Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

* 

препараты раувольфии

 (

резерпин

, 

раунатин

),

* 

гуанетидин

 (

октадин

)

Препараты с миотропным действием

:

* 

гидралазин

 (

апрессин

)

Препараты

, 

стимулирующие центральные а

.2-

адренорецепторы

:

* 

клонидин

 (

клофелин

, 

гемитон

)

* 

метилдофа

 (

альдомет

, 

допегит

)

a-

адреноблокаторы

:

Ж пропранолол

 (

обзидан

, 

анаприлин

, 

индерал

)

Блокаторы кальциевых каналов

:

* 

верапамил

 (

верапамил

, 

изоптин

, 

финоптин

),

* 

нифедипин

 (

адалат

, 

кордафен

, 

кордипин

, 

коринфар

, 

нифекард

)

Антимикробные препараты

Производные сульфаниламида

Производные гидразида изоникотиновой кислоты

:

* 

этионамид

* 

изониазид

 (

нидразид

)

Противогрибковые антибиотики

:

* 

амфотерицин В

 (

фунгизон

)

Антиаритмические препараты

Сердечные гликозиды

:

* 

дигоксин

 (

ланикор

)

Антиаритмические препараты

 I 

класса

 (

мембраностабилизирующие

средства

):

* 

прокаинамид

 (

новокаинамид

)

Гормональные препараты

Аналоги АКТГ

Глюкокортикоиды

Анаболические стероиды

Оральные контрацептивы

, 

содержащие эстроген и прогестин

Гиполипидемические препараты

Препараты

, 

препятствующие всасыванию холестерина в кишечнике

:

* 

холестирамин

 (

квестран

, 

колестрол

)

Ингибиторы синтеза холестерина

:

* 

правастатин

 (

липостат

)

Химиотерапевтические препараты

Антагонисты фолиевой кислоты

:

* 

метотрексат

Алкалоиды

:

* 

винбластин

 (

велбе

),

* 

винкристин

 (

онковин

)

Ферментные препараты

:

* 

аспарагиназа

 (L-

аспарагиназа

)

Прочие препараты

:

*• 

прокарбазин

 (

натулан

)

Интерфероны

Препараты

, 

снижающие активность кислотно-пептического фактора

Блокаторы гистаминовых Н

1-

рецепторов

:

* 

циметидин

 (

гистодил

, 

тагамет

),

* 

ранитидин

 (

гистак

, 

зантак

, 

ранисан

)

Депрессии

, 

манифестирующие в период химиотерапии

, 

нередко протекают с

явлениями анорексии

, 

сопровождающейся обостренной чувствительностью к

запаху и виду пищи

, 

которые вызывают тошноту и рвоту

.

Необходимо подчеркнуть

, 

что анализ состояний

, 

возникающих при применении

соматотропных препаратов и классифицируемых в рамках ятрогенных депрессий

,

свидетельствует об их клинической гетерогенности

. 

Наряду с аффективными

расстройствами

, 

непосредственно связанными с применением медикаментов

, 

в

эту группу включаются депрессии лишь спровоцированные

, 

а возможно

,

совпавшие во времени с приемом лекарств

 (

чаще всего речь идет о достаточно

тяжелых депрессиях

, 

обусловленных эндогенным

, 

органическим либо

психогенным заболеванием

).

В части случаев в качестве ятрогенной депрессии описываются состояния
неаффективной природы

, 

лишь напоминающие меланхолические

 — 

астенические

(соматогенная

, 

индуцированная лекарствами астения

), 

невротические

,

ипохондрические

. 

Сюда же относится сомнолентность

, 

связанная с приемом

транквилизаторов

, 

снотворных и других средств

.

Приведенные соображения показывают

, 

что едва ли можно считать оправданной

тактику врача

, 

который

, 

опираясь на недостоверные данные

, 

вопреки

клиническим показаниям избегает назначать тот или иной препарат

,

причисляемый к депрессогенным

.

Вместе с тем

, 

если в процессе медикаментозной терапии возникают или

углубляются аффективные расстройства

, 

необходимо провести обследование

,

чтобы своевременно подтвердить либо исключить диагноз ятрогенной депрессии

.

При этом

, 

как указывает

 M. S. Keshavan (1997), 

особое внимание следует обратить

на признаки повышенной чувствительности к медикаментам в анамнезе

, 

а также

на временные соотношения

 (

совпадение во времени

) 

между назначением

 (

или

изменением доз

) 

лекарственных препаратов и началом депрессии

. 

Врач должен

составить четкое представление обо всех лекарственных средствах

, 

назначенных

больным

 (

некоторые пациенты по забывчивости или застенчивости могут не

назвать

, 

например

, 

оральные контрацептивы и др

.). 

При наличии технических

возможностей желательно уточнить концентрацию лекарственных веществ в
плазме крови

.

Если

, 

несмотря на проведенное исследование

, 

у врача остаются диагностические

сомнения

, 

целесообразно

 (

вне зависимости от генеза аффективных расстройств

)

сменить медикамент на сходный по спектру соматотропного действия

, 

но без

предполагаемого депрессогенного эффекта

.

Депрессии, связанные с
репродуктивным циклом

женщин

Депрессии в общей

медицине: Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Репродуктивный период жизни женщин

 — 

один из самых угрожаемых по

рецидивам депрессий

, 

связанных с рядом заболеваний

 (

циклотимия

, 

дистимия

,

шизофрения

). 

Существуют биологические

, 

психологические и социальные

факторы

, 

повышающие риск манифестации первого депрессивного эпизода во

время беременности и в пуэрперальный период

. 

К специфическим аффективным

расстройствам у женщин относят

:

• 

предменструальный синдром

 (

ПС

),

• 

предменструальное дисфорическое расстройство

 (

ПДР

),

• 

депрессивный синдром беременных

 (

ДСБ

),

• «

синдром грусти рожениц

»

(maternity blues)1

(СГР

),

• 

послеродовые депрессии

 (

ПД

).

В последнее время приводятся расчеты

, 

свидетельствующие о высокой частоте

этих расстройств

 (

рис

. 4). 

В то же время потребность в медицинской помощи при

отдельных синдромах

, 

относящихся к специфическим аффективным

расстройствам у женщин

, 

не соответствует их частоте

. 

Так

, 

ПД и СГР требуют

различной врачебной тактики

. 

Хотя частота СГР по меньшей мере в

 3 

раза выше

соответствующего показателя для ПД

 (

см

. 

рис

. 4), 

выраженность

 (

а иногда и

психотический характер

) 

последних требует госпитализации и интенсивного

лечения в условиях специализированного стационара

. 

В то же время СГР

,

реализующийся на субклиническом уровне

, 

как правило

, 

не требует активного

вмешательства

.

Клинические проявления ПС и СГР ограничиваются симптомами стертой
гипотимии с транзиторными эпизодами дисфории

, 

эмоциональной лабильностью

и слезливостью

, 

нестойки и

, 

как правило

, 

проходят в течение нескольких дней

спонтанно без специальных медицинских мероприятий

.

Манифестация других аффективных расстройств

, 

связанных с ре продуктивным

циклом женщины

 (

ПДР

, 

ДСБ

, 

ПД

), 

как правило

, 

диктует необходимость

психофармакотерапии и других медицинских мероприятий

.

Частота аффективных расстройств

, 

связанных с репродуктивным циклом

женщин

, % [

по данным Ивановой Г

. 

П

., 1999; Kumor R. et al., 1979; Gotlib L. et al.,

1989; OHara M. et al., 1990; Pearlstein 

Т

., 1995]

Предменструальное дисфорическое расстройство

Наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими
нарушениями

 (

вегетососудистые

, 

обменно-эндокринные нарушения

) 

включает и

патохарактерологические проявления

. 

Соответственно несмотря на то

, 

что

расстройство существенно отражается на работоспособности

, 

учебе и социальном

функционировании

, 

оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной

патологии

, 

требующее соответствующего лечения

, 

а чаще расценивается как

неправильное поведение

, 

связанное с супружескими ссорами или проблемами на

работе

 [Endicott J., 1997]. 

Распознавание расстройства облегчается при

использовании критериев

, 

сформулированных в

 DSM-IV (1994) 

и представленных

в адаптированном виде ниже

. 

Наиболее существенны для диагностики ПДР

:

• 

депрессия с чувством безнадежности

 (

а иногда и суицидальными мыслями

);

• 

тревога с ощущением внутреннего напряжения

;

• 

аффективная лабильность со слезливостью и/или конфликтностью

;

• 

утомляемость

, 

сонливость

, 

гиперсомния или инсомния

;

• 

прихоти аппетита

 (

переедание или потребность в несъедобной или необычной

пище

).

Депрессия и преципитирующие факторы

Расстройства соматической сферы

:

• 

ощущение напряжения или боли в молочных железах

;

• 

чувство

 «

разбухания

» 

собственного тела

 (

одежда и обувь давят

, 

слишком плотно

прилегают к телу

);

• 

головные боли

, 

боли в суставах и мышцах

.

Распознаванию ПДР способствует цикличность

, 

тесно связанная с поздней

лютеальной фазой

 (

цикл желтого тела

) 

менструального цикла

.

Психопатологические проявления

, 

как правило

, 

нарастают в последнюю неделю

перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни

.

Клинические критерии ПДР

А

В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается
пять

 (

или более

) 

из перечисленных ниже симптомов

. 

Симптоматика сохраняется в

течение последней недели фазы желтого тела

, 

ремиттирует через несколько дней

после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после
менструации

. 

По крайней мере один из симптомов соответствует первым четырем

из перечисленных ниже

:

* 

печаль

, 

безнадежность

, 

самоосуждение

;

* 

напряжение

, 

тревога

;

* 

выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами

слезливости

;

* 

постоянная раздражительность

, 

гневливость

, 

конфликтность

;

* 

снижение интереса к привычным видам деятельности

;

* 

трудности концентрации внимания

;

* 

усталость

, 

недостаток энергии

, 

сонливость

;

* 

изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической

 (

иногда