Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

побочными эффектами

, 

утратой трудоспособности

, 

снижением качества жизни

.

«Почвой

» 

для формирования затяжных депрессивных реакций могут служить

личностные девиации с акцентуацией на сфере телесного самосознания

, 

когда

преобладают черты тревожной мнительности

, 

склонность к конверсионным и

другим соматизированным реакциям

. 

Среди факторов уязвимости

,

способствующих персистированию нозогенных депрессий в рамках ПТСР

, —

психические заболевания

 (

шизофрения

, 

органические поражения ЦНС и др

.),

недостаточный уровень социальной поддержки

, 

а также актуальные и

перенесенные в прошлом травмы и реактивные состояния

, 

манифестация которых

не связана с соматическим заболеванием

.

Затяжные нозогенные депрессии проявляются более выраженными
аффективными расстройствами

. 

Их клиническая картина чаще всего

соответствует ипохондрической депрессии

. 

Иногда в структуре синдрома

преобладают идеи виновности перед родственниками и друзьями

, 

связанные с

представлениями о тягостной

, 

обусловленной патологией внутренних органов

физической неполноценности

. 

Больные упрекают себя и в том

, 

что своей

беспомощностью причиняют неудобства медицинскому персоналу

, 

являются

обузой для людей

, «

вынужденных

» 

за ними ухаживать

.

В случаях хронификации картина нозогении по психопатологическим
проявлениям сближается с эндогеномофными депрессиями

; 

наряду с признаками

витализации аффекта нарастают явления психомоторной заторможенности

,

расстройства сна и аппетита

.

Органические и соматогенные
(симптоматические) депрессии

Депрессии в общей

медицине:

Руководство для

врачей

Смулевич А.Б.

В отличие от нозогенных депрессий

, 

отражающих реакцию личности на болезнь

(т

. 

е

. 

психогенную реакцию

), 

эта группа аффективных расстройств резлизуется

преимущественно на патофизиологическом уровне и отражает реакцию ЦНС на
биохимические и физиологические процессы в организме

, 

связанные с тяжелыми

органическими

 (

неврологическими

) 

или соматическими заболеваниями

. 

При

анализе условий формирования аффективных расстройств в этих случаях большое
значение придают нарушению баланса функциональной активации полушарий
головного мозга

. 

Манифестация депрессий может быть связана с

преимущественным раздражением и/или относительной активацией правого
полушария

, 

поскольку ему принадлежит основная роль в осуществляемой на

корковом уровне регуляции эмоций и настроения

.

Депрессии при органических заболеваниях мозга

Депрессии в виде как стертых субсиндромальных

, 

так и тяжелых состояний могут

возникать при ряде органических заболеваний мозга

.

Неврологическая патология

, 

осложняющаяся депрессиями

Заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы

:

# 

паркинсонизм

,

# 

хорея Гентингтона

,

# 

гепатоцеребральная дистрофия

.

Демиелинизирующие заболевания

:

# 

рассеянный склероз

.

Сосудистые заболевания головного мозга

:

# 

атеросклероз сосудов головного мозга

,

# 

острое нарушение мозгового кровообращения

,

# 

остаточные явления после острого нарушения мозгового кровообращения

,

# 

дисциркуляторная энцефалопатия

.

Черепно-мозговая травма

:

# 

травматическая энцефалопатия

.

Опухоли мозга

:

# 

опухоли височной доли

,

# 

опухоли лобной доли

.

Частота аффективных расстройств при некоторых типах поражения ЦНС
достаточно высока

 (

рис

. 1). R. G. Robinson 

с соавт

. [1983] 

установили

, 

что около

50 % 

пациентов в ближайшем постинсультном периоде обнаруживают

отчетливые признаки депрессии

. 

По данным тех же авторов

 [Chemerinski E.,

Robinson R. G., 2000], 

этот показатель снижается до

 35 %, 

если его суммировать с

частотой депрессий на отдаленных этапах заболевания

. 

В то же время у этого

контингента

, 

как показали данные

 7-

летнего катамнеза

 [Dam H., 2001],

клинически очерченные аффективные расстройства острого постинсультного
периода по мере динамики сосудистого заболевания мозга сменяются явлениями
лабильности настроения

, 

раздражительности и другими признаками хронической

субсиндромальной депрессии или дистимии

. 

Частота этих расстройств

превосходит показатели

, 

рассчитанные для острого постинсультного периода

.

Распространенность депрессий при паркинсонизме

, 

по данным В

. 

Л

. 

Голубева

,

Я

. 

И

. 

Левина и А

. 

М

. 

Вейна

 (1999), 

превышает таковую при других

инвалидизирующих неврологических заболеваниях

, 

что

, 

как видно из

представленных на рис

. 1 

данных

, 

согласуется с данными других исследователей

.

Частота органических депрессий у больных с различными неврологическими
заболеваниями

, % [

Дробижев М

. 

Ю

., 1998; Canbek 

О

., 1996; Simatis P. et al., 1996]

При некоторых органических поражениях ЦНС

 (

паркинсонизм

, 

хорея

Гентингтона

, 

рассеянный склероз

, 

опухоли лобной доли мозга

) 

депрессия на

начальных этапах патологического процесса может выступать в качестве одного
из ранних симптомов

, «

маскирующих

» 

проявления основного заболевания

. 

Так

,

при паркинсонизме аффективные расстройства в

 12 % 

случаев предшествуют

манифестации двигательных проявлений

 [

Голубев В

. 

Л

., 

Леви

. 

н Я

. 

И

.,

Вейн А

. 

М

., 1999].

Обращают на себя внимание рудиментарность и незавершенность аффективных
проявлений

 (

сниженное настроение

, 

плаксивость

, 

периодически возникающая

тревожность

, 

нарушения сна

), 

интерпретируемых Н

. Wieck (1959) 

как переходный

синдром

, 

на смену которому приходят органические симптомокомплексы и

явления расстроенного сознания

.

Среди отличительных признаков депрессий

, 

сопутствующих органическим

заболеваниям ЦНС

, 

указывают на явления деменции

 (

отчетливая недостаточность

когнитивных функций

, 

нарушения внимания

, 

памяти

, 

а также праксиса

). 

По мере

нарастания очаговых изменений и углубления деменции выраженность
аффективных расстройств может увеличиваться

 [

Янакаева Т

. 

Д

. 

и др

., 1999]. 

В

ряде случаев мнестико-интеллектуальные нарушения не являются признаком
деменции

 (

псевдодеменция

). 

В процессе обратного развития аффективных

расстройств эти нарушения

, 

как правило

, 

редуцируются

.

В клинической картине более выраженных органических депрессий доминируют
признаки негативной аффективности

 — 

адинамия

, 

аспонтанность

, 

акинезия

;

астения

. 

Так

, 

для аффективных расстройств при паркинсонизме характерно

преобладание нарушений астенического полюса

. 

Наряду с гипотимией на первый

план выступают заторможенность

, 

жалобы на общую слабость

, 

утомляемость

,

отсутствие сил

, 

снижение аппетита

, 

расстройства сна

 [

Голубев В

. 

Л

., 1998].

Однако могут наблюдаться депрессивные состояния с преобладанием дисфории
или расстройств депрессивно-ипохондрического или тревожно-тоскливого круга

.

При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона

, 

например

, 

наряду с астеническими

описываются дисфорические депрессии

, 

протекающие с раздражительностью

,

тревогой

, 

ажитацией

, 

чувством безнадежности

, 

пессимистической оценкой

будущего

, 

суицидальными мыслями

, 

идеями малоценности

 [Rosenblatt A.,

Leroi Y., 2000]; 

при опухолях левой височной доли

 — 

аффективные расстройства

с острым чувством тоски

, 

тревогой

, 

суицидальными тенденциями

[Доброхотова Т

. 

Д

., 1974].

Для сосудистой депрессии характерны обилие соматических и ипохондрических
жалоб

, 

однообразие и назойливость поведения

 — «

жалующиеся

», «

ноющие

»

депрессии

 [

Штернберг Э

. 

Я

., 1983]. 

Постинсультные депрессии по своим

проявлениям немногим отличаются от эндогенных депрессий

, 

возникших в

пожилом возрасте

. 

В остром постинсультном периоде возможно усложнение

картины депрессии патологическим

 (

насильственным

) 

плачем

; 

возможны

вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные эпизоды

.

Длительность постинсультных депрессий варьирует в широких пределах от

 2-

3 

месяцев до

 1-2 

лет

.

Депрессии

, 

связанные с черепно-мозговой травмой

, 

возникают в различные сроки

:

иногда в остром периоде

, 

но чаще на отдаленных этапах

, 

при явлениях

травматической энцефалопатии

. 

Среди аффективных расстройств доминируют

признаки дисфории

 — 

недовольство

, 

злобное настроение при органической

истощаемости со слезливостью

, 

расстройствами сна и раздражительностью

[Гуревич М

. 0., 1948]. 

Наблюдаются также явления ангедонии

,

сопровождающиеся потерей интереса к окружающему и монотонностью аффекта

.

В ряде случаев на первый план выступают психопатоподобные расстройства с
импульсивностью

, 

эксплозивными реакциями

, 

обидчивостью

, 

истероформными

проявлениями

.

Соматогенные депрессии

Частое расстройство

, 

наблюдающееся при многих соматических заболеваниях

(рис

. 2) 

и

, 

как правило

, 

возникающее при их тяжелом

, 

хроническом течении

.

Частота соматогенных депрессий у больных с различными соматическими
заболеваниями

, % [

Дробижев М

. 

Ю

., 1998; Otsubo 

Т

., 1996; Sammance A. Y. et al.,

1996; Kraus M. R. et al., 2000]

Как можно убедиться из приводимого отдельно перечисления

 (

по системам

организма

) 

соматических болезней

, 

чреватых депрессиями

, 

формирование

последних может быть связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и
дыхательных путей

, 

поражением почек с явлениями уремии

, 

циррозом печени

,

системной красной волчанкой

. 

В ряду эндокринных нарушений депрессии чаще

бывают при гиперпаратиреоидизме

, 

гипотиреоидизме

, 

диабете

. 

Аффективные

нарушения возникают при авитаминозах

, 

железо

- 

и витамин В

12-

дефи-цитной

анемии

.

Соматическая патология

, 

осложняющаяся депрессиями

Система организма

Заболевание

Эндокринная система

Сахарный диабет Тиреотоксикоз Болезнь Кушинга
Болезнь Аддисона Гипопитуитаризм

Сердечно-сосудистая и
легочная системы

Ишемическая болезнь сердца Бронхиальная астма
Хроническая недостаточность кровообращения
Хроническая легочно-сосудистая недостаточность

Пищеварительная
система

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки Энтероколиты Гепатиты Циррозы
Желчнокаменная болезнь

Суставы и
соединительная ткань

Системная красная волчанка Ревматоидный артрит
Склеродермия

Кроветворная и
свертывающая системы

Злокачественная пернициозная анемия

Онкологические
заболевания

Рак Саркома Диссеминированный карциноматоз

Иммунная система

СПИД

Гинекологическая
патология

Миома матки

Мочеполовая система

Хронический пиелонефрит

Органы зрения

Глаукома

Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики
соматической патологии

: 

проявления аффективных расстройств манифестируют

при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов
соматического заболевания

. 

Клиническая картина соматогений чаще приобретает

форму астенической депрессии с гиперестезией

, 

явлениями раздражительной

слабости

, 

повышенной истощаемости

, 

слабодушием

, 

слезливостью

. 

Особенно

четко коморбидность астении и аффективных расстройств выступает в рамках
депрессии у больных гепатитом С

 [Dwight M. M. et al, 2000]. 

Среди

психопатологических расстройств

, 

свойственных соматогенным депрессиям

,

могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность

, 

слабость

концентрации внимания с рассеянностью

, 

забывчивостью

, 

неспособностью

сосредоточиться

, 

а также выраженные вегетососудистые проявления

, 

жалобы на

шум и звон в ушах

, 

головные боли

, 

головокружения

. 

В ряде случаев преобладает

тревожность со вспышками раздражительности

 (

придирчивость

, 

чрезмерная

требовательность

, 

капризность

), 

иногда достигающей уровня дисфории

. 

При

утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии
нарастают адинамия

, 

вялость

, 

безучастность к окружающему

.

По данным специально проведенных исследований

 [Ciaramella A., Poli P., 2001],

при онкологической патологии депрессии наблюдаются у

 28 % 

больных

, 

причем

их частота зависит от наличия метастазов и интенсивных болей и повышается до

50 

и

 49 % 

соответственно

.

Клинические проявления депрессий у больных онкологическими заболеваниями
различаются в соответствии со стадией болезни

. 

При раке поджелудочной железы