Он 

может 

выражать 

отношения 

которые 

являются 

незрелыми 

или

иррациональными

, 

но

, 

пока  он  вербализует  их  спонтанно  и  с  аффектом

, 

нельзя

ничего добиться  посредством  прерывания его  для  того чтобы концептуализировать
эти  отношения

. 

Ценность 

интерпретации  содержания  определяется 

её

133

непосредственным  ударом  по  здесь

 - 

и

 - 

сейчас  сопротивлению

. 

Когда  пациент  не

функционирует  кооперативно

, 

хорошим  правилом  является  не  вмешиваться  до  тех

пор

, 

пока но станет понятным текущее сопротивление и пока не возникнет решения

что делать с ним

.

У  начинающего

, 

также

, 

могут  быть  трудности  в  понимании  принципа

последовательности  в  интервенции

. 

Он  используется  не  только  при  работе  с

единичным  проявлением  сопротивления

, 

которое

, 

обычно

, 

вызывает  серии

коммуникаций

, 

но

, 

также

, 

и в ответ на их бесчисленные проявления на протяжении

всего  лечения

. 

Поскольку  основной  характер  сопротивления  меняется

, 

какой-либо

один  тип  интервенции  может  становиться  более  или  менее  необходимым

, 

чем  это

было  на  ранних  стадиях  лечения

. 

Последовательность  сама  по  себе  не  является

неизменной она может быть открыта для каждого пациента

. 

В общем и целом

, 

тем

не  менее

, 

эффективные  интервенции  при  лечении  шизофрении  продвигаются  в

направлении более сложных уровней коммуникации

, 

от команд и коротких вопросов

к объяснениям и интерпретациям

. 

Бессознательные коммуникации в том порядке

, 

в

котором  они  интродуцируются

, 

заключаются  в  том

, 

что  аналитик  понимает

потребность  пациента  ассимилировать  простые  идеи

, 

прежде  чем  браться  за

сложные

, 

психология вербального кормления аналогична принципу питания ребёнка

- 

не твердая пища на регулярной основе до тех пор

, 

пока ребенок не будет способен

поедать её с лёгкостью

.

Любой  тип  интервенции

, 

который  помогает  пациенту  говорить  о  том  что  он

реально  чувствует

, 

думает  и  вспоминает  без  нарциссического  умерщвления

обозначается

  как

зрелая

 (maturational)

коммуникация

. 

На  ранних  стадиях  лечения

,

короткий вопрос

, 

который помогает ему артикулировать его впечатления о внешних

реальностях

 (

таким  образом  овладевая  фрагментирующими  сопротивлениями

,

которые  развиваются  обычно  когда  проявляется  интерес  к  его  симптомам

,

сновидениям  и  фантазиям

) 

является  зрелой  коммуникацией

, 

На  другом  конце

континуума находится интерпретация

, 

которая предоставляется когда это требуется

пациенту  и  когда  она  поможет  ему  артикулировать  его  собственные  мысли  и
чувства

. 

Интерпретации

, 

предоставляемые в порядке необходимости для того чтобы

разделить  инсайт  с  пациентом  не  принимая  во  внимание  непосредственные
последствия

, 

могут иметь  обратный эффект

). 

Терапевтическое намерение

, 

лежащее

в зрелой интерпретации заключается в том чтобы помочь пациенту говорить

.

Большинство 

коммуникаций

, 

имеющих 

созревающий 

эффект

,

придерживаются  духа  старой  поговорки

: 

если  не  можешь  победить  их

,

присоединись  к  ним

. 

В  таком  духе  аналитик  часто отвечает на

 "

каменную стену

" -

сопротивление

, 

либо  для  того  чтобы  взять  его  в  фокус

, 

овладев  им

, 

либо  для  того

чтобы помочь пациенту перерасти потребность в нем

.

Термин

 "

присоединение

", 

хотя

и является синонимом психологического отражения или отзеркаливания

, 

обозначает

своё  использование  с  этой  целью

. 

Недирективно

, 

посредством  редуцирования

давления  разрядки  побуждений

, 

психологическое  отражение  служит  для  усиления

преэдипальной  личности

. 

, 

рефлективный

подход  фигурирует  в  различных  системах  психотерапии

16

, 

хотя  его  ценность  и

показания  к  его  использованию  не  всегда  оказываются  специфичными

.

16

 Например

, 

как парадоксальная интенция в технике логотерапии

 Victor`a Francel`a [25]

134

Использование психологического отражения в недирективной психотерапии должно
быть  ограничено

, 

на  мой  взгляд

, 

тем

, 

чтобы  помочь  ему  пациенту  кооперативно

функционировать  в  лечебных  взаимоотношениях  посредством  устранения
непосредственных препятствий к коммуникации

* 

К сопротивлению присоединяются

или его отражают с целью помочь пациенту избавиться от него

.

Аналитик  может  повторять

17

  слова  пациента

, 

с  чувством  или  без  него

, 

в

вопросах  или  утверждениях

. 

Существуют  и  другие  формы  присоединения

; 

может

отражаться

, 

например

, 

отношение

 (attitude). 

В  представленных  бесчисленных

эмоциональных  конфрантациях  подобного  рода

, 

которые часто требуются для  того

чтобы  овладеть

 "

каменной  стеной

" - 

сопротивлением

, 

избегается  монотонность

.

Искренность  и  чистота  столкновения  вносят  важный  вклад  в  эффективность  этих
коммуникаций

.

Некоторые  из  них  испытываются  пациентом  как  удовольствие

, 

другие  как

неудовольствие

; 

разница  часто  зависит  от  тона  голоса

, 

в  котором  осуществляется

интервенция

, 

Когда её эффект эго-дистоничен

, 

мобилизуются негативные чувства и

активируются  защиты  от  их  вербализации

. 

Когда  пациент  неприятно  говорит

,

приятное  присоединение  может  уменьшить  силу  сопротивления

. 

Он  может

чувствовать комфорт и понимание

. 

Когда эго-синтонные коммуникации мобилизуют

позитивные чувства

, 

аналитик работает для того чтобы уменьшить сопротивление к

их разрядке в речи

.

В разделе

, 

который следует далее

, 

показаны типы интервенций которые часто

и  эффективно  используются  в  работе  с  шизофреническим  пациентом

. 

Затем

обсуждается  последовательность  интервенций  в  контексте  трансферного
сопротивления

. 

Также  показаны  успешные  подходы  к  доминирующему

сопротивлению

 - 

паттерну бутилирования деструктивной агрессии

.

ТИПЫ И ИНТЕРВЕНЦИЙ

КОМАНДЫ

 (

РАСПОРЯЖЕНИЯ

)

"Ложитесь на кушетку и говорите

" — 

является типичной переформулировкой

основного правила для  шизофренического пациента

. 

Вместо этого ему может быть

дано распоряжение

 "

рассказать свою историю жизни

" 

или

 " 

рассказывать

 ". 

Как уже

было указано

, 

его не просят ангажироваться в свободных ассоциациях

. 

Постоянные

напоминания о правиле излагаются в подобном настроении

.

Команды

, 

которые  сформулированы  в  терминах  резистивного  отношения

,

часто  эффективны  в  работе  с  шизофреническим  пациентом

. 

Он  может  сказать

,

например

, 

что ему больше не о чем говорить

. 

Напоминание о том что ему полагается

говорить  часто  усиливает  сопротивление  негативно  настроенной  личности

, 

однако

,

если  ему  сказать

: "

Вы  слишком  много  говорили  помолчите  остаток  сессии

," 

он

может ответить

:" 

Не буду

" - 

и продолжать говорить

.

Объяснение  реальной  основы  команды  больше  подходит  для  того  чтобы

разрешить  сопротивление  позитивно  настроенной  личности

. 

Отражая  резистивное

отношение женщины

, 

которая

 "

реально не хотела

" 

оставаться на кушетке

, 

аналитик

сказал что это не обязательно

, 

но желательно

. 

Затем он помог ей вербализовать все

её  возражения  и  обсудил  их  с  ней

. 

Некоторые  из  них  имели  определенную

17

 Eissler 

указывал

, 

что эффект такого повторения может быть приравнен к интерпретации

 [20]

135

валидность  и с  легкостью были  признаны

. 

Он сказал

:”

Я  не  пытаюсь доставить вам

как  можно  больше  удобств

, 

а  делаю  то

, 

что  является  наилучшим  для  лечения

".

Женщина не стала больше возражать

; 

объяснение помогло ей понять что она имела

право защищать себя в отношениях

.

Также

, 

могут  применяться  и  контр-команды

. 

Когда  приказано  сделать  что

-

нибудь

, 

терапевт  может  сказать

:" 

Вы  делайте  это

". 

Пациенту  который  говорит

:"

Помолчите

", 

можно будет сказать

:" 

Вы тоже помолчите

".

С  пациентом

, 

который  не  переносит  расспрашивающего  подхода

, 

терапевт

может использовать распоряжения вместо постановки вопросов

. 

Часто используются

выражения  типа

 "

скажите  мне

," "

скажите  это

", 

и  другие  короткие  утверждения  в

императивной манере

.

ВОПРОСЫ

Вопросы

, 

задаваемые пациентом

, 

обычно встречают вопросами

. 

Если он ни о

чем не спрашивает в течение сессии

, 

врач задает не более одного-двух вопросов

. 

Он

начинает  задавая  фактические  или  объект-ориентированные  вопросы

. 

Эго

-

ориентированные 

вопросы 

редко 

используются 

на 

ранних 

стадиях

взаимоотношений

.

ФАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Из-за  того-то  пациенту  присуща  неясная  манера  описания  внешних  событий

,

может  оказаться  необходимым  спросить  его  о  таких  элементарных  деталях  как

:

когда и где оно происходило

. 

Его можно

, 

также

, 

спросить об именах людей

, 

которых

он  упоминает

, 

или  идентифицировать  книги

, 

театральные  постановки  и  тому

подобные  подробности

. 

Если  он  будет  это  делать  с  неохотой

, 

аналитик  может

сказать  что  его  интересуют  факты

. 

Вопросы

, 

также

, 

могут  быть  заданы  для  того

чтобы  прояснить  или  выявить  повторяющуюся  природу  его  коммуникаций

.

Пациента

, 

увязнувшего  в  неискренней  похвале  своих  родителей  можно  спросить

:"

Ваши родители действительно замечательные люди

 ?"

Расспрашивание для прояснения очевидности

:

 Вместо того чтобы каким-либо

образом  оспаривать  действительность  иллюзорной  идеи

, 

аналитик  может

исследовать её с пациентом

.

Пациента

, 

который  приписывает  некоторые  из  его  собственных  чувств  к

аналитику

, 

можно  будет  расспросить  чтобы  обеспечить  очевидность

. 

Ниже

приведена  серия  вопросов

 (

конденсированных

) 

которые  помогают пациенту понять

что он проецирует свой собственный гнев

.

Вскоре после прихода в офис мужчина заметил

:" 

Вы сердитесь на меня

".

А

: 

Что заставляет вас так думать

 ?

[П

: 

Когда вы открыли дверь

, 

на вашем лице было сердитое выражение

.]

A: 

Я смотрел сердито

, 

когда вы уходили вчера отсюда

 ?

[П

: 

Нет

. 

вы по-дружески улыбались

.]

А

: 

Тогда почему я должен быть сердит на вас сегодня

 ?