Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

Значительная роль в формировании невротических депрессий принадлежит
личностной уязвимости

, 

предрасположенности к

 «

нервному срыву

». 

С одной

стороны

, 

характерна выраженная лабильность настроения

, 

сопровождающаяся

аффективно окрашенными реакциями

, 

с другой

 — 

ригидность

, 

сдержанность

,

склонность к фиксации на отрицательных эмоциях

. 

Как указывают М

. Roth 

и

С

. Q. Mountjoy (1997), 

речь идет о лицах

, 

которые легко приободряются

,

воодушевляются в связи с приятными событиями

, 

но так же легко впадают в

уныние

, 

разочаровываются

, «

зацикливаются

» 

на неудачах

, 

неприятных

жизненных коллизиях

.

Гипотимия

, 

выступающая в клинической картине невротической депрессии

,

лишена свойств эндогенной депрессии

 — 

аффекта тоски

, 

идей самообвинения

,

идеаторной и моторной заторможенности

. 

Не наблюдается и нарушений

циркадного ритма

. 

Депрессия больше звучит в высказываниях больных

, 

не

отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении

. 

По мере

течения болезни пониженное настроение не приобретает свойств стойкой
подавленности

, 

а

, 

напротив

, 

подвержено значительным колебаниям

, 

амплитуда

которых тесно связана с изменениями жизненных обстоятельств

.

Среди клинических проявлений

, 

чаще всего наблюдающихся в картине

невротической депрессии

, 

наряду с подавленностью выступают

:

• 

расстройства сна

 (

инициальная инсомния

, 

прерывистый сон

, 

раннее

пробуждение

);

• 

слезливость

;

• 

варьирующая по интенсивности тревога

;

• 

жалобы на слабость

, 

разбитость

;

• 

снижение активности

;

• 

жалость к себе

, 

нередко сочетающаяся с тенденциями к обвинению

окружающих

.

Реактивные (нозогенные)
депрессии и посттравматическое

стрессовое расстройство

Депрессии в общей

медицине:

Руководство для

врачей

Смулевич А.Б.

Реактивные

 (

психогенные

) 

депрессии

 —

группа дезадаптивных расстройств

,

включающая широкий спектр аффективных нарушений

, 

манифестация которых

связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса

. 

При этом

свойства психической травмы чаще всего приобретают события

 («

удары судьбы

»

[Schneider 

К

.]), 

которые и вне рамок психической патологии вызывают

депрессивные реакции

. 

Это в первую очередь необратимые утраты

 — 

смерть

родственников

, 

развод

, 

разрыв или разлука с любимым человеком

, 

а также

служебные конфликты

, 

материальные потери

 (

финансовый крах

, 

банкротство и

др

.), 

судебное разбирательство

1.

Для формирования психогенных депрессий наряду с психотравмирующими и
ситуационными воздействиями имеют значение и некоторые другие факторы

 —

конституциональное предрасположение

, 

наследственная отягощенность

аффективными заболеваниями

, 

возраст

, 

культуральные особенности больных

,

соматические и психические

 (

органическое поражение ЦНС

, 

шизофрения

)

заболевания

.

На основе критерия длительности выделяют два вида депрессивных реакций

:

• 

кратковременные

 (

не более

 1 

месяца

),

• 

пролонгированные

 (

от

 1-2 

месяцев до

 2 

лет

).

Кратковременные

 (

острые

)

депрессивные реакции

чаще всего непосредственно связаны с произошедшим

несчастьем

, 

внезапным воздействием индивидуально значимой психической

травмы

. 

Острая депрессия может дебютировать вслед за транзиторными

проявлениями аффективно-шоковой реакции

 (

тревога

, 

бесцельные метания либо

двигательная заторможенность

, 

мутизм

, 

психогенная амнезия

) 

и сочетается с

конверсионной и диссоциативной истерической симптоматикой

. 

На пике

аффективных расстройств доминируют глубокое отчаяние

, 

страх

, 

мысли о

самоубийстве

, 

нарушения сна и аппетита

. 

Такие состояния

, 

как правило

,

кратковременны и попадают в поле зрения врача лишь тогда

, 

когда сопряжены с

самоповреждениями или суицидальными попытками

.

Пролонгированные

депрессивные реакции

чаще возникают в связи с длительной стрессовой

ситуацией

. 

Спектр клинических проявлений значительно шире

, 

чем при острых

депрессивных реакциях

. 

Наряду с подавленностью

, 

слезливостью

, 

мрачным

,

пессимистическим видением будущего чаще встречаются астенические

,

астеновегетативные

, 

энергические и ипохондрические проявления

.

Для депрессивных реакций характерна концентрация всего содержания сознания
на событиях случившегося несчастья

. 

Тема пережитого приобретает подчас

свойства доминирующих представлений

. 

Больные поглощены тягостными

воспоминаниями

, 

непрестанно помимо собственной воли упрекают себя в том

,

что не приняли мер для предотвращения несчастья

, 

не обеспечили

квалифицированной помощи умирающему

, 

не сделали всего возможного для

облегчения его страданий

, 

плохо ухаживали за ним

 (

депрессивные руминации

).

Содержательный комплекс депрессии не дезактуализируется полностью даже
тогда

, 

когда депрессия становится затяжной и более стертой

. 

Достаточно

случайного напоминания

, 

чтобы вновь на время усилилась подавленность

; 

даже

отдаленные ассоциации могут спровоцировать вспышку отчаяния

. 

Если днем за

делами больным удается отвлечься

, 

то пережитая драма еще долго всплывает в

кошмарных ночных сновидениях

.

Суточные колебания аффекта

, 

типичные для витальной депрессии

, 

при

психогенной

, 

как правило

, 

менее выражены

.

По мере дезактуализации стресса симптомы депрессии обычно полностью
редуцируются

, 

не оставляя после себя патологических изменений

, 

но в ряде

случаев обнаруживается тенденция к витализации аффективных расстройств

 —

проявления психогенной реакции постепенно приобретают свойства эндогенной
депрессии

 (

психогенно провоцированные меланхолии

 [Lange J., 1928];

эндореактивные дистимии

 [Weitbrecht H., 1957]; 

эндогеноморфные депрессии

[Klein D., 1974]).

При психогениях наблюдаются депрессии различных типов

. 

Помимо

истерической

, 

тревожной

, 

ипохондрической

, 

описанных выше

, 

выделяют также

меланхолический

 (

близкий по структуре к циркулярной

 — 

циклотимической

депрессии

), 

депрессивно-параноидный и другие типы

.

НОЗОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Нозогенные депрессии

 — 

депрессивные реакции у больных неврологическими и

соматическими заболеваниями

, 

детерминированы рядом психологических

,

социальных

, 

личностных

, 

биологических факторов

, 

включающих объективные

параметры телесного заболевания

 (

схема

 2).

Частота психогений этого типа в общесоматической сети достаточно высока

. 

Так

,

большинство депрессивных расстройств

, 

наблюдающихся у больных рассеянным

склерозом

, 

как свидетельствуют исследования

 D. Surridge (1969), R. M. Beretz,

G. R. Stephen son (1981), G. P. Melvor 

с соавт

. (1984), 

относятся к категории

психогенных образований

.

В ряду клинических проявлений патологии центральной и периферической
нервной системы и внутренних органов

, 

влияющих в качестве психогенного

фактора на возможность манифестации нозогенных депрессий

, — 

внезапное

возникновение либо катастрофическое течение неврологических или
соматических заболеваний

, 

реально угрожающих не только трудоспособности

, 

но

и жизни пациента

 (

инсульт

, 

острый инфаркт миокарда

, 

астматический статус

,

злокачественные новообразования

). 

При этом существенное значение

приобретают симптомы заболевания

, 

сопровождающиеся телесным

дискомфортом

 (

нарушения ритма сердца

, 

боли

, 

одышка

, 

явления бронхоспазма

и т

. 

д

.), 

нередко сопряженные с генерализованной тревогой и паническими

атаками

 [

Смулевич А

. 

Б

., 

Дробижев М

. 

Ю

., 1998].

Среди психологических

, 

а также социальных влияний

, 

способствующих

возникновению депрессивных реакций

, 

первостепенную роль играет отношение

пациента к собственному заболеванию

 — 

высокая субъективная значимость

соматического страдания

.

Акцентуация на патологии соматической сферы чаще всего связана с
гипернозогнозией

, 

выражающейся преувеличением серьезности симптомов

заболевания

. 

Так

, 

например

, 

любые изменения ритма сердечных сокращений или

дыхания могут сопровождаться у больных ишемической болезнью сердца или
бронхиальной астмой тревожными опасениями необратимых изменений в
организме или страхом летального исхода

. 

Весьма существенны для ряда

пациентов и социальные последствия

: 

снижающие качество жизни ограничения

,

налагаемые соматическим страданием на бытовую активность и
профессиональную деятельность

.

В других случаях психогенные расстройства являются следствием нарушения
образа собственного тела

(body image)

с сознанием утраты физической

привлекательности

, 

ущербности в глазах окружающих

. 

Депрессии

рассматриваемого типа формируются либо в процессе болезней

,

сопровождающихся изменениями внешности

, 

например после экстракции

передних зубов

 [Luban-Plozza 

В

. et al, 1995], 

или появлением других физических

недостатков вследствие парезов

 (

как осложнение полиомиелита или

прогрессирующей мышечной дистрофии

), 

обезображивающих операций

(мастэктомия

, 

радикальные хирургические вмешательства в области головы и

шеи

, 

колостомия

, 

ампутации конечностей

) [Derogatis L R., 1988].

Клинические проявления нозогений в этих случаях наряду с аффективными
расстройствами могут включать и социально обусловленные страхи

 —

социофобии

 (

страх появления в обществе и др

.), 

а иногда и сенситивные идеи

отношения

 (

идеи физического недостатка

, 

неприятного для окружающих

[Николаев Ю

. 

С

, 1949]. 

При этом социофобии и сенситивные идеи отношения

нередко сопровождаются избегающим поведением

 [Newel. R., Marks 3., 2000].

R. Tolle (1972, 1987, 1993), 

рассматривая механизм формирования сенситивных

реакций у соматически больных

, 

подчеркивает возможность психореактивной

переработки

, 

предполагающей осознание пациентом своего заболевания не только

как причины нарушения физиологических функций

, 

но и как

 «

постыдного

»

недостатка

, «

позорного пятна

», 

свидетельствующего о неполноценности

личности

. 

Такие реактивные психологически мотивированные

 [Bunker Ch.,

Bridgett Ch. K., 1997] 

психические нарушения широко распространены среди

страдающих кожными заболеваниями

. 

По данным Е

. Colon 

с соавт

. (1991),

депрессии наблюдаются более чем у

 1/3 (39 %) 

лиц с явлениями гнездной

алопеции

(alopecia areata).

«Кожные неврозы

» 

наблюдались при хронических

дерматитах еще в

 XIX 

веке

 [Wilson 

Е

., 1867]. 

При тяжелых

, 

часто

рецидивирующих дерматитах

 (

псориаз

, 

экзема и др

.), 

сопровождающихся

массивными

, 

полиморфными высыпаниями

, 

особенно на открытых частях тела

,

депрессии наблюдаются в

 32 % 

случаев

 [

Ишугина Н

. 

П

., 

Раева Т

. 

В

., 1999].

Содержание психогенного комплекса при таких нозогенных депрессиях
составляют тревожные опасения обезображивания внешности

, 

страх появления

новых высыпаний на лице

, 

привлекающих внимание окружающих

. 

Картина

аффективных расстройств может приобретать форму истерической депрессии

,

сопровождающейся бурными реакциями по поводу приобретенного дефекта
внешности

 [

Дороженок И

. 

Ю

., 2001].

Нозогенные депрессии с сенситивными идеями отношениями наблюдаются и у
больных так называемой влажной бронхиальной астмой

, 

как правило

,

сопровождающейся выделением большого количества мокроты

 [

Ищенко Э

. 

Н

.,

1999]. 

При посещении людных мест

 (

магазины

, 

выставки

, 

театры

) 

или на работе

пациенты замечают

 «

брезгливые

» 

и даже

 «

осуждающие

» 

взгляды окружающих

,

считают

, 

что они изменили к ним отношение

, 

стараются держаться подальше

,

«отворачиваются

». 

Указанные сенситивные идеи отношения могут

сопровождаться избегающим поведением

 — 

отказом от посещения

развлекательных мероприятий

, 

общением только с теми лицами

, 

которые знают

об

 «

астматическом

» 

происхождении симптомов и

 «

привыкли

» 

к ним

.

Систематика нозогенных реакций соответствует разграничению психогенных
депрессий в целом

. 

Различают кратковременные и затяжные нозогенные

депрессии

.

Кратковременные нозогении

 (

их продолжительность не превышает

 1-2 

месяцев

)

чаще связаны с психотравмирующим воздействием госпитализации

 (

страх

незнакомого окружения

, 

разлуки с близкими

) 

и манифестируют относительно

легкими проявлениями гипотимии

 — 

пониженным настроением

, 

преходящей

тревогой с беспокойством за свое здоровье

, 

сочетающимися со склонностью к

драматизации ситуации

, 

чувством беспомощности

, 

собственного бессилия перед

лицом соматического страдания

. 

Кратковременные депрессивные реакции

нередко обходятся без лечения

, 

а их обратное развитие происходит по мере

редукции проявлений соматического заболевания и восстановления
трудоспособности

.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Затяжные нозогенные депрессии

 (

их продолжительность может превышать

 6-

12 

месяцев

) 

формируются в рамках посттравматического стрессового

расстройства

 (

ПТСР

).

Посттравматическое стрессовое расстройство чаще всего связано с
психотравмирующим воздействием тяжелого заболевания

 (

инфаркт миокарда

,

бронхиальная астма

 [

Овчаренко С

. 

И

. 

и др

., 2001], 

полостные операции

 —

аортокоронарное шунтирование

 (

АКШ

) 

и др

., 

онкологическая патология

[Doerfler L. 

А

., 1994]). 

Содержание психогенного комплекса депрессии в этих

случаях составляют неотвязные воспоминания о перенесенных оперативных
вмешательствах

, 

страх рецидива

, 

навязчивые

 (

интрузивные

) 

мысли о

возможности летального исхода очередного приступа заболевания

 (

ишемической

болезни сердца

, 

бронхиальной астмы и др

.), 

имеющие свойство флешбек

-

феноменов

.

Вероятность затяжного течения депрессии увеличивается при соматической
патологии

, 

принимающей затяжной характер

 (

персистирующие или часто

повторяющиеся субъективно тяжелые симптомы соматического страдания

). 

Так

,

бронхиальная астма

, 

протекающая с постоянными выраженными нарушениями

дыхания

, 

значительным и стойким нарушением бронхиальной проходимости и

тяжелыми приступами удушья

, 

ассоциируется с продолжительными депрессиями

.

В клинической картине последних доминирует обостренное восприятие
собственной беспомощности перед лицом соматического страдания

.

Хронификации депрессии способствуют многократные госпитализации с
продолжительным лечением

, 

болезненными

, 

токсическими инвазивными

терапевтическими и диагностическими процедурами

, 

сопровождающимися