Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

депрессия может быть одним из ранних симптомов основного страдания

[Joffe R. T. et al., 1986]. 

На первый план в картине депрессии в этих случаях

выдвигается тревога

, 

сопровождающаяся предчувствием приближающейся

смерти

 [Fras J. et al., 1967; Klatchko 

В

., Gorzynski J., 1982]. 

При других

онкологических заболеваниях в начальной стадии наблюдаются
астенодепрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния

 [

Семке В

. 

Я

.,

1999], 

а в дальнейшем присоединяются более тяжелые психопатологические

нарушения

: 

аффективные расстройства с преобладанием ангедонии

,

безразличием

, 

потерей интереса к окружающему

, 

суицидальными мыслями и

планами осуществления самоубийства

. 

Важно отметить

, 

что в подобных случаях

симптомы депрессии

, 

относящиеся к соматовегетативным ее проявлениям

(анорексия

, 

потеря массы тела

, 

энергии

, 

нарушения сна

), 

во многом совпадают с

симптоматикой онкологического заболевания

.

Чаще всего депрессии возникают на отдаленных стадиях развития
злокачественных новообразований

, 

их выраженность

, 

достигающая уровня

большого депрессивного эпизода

, 

нарастает пропорционально тяжести состояния

.

По данным

 J. Bukberg 

с соавт

. (1984), 

полученным на материале онкологического

стационара

, 

частота депрессий у длительно болеющих раком достигает

 77 %.

Выделяют ряд факторов

, 

повышающих риск развития депрессии у

онкологических больных

 [Breitbart W., 1995], 

которые можно объединить в

3 

категории

, 

связанные с самим онкологическим заболеванием

, 

с его терапией

,

социальными факторами

. 

Следует отметить

, 

что среди них наибольшее значение

придается психотравмирующему воздействию установления диагноза раковой
опухоли и побочным эффектам консервативных методов лечения

 — 

радио

- 

и

химиотерапии

. 

Перечень этих неблагоприятных воздействий приводится ниже

.

Депрессии наблюдаются после полостных операций

 (

операция на открытом

сердце

, 

пересадка органов

).

Манифестация депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в связи с
операцией АКШ отмечается во многих публикациях

 [Rabiner C. J. et al, 1975;

Flemming 

В

. et al, 1982; Morgan D. et al, 1984; Lindal E., 1990]. 

Депрессивные

расстройства после операции АКШ встречаются в

 21-54 % 

случаев

 [Lindal E. et al.,

1990; Junior R. F. et al., 2000].

Депрессии в этих случаях представлены как состояниями субклинического уровня
с незначительно выраженным снижением настроения и тревожными опасениями

,

так и очерченными психопатологическими образованиями

 [

Зайцев В

. 

П

. 

и др

.,

1990; 

Скачкова Н

. 

И

., 1996]. 

Отмечены корреляции между возникновением

гипотимии

, 

женским полом и высоким уровнем ситуативной тревоги

 [Burker E. J.

et al., 1995]. 

С

. 

В

. 

Прохорова

 (1996) 

выделяет

 3 

основных периода динамики

психического состояния больных после операции АКШ

: 

период выраженной

астении

 (1-3-

и сутки

), 

неврозоподобный

 (3-14-

й день после операции

), 

период

обратного развития неврозоподобных нарушений

. 

Неврозоподобный этап

характеризуется синдромом раздражительной слабости с общей гиперестезией

,

повышенной раздражительностью

, 

эмоциональной лабильностью

, 

опасениями по

поводу здоровья

, 

ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях

,

нарушениями сна

, 

снижением аппетита

. 

Преобладающий аффект

— 

пониженное

настроение с оттенком раздражительности и недовольства

. 

Период обратного

развития неврозоподобной симптоматики включает в себя либо нормализацию

психического состояния

, 

либо усиление психических расстройств

,

наблюдавшихся еще на дооперационном этапе

 (

раздражительности

, 

тревоги

,

депрессивно-ипохондрических

, 

психоорганических

). R. F. Junior 

с соавт

. (2000)

рассматривает раздражительность как одну из характерных особенностей
депрессий

, 

манифестирующих как перед операцией АКШ

, 

так и в

послеоперационном периоде

. 

В некоторых случаях раздражительность

,

выдвигаясь в первый ряд психических расстройств

, 

маскирует картину депрессий

.

Факторы риска развития депрессии у больных раком

 [

по данным

 D. S. Passik,

M. V. McDonald, M. William, 1997]

Связанные с онкологическим заболеванием

:

* 

отдаленные стадии заболевания

;

* 

функциональные ограничения

;

* 

болевой синдром

;

* 

тип и локализация опухоли

 (

поджелудочная железа

, 

легкие

);

* 

нарушения питания/эндокринные аномалии

;

* 

неврологические нарушения

;

* 

семейное отягощение онкологический патологией

.

Связанные с терапией

:

* 

кортикостероиды

;

* 

опиоиды

;

* 

химиотерапия

 (

винкристин

, 

винбластин

, L-

аспарагиназа

и др

.);

* 

биостимуляторы

 (

интерферон и др

.);

* 

противовирусные средства

;

* 

противогрибковые средства

.

Социально-психологические

:

* 

актуальный стресс

, 

включая установление диагноза

;

* 

недостаточная социальная поддержка

.

Большинство отечественных и зарубежных авторов

 [

Кузьмишин Л

. 

Е

., 1988;

Виноградов С

. 

В

. 

и др

., 1995; Rodis E. et al, 1985; Goeminne H. M., 1989; McGree H.

et al., 1993] 

отмечают выраженное негативное влияние психических и прежде

всего депрессивных расстройств на социальный прогноз пациентов

, 

перенесших

операцию АКШ

. 

Так

, 

отмечается

, 

что депрессия в предоперационном периоде

является предиктором возникновения послеоперационных осложнений ИБС

,

когнитивных нарушений после операции

 [Folks D. G. et al., 1988] 

и тяжелого

течения всего послеоперационного периода

 [Carney R. 

М

. et al., 1988].

Психопатологическая структура депрессий различна

. 

В раннем

послеоперационном периоде формируются острые тревожные депрессии с
явлениями помрачения сознания и психомоторным возбуждением
[Прохорова С

. 

В

., 1996]; 

наряду с этим наблюдаются

, 

особенно в случаях

затяжного течения

, 

депрессивно-ипохондрические и эндо-морфные варианты

аффективных расстройств

.

Очерченные депрессии возникают и при явлениях хронической почечной
недостаточности

 (

ХПН

). 

По данным Н

. 

Н

. 

Петровой

 (1977), 

в процессе

гемодиализа

, 

проводимого в связи с ХПН

, 

депрессии выявляются у

 38 % 

больных

.

В других исследованиях

 [Smith M. D. et al., 1985; House A., 1987] 

приводятся

более низкие цифры

 — 5-13 %. 

Высокая частота депрессии может быть связана с

оценкой в качестве аффективных ряда симптомов

, 

ассоциированных с уремией

(астения

, 

апатия

, 

инсомния и др

.). 

Среди депрессивных расстройств доминируют

аффект ангедонии

, 

подавленность

, 

деперсонализационно-анестетическая

симптоматика

, 

астения

, 

раздражительность

, 

слезливость

 [

Петрова Н

. 

Н

., 1977].

При усугублении состояния тяжелой сердечнососудистой недостаточностью
возможно нарастание тревоги и явлений психомоторного возбуждения
[Цивилько М

. 

А

., 1977].

В ряде исследований

 [May 

М

., 1996; Lyketsos 

С

. G. et al., 2001] 

приводятся

свидетельства о достаточно высокой частоте депрессий у ВИЧ-инфицированных и
больных СПИДом

. 

Это обстоятельство в определенной степени связано с

обнаруживающейся еще до инфицирования склонностью к манифестации
аффективных расстройств

.

По данным

 S. 

С

. Kalichman 

с соавт

. (2000), 

у лиц с высоким риском заражения

ВИЧ

 (

наркоманы

, 

использующие инъекционный способ введения наркотических

веществ

, 

гомосексуалисты и др

.) 

депрессивные эпизоды на протяжении жизни

встречаются в

 7 

раз чаще

, 

чем среди остального населения

.

Частота аффективных нарушений

 (

преимущественно депрессии

) 

среди

поступающих в клинику ВИЧ-инфицированных

, 

по данным

 N. P. Hunt

G. Y. Treisman (1999), 

достигает

 18-22 %. S. R. Penzak 

с соавт

. (2000) 

приводит для

этого контингента еще более высокий показатель

 — 45 %. 

Установлено

[Lyketsos 

С

. G. et al., 2001], 

что с течением ВИЧ-инфекции частота депрессий

возрастает не менее чем вдвое

, 

причем резкий рост совпадает с клинической

манифестацией СПИДа

.

Среди проявлений депрессий доминируют признаки негативной эффективности

— 

психомоторная заторможенность

, 

потеря интереса к окружающему

, 

а также

повышенная утомляемость

, 

снижение аппетита

, 

похудание

, 

нарушения сна

.

S. R. Penzak 

с соавт

. (2000) 

относит астению

, 

снижение аппетита и либидо к

общим для депрессии и основного

 (

СПИД

) 

заболевания симптомам

.

Наряду с этим

 (

особенно на поздних этапах болезни

) 

отмечаются когнитивные

нарушения

 — 

забывчивость

, 

нарушения внимания

, 

падение активности и

мотивации

, 

которые в соответствии с данными ряда исследований связаны с

органическим поражением мозга

. 

Иногда депрессивные эпизоды манифестируют

на фоне мнестико-интеллектуальных расстройств

. 

Психогенный комплекс

депрессии представлен идеями виновности в форме руминаций с самоупреками в
связи с поступками

, 

повлекшими заражение вирусом иммунодефицита

, 

а также

мыслями о самоубийстве

.

Раздел V. Депрессия и
преципитирующие факторы.

Депрессии позднего возраста,

коморбидные с соматической и
неврологической патолог

Депрессии в

общей медицине:

Руководство для

врачей

Смулевич А.Б.

Поздние депрессии

, 

коморбидные патологии внутренних органов

, 

являются

составной частью структуры болезненности лиц пожилого возраста
[Пятницкий А

. 

Н

., 1997].

По данным С

. L Katona (1994), 

депрессии у неврологически и соматически

больных пожилых людей встречаются в

2

раза чаще

, 

чем у физически здоровых

лиц того же возраста

; 

при этом психопатологические нарушения обычно

выступают на фоне затяжных либо хронически протекающих неврологических и
соматических заболеваний

 (

опухоли мозга

, 

церебральный атеросклероз

,

нарушения мозгового кровообращения

, 

ИБС

, 

гипертоническая болезнь

,

заболевания органов дыхания

, 

хронические инфекции

, 

онкологические

заболевания и др

.). 

Взаимосвязи психической и соматической патологии у лиц

пожилого возраста

, 

в отличие от молодых людей

, 

как правило

, 

более сложные

.

Аффективные расстройства у пожилых пациентов с признаками патологии
внутренних органов чаще всего протекают с преобладанием соматизированной
симптоматики и стойкой ипохондрической фиксацией даже на незначительных
нарушениях функций организма

. 

Среди манифестных симптомокомплексов

 —

многообразные телесные сенсации

 (

головокружения

, 

головные боли

, 

боли в

области сердца

, 

жжение в области желудка и др

.), 

не связанные непосредственно с

соматическим заболеванием

. 

При этом жалобы на тоску

, 

подавленность

, 

плохое

настроение

, 

отражающие собственно аффективную составляющую состояния

,

отступают на второй план

. 

Среди частых симптомов

 — 

не всегда связанная с

биоритмами соматической болезни бессонница

 (

среди симптомов инсомнии

преобладают прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим
самочувствием по утрам

) 

с депрессивными руминациями

, 

а также тревога с

двигательным беспокойством

, 

иногда достигающим степени ажитации

. 

В части

случаев картина депрессии определяется угрюмым

, 

ворчливо-раздражительным

настроением с брюзжанием и вспышками недовольства по любому

, 

самому

незначительному поводу

 (

брюзжащая депрессия

). 

В других случаях среди

проявлений депрессии доминируют заторможенность

, 

апатия

, 

ангедония

 (

ничто

не радует

, 

не доставляет удовольствия

), 

чувство безнадежности

, 

беспомощности

,

потери энергии

. 

Большую часть суток больные проводят в постели

, 

не

интересуются происходящим вокруг

, 

пренебрегают правилами личной гигиены

.

Содержательный комплекс депрессии представлен негативной самооценкой с
пессимистическими представлениями о собственном будущем

. 

Нередко на

первый план выступают размышления о бессмысленности существования

,

которые недостаточно квалифицированный специалист может расценивать как
рационально обоснованные

 (

психологически понятные

) 

суицидальные мысли

.

Течение и исход депрессии во многом определяются природой аффективной
патологии

 (

депрессии как проявление начальных этапов деменции

, 

эндогенного

заболевания

, 

реактивные депрессии и др

.), 

а также закономерностями развития

соматического заболевания

 (

особенно при нозогенных и симптоматических

депрессиях

). 

В случаях осложненной или неблагоприятной динамики

соматической патологии депрессии чаще приобретают затяжное либо
рецидивирующее течение

. 

В клинической картине гипотимия может сочетаться

(или чередоваться

) 

с явлениями спутанности

.

Депрессии при

эндокринных
заболеваниях

Депрессии в общей

медицине: Руководство для

врачей

Смулевич А.Б.

Психическая патология

 — 

аффективные и тревожно-фобические расстройства

,

повышенная возбудимость

, 

астения и др

. — 

часто сочетается с патологией

эндокринной

 (

сахарный диабет

, 

гипер

- 

и гипотиреоз

, 

синдром Кушинга

,

нарушения обмена пролактина и др

.). 

М

. Bleuler (1948) 

объединял психические

нарушения

, 

перекрывающиеся с эндокринной патологией

, 

понятием

«эндокринный психосиндром

». 

Автор отмечает многообразие относящихся к

этому синдрому психопатологических и соматовегетативных проявлений

. 

В ряду

наиболее существенных составляющих эндокринного психосиндрома наряду со
снижением психической активности и изменением влечений и инстинктов
(нарушения элементарных влечений

 — 

внезапное чувство голода

, 

жажды

,

расстройства сна

, 

либидо и др

.) 

значительную роль играют и расстройства

аффективной сферы

. 

Характерны как остро возникающие

 «

эмоциональные

эпизоды

», 

так и более затяжные расстройства с частой сменой настроения от

подавленности до эйфории

, 

чаще всего протекающие в форме смешанных

состояний

. 

Нередко на первый план выступают явления дисфории с

раздражительностью

, 

злобностью

, 

бессонницей

, 

плаксивостью

.

По данным литературы

, 

у

 71-92,7 % 

страдающих одним из наиболее широко

распространенных эндокринных заболеваний

 — 

сахарным диабетом

обнаруживаются аффективные и пограничные психические расстройства
[Иванов А

. 

В

., 1998]. 

Депрессии

, 

как об этом свидетельствуют данные о

распространенности

, 

одна из наиболее часто встречающихся форм психической

патологии

, 

перекрывающейся патологией желез внутренней секреции

 (

рис

. 3).

Аффективные расстройства могут выступать как на начальных

, 

так и на

последующих этапах эндокринных заболеваний

 (

сахарный диабет

, 

болезнь

Кушинга

, 

поражение щитовидной железы с явлениями гипо

- 

или гипертиреоза и

др

.).