ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3466
Скачиваний: 84
снотворные
7
11,1
5
1,87
<0,001
антидепрессанты
4
6,3
2
0,75
<0,01
нейролептики
2
з
,1
1
0,37
<0,05
Едкие растворы
3
4,7
1
0,37
<0,01
*
Рассчитано с помощью
t-
критерия
.
Важно подчеркнуть
,
что среди пациентов
,
совершивших суицид
,
лишь
15 %
(51
человек
)
прежде наблюдались в специализированных психиатрических
учреждениях
.
Статистических различий по этому признаку между больными
депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено
.
Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным
риском
:
•
генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства
;
•
дисфорический аффект
;
•
психогенный комплекс
,
включающий
:
—
чувство отчаяния
,
безнадежности
;
—
представление о безвыходности ситуации
,
невозможности получения помощи
от ближайших родственников или медицинского персонала
;
—
убеждение в собственной неизлечимости
,
наличии тяжелой болезни
;
—
чувство вины
,
убежденность в совершении тяжких грехов
,
преступлений
;
•
бред нигилистического содержания
;
бред самообвинения с приговором самому
себе и стремлением к аутодеструкции
;
•
мучительная бессонница
.
[Simon R. L, 1989].
Врачу необходимо распознать клинические признаки
суицидального поведения
,
владеть техникой расспроса больных
.
Особенно
большие сложности в этом плане возникают при стертых
,
соматизированных
,
маскированных депрессиях
,
а также при дистимиях
.
Некоторые больные могут
долго скрывать мысли о самоубийстве
,
диссимулировать суицидальные
тенденции
.
При расспросе больного
,
который проводится в деликатной форме
,
врач
,
начав
издалека
,
постепенно продвигается к основной теме беседы
.
Первыми могут быть
вопросы
,
позволяющие установить чувство безнадежности
,
обнаруживающееся у
пациента при оценке актуальной ситуации и дальнейших перспектив
(как вы
оцениваете свое положение
,
как вы видите будущее
и т
.
д
.).
Затем врач должен
осторожно уточнить
,
не чувствует ли больной
,
что жизнь для него потеряла
смысл
.
Нет ли у него желания
,
отправляясь вечером спать
,
утром не проснуться
.
Не желает ли он внезапной смерти или гибели в результате несчастного случая
.
При обстоятельствах
,
позволяющих предполагать суицидальное поведение
,
необходимо выяснить
,
нет ли у больного намерений покончить счеты с жизнью
.
Обдумывает ли он способы самоубийства
?
Не планирует ли он совершить
суицид
!
При этом вопреки расхожим представлениям не следует опасаться
,
что разговор о
самоубийстве может спровоцировать суицидальные попытки
.
Напротив
,
обсуждение этой проблемы может хотя бы на время облегчить состояние
больного
,
предотвратить проявления аутоагрессии
.
В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают свои
намерения
:
некоторые прямо говорят о нежелании жить
,
о том
,
что хотели бы
«уснуть навсегда
»,
избавиться от всех проблем
,
освободить близких
,
другие
проводят даже соответствующие приготовления
(
накапливают лекарства
,
подыскивают прочную веревку и т
.
п
.).
На суицидальные тенденции могут
указывать внешне абстрактные рассуждения о бессмысленности существования
,
о
способах ухода из жизни
,
о проблемах смерти
.
Опосредованным проявлением
суицидальных намерений может стать и тематика сновидений
(
смерть
,
экзекуции
,
похороны и т
.
п
.).
Большим подспорьем при определении риска суицидального поведения могут
служить данные о самоубийствах в семье и ближайшем окружении больного
.
Раздел IV. Нозологическая
фференциация депрессий.
Циклотимия.
Депрессии в общей
медицине: Руководство
для врачей
Смулевич А.Б.
Циклотимия проявляется легкими и умеренно тяжелыми аффективными
расстройствами
.
В ряду психопатологических симптомокомплексов чаще всего
выступает витальная депрессия
;
наблюдается также тревожная депрессия
,
в
частности один из ее вариантов
—
депрессия с навязчивостями
(
ананкастическая
циклотимия
[Glatzel J., 1973]).
Навязчивости в этих случаях приобретают черты
кататимных
,
связанных с депрессивным самоощущением образований
—
навязчивые идеи греховности
,
самообвинения и др
. [
Андрющенко А
.
В
., 1994].
Возможны
(
особенно на начальных этапах заболевания
)
ипохондрические и
соматизированные циклотимические фазы
(
соматическая циклотимия
[Плетнев Д
.
Д
., 1927])
по типу маскированных депрессий
.
В этих случаях
физические симптомы
(
не связанные с патологией внутренних органов ощущения
телесного дискомфорта
,
физической слабости
,
тяжести в области сердца
,
бессонница
,
анорексия
,
потеря массы тела
,
снижение либидо
)
представляют
относительно изолированный сомато-вегетативный комплекс
,
определяющий
клиническую картину фазы
.
Дебют заболевания обычно приходится на зрелый возраст
,
но аффективные
расстройства могут впервые проявиться как в юности
,
так и в позднем возрасте
.
Манифестация первых фаз может быть связана с психогенной или соматогенной
провокацией
.
Чаще всего циклотимические депрессии развиваются одновременно
с дебютом сахарного диабета
,
реже
—
в связи с другими заболеваниями
(
язвенная
болезнь желудка
,
псориаз
,
экзема
).
В дальнейшем аффективные расстройства и
соматическое заболевание могут развиваться независимо друг от друга
;
иногда же
обострение патологии внутренних органов может ускорить манифестацию
аффективной фазы
,
и наоборот
,
депрессия утяжеляет течение соматического
заболевания
.
В ряде случаев депрессии возникают спонтанно
,
без видимых
внешних поводов
.
Развитие циклотимии определяется либо чередованием
депрессий и маний
1 —
биполярное течение
,
либо ремиттирующими
депрессивными фазами
—
монополярное течение
.
Аффективные фазы
,
как
правило
,
разделены ремиссиями
,
сопровождающимися на первых этапах
заболевания полной редукцией психопатологических расстройств
(
интермиссии
).
В некоторых случаях прослеживается сезонность
(
чаще весенние и осенние
обострения заболевания
).
Наблюдается также последовательная
(
без светлых
промежутков
)
смена полярных фаз
(«
сдвоенные фазы
»).
Наименее благоприятно
безремиссионное развитие заболевания
—
течение по типу
continua.
Дистимия
Депрессии в общей медицине:
Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Дистимия
—
затяжная
(
длительностью не менее
2
лет
),
униполярная
непсихотическая депрессия
.
Дистимия чаще всего
(
в
70 %
случаев
)
начинается в
пубертатном
(
до
21
года
)
возрасте
(
первичная дистимия
[
Барденштейн Л
.
М
.,
2000; Akiskal Y. S., 1983; Markowitz J. C., 1997]);
хотя дебют заболевания
возможен в среднем и инволюционном возрасте
.
Клиническую картину дистимии
отличают спонтанность возникновения
,
манифестация вне связи с какими-либо
травмирующими событиями и хроническое течение при минимальной
выраженности витальной гипотимии и преобладании соматовегетативных и
патохарактерологических симптомокомплексов
.
Возможно также сочетание
дистимического аффекта с тревожными расстройствами
(
панические атаки
,
генерализованная тревога
,
социофобии и др
.).
После
2
лет
,
в течение которых
персистируют стертые аффективные расстройства
,
к дистимии могут
присоединяться более выраженные депрессии
.
В этих случаях говорят о двойной
депрессии
.
Двойные депрессии в течение жизни наблюдаются более чем у
2/3
больных дистимией
.
Соответственно по особенностям соотношения с большой депрессией выделяют
следующие варианты течения дистимии
.
Аффективные проявления
(
угнетенное настроение
,
пониженная самооценка
,
пессимизм
)
обычно перекрываются соматоформными или личностными
расстройствами
.
В соответствии с этим выделяют два основных типа дистимии
:
•
соматизированную
,
•
характерологическую
.
Соматизированная
(
катестетическая
)
дистимия
[Колюцкая Е
.
В
., 1993].
Необходимо подчеркнуть
,
что у пациентов общемедицинской сети
,
по данным
A. Lobo
с соавт
. (1996),
чаще встречается соматизированная дистимия
.
В клинической картине уже на инициальных этапах доминируют
соматовегетативные и астенические симптомокомплексы
.
Типичны жалобы на
общее плохое самочувствие
,
сердцебиения
,
одышку
,
запоры
,
слеаливость
,
плохой
сон с частыми пробуждениями
.
Собственно аффективные проявления лишены
витальности
(«
матовая тоска
»
без первичного чувства вины и идеаторного
торможения
)
и отличаются преобладанием тревоги и подавленности
.
Аффективные симптомокомплексы
(
угнетенное настроение
,
пониженная
самооценка
,
пессимизм и др
.)
тесно связаны с соматоформными расстройствами
,
интегрированными в структуру депрессивного синдрома
,
и субъективно
оцениваются как следствие постоянного физического недомогания
.
В ряде
случаев перекрывание аффективных и соматоформных расстройств приводит к
формированию общих симптомов
.
При этом подавленность
,
тоскливость
приобретают физикальный оттенок
(
жжение в области гортани или кишечника
,
«леденящий холод
»
под ложечкой
, «
щемящий овал
»
в эпигастрии
).
На
.
первых этапах дистимический аффект наиболее интенсивен
:
тревожные
опасения за свое здоровье сочетаются с внутренним напряжением
,
бессилием
,
массивными вегетативными расстройствами
(
тахикардия
,
дисгидроз
,
головокружения
,
тремор
,
потливость
,
абдоминальный дискомфорт
).
В
дальнейшем
(
по мере хронификации состояния
)
снижается острота тревожных и
аффективных расстройств
,
внешние события все меньше сказываются на
динамике клинических проявлений
.
При этом определяется два основных направления развития болезненных
проявлений
.
В одних случаях на первый план выступают явления астении
(тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чувством
физического бессилия
,
напряженность
—
вялостью
).
Усиливается склонность с
самощажению
,
экономии сил
.
В других случаях доминирующими становятся
явления невротической ипохондрии
.
Расширяется круг аномальных телесных
ощущений
(
сенестезии
,
дизэстетические кризы
).
Стойкие патологические
телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и
сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания
(
кардио
-,
канцеро
-,
нозофобии
).
Характерологическая дистимия
(конституционально-депрессивное
[Ганнушкин П
.
Б
., 1933],
депрессивное расстройство личности
[Akiskal H. S.,
1983,1987; Gunderson J. G. et al., 1994]).
В клинической картине преобладают стойкие
,
сохраняющиеся на протяжении
жизни расстройства
—
ангедония
,
склонность к хандре
,
пессимистическая
трактовка индифферентных событий
,
мысли о бессмысленности жизни
.
Хотя эти
расстройства и относятся к аффективному спектру
,
но они имеют отчетливый
персонологический
,
а не чувственный характер
.
Как указывает П
.
Б
.
Ганнушкин
,
«картина мира для этих лиц как бы покрыта траурным флером
—
всякое
радостное событие сейчас же отравляется мыслью о непрочности радости и
грядущих несчастьях
».
Вечно угрюмые
,
с потухшим взглядом и выражением
скуки на лице
,
мрачные
,
недовольные и малоразговорчивые
,
они невольно
отталкивают от себя даже сочувствующих им друзей и знакомых
.
С годами
формируется депрессивное мировоззрение
,
в центре которого
«
комплекс
неудачника
» —
недовольство собственной судьбой
,
представления о своей
неуспешности
,
обреченности на страдания
.
Постоянное чувство безысходности
приписывается
«
сверхчувствительности
»,
неспособности противостоять
угнетающим обстоятельствам
.
Постепенное перекрывание патохарактерологических и аффективных расстройств
происходит уже на ранних этапах динамики
;
при этом чаще всего формируется
картина истерической
[Klein D. F., Davis J., 1969; Liebowitz M. R., Klein D. F.,
1981]
или хронической
[Steward J. W., Klein D. F., 1997]
дисфории
.
В структуре дисфорического аффекта преобладают брюзжание
,
сварливость с
недовольством и придирчивостью
.
Мрачный пессимизм неотделим от
саркастической и даже нигилистической оценки действительности и
происходящих событий
.
Внешние проявления депрессии явно
гиперболизируются
.
Преувеличенные жалобы на подавленность
(
характерны
высказывания типа
«
Я
—
самое несчастное существо на свете
», «
Мое состояние
—
это полный каталог депрессивных симптомов
»
и т
.
д
.)
подкрепляются нарочито
скорбной мимикой
,
стонами
,
рыданиями
,
вспышками эксплозивности и
сочетаются с грубыми притязаниями
,
гневными упреками в адрес друзей
,
повышенной требовательностью к родственникам
.
Вся ответственность за
неблагоприятные жизненные события
,
предшествовавшие возникновению
депрессии
,
возлагается на окружающих
.
Невротическая
депрессия
Депрессии в общей медицине:
Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Невротическая депрессия
[
Лакосина Н
.
Д
., 1994; Roth M., Mount-joy
С
. Q., 1997]
в
качестве самостоятельной нозологической единицы в МКБ
-10
не выделяется
.
Состояния
,
объединяемые этим термином
,
в зависимости от особенностей
динамики рассматриваются при фазовом течении в рамках рекуррентных
депрессий
(F33),
при затяжном
—
в пределах дистимии
(F34.1).
В формировании невротической депрессии существенная роль принадлежит
неблагоприятным внешним воздействиям
,
а также личностному
предрасположению
;
вклад генетических факторов незначителен
(
среди
родственников первой степени родства аффективных заболеваний
,
как правило
,
не обнаруживается
).
Манифестация аффективных расстройств чаще всего сопряжена с теми или
иными травмирующими событиями
.
Интенсивность стрессового воздействия
большей частью невелика
,
не многим отличается от событий обыденной жизни
(семейные или служебные неурядицы
,
материальные затруднения и т
.
п
.),
но
субъективно значима
.
Существенная роль в ряду психогенных факторов
принадлежит длительно существующим неразрешимым ситуациям
,
порождающим состояние фрустрации
(
хроническое заболевание ребенка
,
алкоголизм одного из супругов и связанные с этим постоянные конфликты
);
среди
таких ситуаций
—
вынужденная эмоциональная изоляция
[
Лакосина Н
.
Д
., 1994]
—
невозможность выразить привязанность в связи с длительной разлукой с
близкими или вынужденная необходимость подавлять эмоциональные реакции в
связи со сложившейся структурой семейных отношений
.