ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3483
Скачиваний: 84
раком легкого
[Holland J. C., 1986; Green A., Austin
С
., 1993; Passik S. D.,
Breitbart W., 1996; Zabora J. R. et al., 1996].
Как свидетельствуют результаты
собственного исследования
[
Смулевич А
.
Б
.
и др
., 1999],
при этих формах раковых
опухолей преобладают нозогенные депрессии
,
частота которых достигает
33 %,
тогда как для больных раком предстательной железы и толстой кишки более
типичны дистимические депрессии
(25 %).
Риск развития депрессии возрастает
пропорционально продолжительности онкологического заболевания
,
степени
дезадаптации
,
выраженности болевого синдрома и других симптомов рака
[Derogatis L. R. et al., 1983; Bukberg J. et al., 1984].
Если в населении выявляется
преобладание депрессий у женщин
(
в соотношении
2:1),
то в онкологической
практике эти расстройства примерно одинаково распределяются у представителей
обоего пола
[DeFlorio M. L, Massie M. J., 1995].
С повышенной частотой депрессивных расстройств сопряжен и ряд
заболеваний
пищеварительной системы
.
К ним относятся
,
в частности
,
болезнь Крона и
язвенный колит
[Addolorato G. et al, 1997].
Наиболее высока частота коморбидных
депрессивных состояний при так называемых функциональных
гастроинтестинальных расстройствах
.
Так
,
при синдроме раздраженной толстой
кишки распространенность депрессии на протяжении жизни достигает
60-70 %
[Walker E. et al., 1990; Tollefson G. et al., 1991].
Высокая частота депрессивных
расстройств установлена и для других вариантов функциональных расстройств
желудочно-кишечного тракта
(
ЖКТ
) —
функциональной диспепсии
,
дисфункций
желчного пузыря и др
. [Drossman A. D. et al., 1994].
В подобных случаях
преобладают эндогенные
(
циклотимические
)
и хронические
(
дистимия
)
депрессии
,
частота которых достигает
60 % (
совместное исследование отдела по изучению
пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ
РАМН и Лаборатории хронобиологии и клинической гастроэнтерологии РАМН
)
[Комаров Ф
.
И
.
и др
., 1999].
Частота депрессивных расстройств у больных
синдромом приобретенного
иммунодефицита
(СПИД
),
как уже упоминалось
,
составляет не менее
20 %
от числа
акционированных
[May M., 1996].
Величина этого показателя может зависеть от
нескольких факторов
(
психотравмирующее содержание информации о
неизлечимости инфекции
,
ее прогрессирующее
,
инвалидизирующее течение
),
важность которых возрастает в связи с молодым возрастом пациентов и негативным
отношением к больному СПИДом членов семьи
,
коллег и общества в целом
.
Мы получили статистически достоверные подтверждения неблагоприятного
влияния депрессий различного генеза на адаптацию соматически больных
,
о чем
уже отчасти говорилось во введении
.
Доля инвалидов
I
и
II
группы по
соматическому заболеванию при коморбидной депрессии значимо превышает
соответствующий показатель аля изученной выборки в целом
.
Приведенные в табл
. 5
дифференцированные данные позволяют убедиться в том
,
что особенно неблагоприятны для адаптации пациента к проявлениям
соматического заболевания сравнительно более тяжелые и продолжительные
сосудистые и эндогенные депрессии
:
при их присоединении к соматическому
заболеванию вероятность инвалидности
2
группы возрастает почти вдвое
(45,5
и
46,2%
соответственно против
20,4%
больных
2
группы в изученной выборке в
целом
).
Наименее благоприятен прогноз трудоспособности при сосудистых
депрессиях
,
когда почти в
9
раз чаще оформляется инвалидность
1
группы
(9,1%
против
0,9%
в общей выборке
).
Таблица
5.
Соотношение депрессий с инвалидностью по соматическому
заболеванию у пациентов крупной многопрофильной больницы
, % (n = 921)
Доля инвалидов при депрессиях различного генеза
Психогенные
Инвалидность
по
соматическому
заболеванию
нозогенная реактивная
Сосудистая Эндогенная Дистимия
По всей
выборке
I
группа
1,2
3,7*
9,1*
0
2,5*
0,9
II
группа
31,8*
37,0*
45,5*
46,2*
17,5
20,4
*
Достоверно выше
,
чем в изученной выборке в целом
(
р
< 0,05)
.
Можно также видеть
,
что негативное влияние на работоспособность и адаптацию
соматически больных оказывают также реактивные депрессии
.
Инвалидизация
тяжелее тогда
,
когда соматическая болезнь и реактивная депрессия возникают в
связи с одним и тем же событием
(
например
,
инфаркт миокарда и депрессия
вследствие семейной трагедии
).
Такие психосоматические заболевания протекают
особенно тяжело
—
частота оформления инвалидности
II
группы возрастает с
20
до
37 %,
а
I
группы
—
с
0,9
до
3,7 %.
Отметим также существенную роль нозогенных депрессий
,
при которых
инвалидность
II
группы по соматическому заболеванию оформляется чаще
,
чем у
пациентов без депрессии
(31,8
против
20 %).
Однако в сравнении с реактивными
нозогенные депрессии имеют менее тяжелое и затяжное течение
,
в связи с чем
пропорция пациентов с инвалидностью
I
группы среди больных с нозогенными
депрессиями не отличается от таковой в изученной выборке в целом
.
Раздел VII. Диагностика и
дифференциальная диагностика.
Распознавание депрессий.
Депрессии в общей
медицине:
Руководство для
врачей
Смулевич А.Б.
Первый этап процесса выявления депрессий
—
установление принадлежности к
группе риска в плане возможности манифестации аффективных расстройств
.
В
этом аспекте наиболее тщательному обследованию подлежат лица с
хроническими соматическими заболеваниями
,
со стойкими нарушениями сна
,
пищевого поведения
,
персистирующими алгиями
.
Особое внимание должны
привлекать больные с многочисленными жалобами соматического характера
,
не
фундированные данными клинического и инструментального обследования и
резистентные к соматотропной терапии
.
Нельзя при этом забывать
,
что жалобы на
соматическое недомогание могут отвлекать внимание врача
,
препятствовать
обнаружению аффективных расстройств
.
Учитывая такую возможность
,
врач
,
выслушав больного
,
должен начать
прицельный расспрос
.
Для верификации депрессии
(
как и других психических
нарушений
)
поначалу целесообразно использовать непрямые вопросы
,
не
требующие однозначного ответа
— «
да
»
или
«
нет
» (
например
,
вместо вопроса
:
«Нет ли у вас тоски
?»
лучше спросить
: «
Как ваше настроение в последние дни
?»).
Позволив пациенту описать состояние собственными словами
,
врач получит более
достоверный материал для диагностических суждений
.
При диагностике депрессий врач прежде всего обращает внимание на длительные
периоды подавленного настроения
,
утраты интересов или удовлетворенности
жизнью
.
Существенное значение имеют жалобы больного
,
отражающие
симптомокомплексы патологического аффекта
(
позитивная
,
негативная
эффективность
):
тоска
,
болезненное бесчувствие
,
апатия
,
дисфория
,
ангедония
,
идеи вины
,
убежденность в совершении тяжких грехов
,
чувство безнадежности
,
суицидальные мысли
,
тревожные опасения
(
или убежденность
)
в наличии
тяжелой болезни
,
собственной неизлечимости
.
Можно также достоверно видеть
,
что негативное влияние на работоспособность и
адаптацию соматически больных оказывают также реактивные депрессии
.
Инвалидизация тяжелее тогда
,
когда соматическая болезнь и реактивная
депрессия возникают в связи с одним и тем же событием
(
например
,
инфаркт
миокарда и депрессия вследствие семейной трагедии
).
Такие психосоматические
заболевания протекают особенно тяжело
-
частота оформления инвалидности
2
группы возрастает с
20
до
37%,
а
1
группы
-
с
0,9
до
3,7%.
Признаки патологического аффекта
(
позитивная и негативная
аффективность
)
Позитивная аффективность
*
Тоска
*
Интеллектуальное торможение
*
Двигательная заторможенность либо ажитация
Негативная аффективность
*
Болезненное бесчувствие
*•
Депрессивная девитализация
*
Апатия
*
Дисфория
*
Ангедония
Диагностические критерии депрессий опираются на признаки позитивной и
негативной аффективности
,
нарушений психосоматических корреляций
,
аффективные расстройства в анамнезе
,
особенности преморбида и семейного
отягощения
.
Депрессивный содержательный комплекс
*•
Идеи малоценности
,
греховности
,
ущерба
*
Идеи ипохондрического содержания
*
Суицидальные мысли
Наряду с этим выявляются и
объективные признаки аффективных расстройств
:
•
патологический суточный циркадный ритм
,
максимально выраженный по утрам
(улучшение состояния к вечеру
);
•
симптомы психомоторной заторможенности либо ажитации
;
•
симптомокомплексы депрессивной девитализации
,
сопровождающиеся
нарушениями сна
(
раннее пробуждение
)
и аппетита с прогрессирующим
похуданием
(
не менее
5 %
исходного в течение месяца
).
В качестве
дополнительных признаков
,
способствующих выявлению и
помогающих утвердиться в диагнозе депрессии
,
могут использоваться
:
•
данные о наследственной отягощенности
:
—
аффективная патология
,
—
суициды среди ближайших родственников
;
Диагностика и дифференциальная диагностика
•
сведения о конституциональном складе
:
—
личностные расстройства аффективного круга
,
—
тревожное расстройство личности
;
•
наличие аффективных расстройств в анамнезе
,
а также эпизодов суицидального
поведения
.
Психопатологические расстройства в анамнезе
,
особенности преморбида и наследственной отягощенности
*
Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды
,
а также суицидальные попытки в
анамнезе
*
Циклоидный
,
гипертимный
,
тревожно-мнительный
,
истерический
,
«пограничный
»
и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной
лабильности
(
склонность к формированию аффективных расстройств под
влиянием психогенных воздействий
)
*
Депрессивные состояния
,
алкоголизм и суициды у ближайших кровных
родственников
При депрессиях
,
коморбидных соматическому заболеванию
,
отчетливо выступает
несоответствие выраженности соматовегетативных расстройств и их динамики
незначительной тяжести
,
характеру и закономерностям развития патологии
внутренних органов
.
Не должны оставаться незамеченными общий стиль поведения
,
Внешний вид
пациента
,
выражение лица
,
мимические движения
,
темп речи и когнитивных
процессов
.
Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неряшливость
в одежде
,
пренебрежение правилами личной гигиены
,
неловкость и замедленность
движений
,
невыразительность жестов
.
Пациент может целыми днями лежать в
постели
,
отвернувшись к стене
,
выглядеть несчастным
,
как бы готовым в любой
момент расплакаться
,
или
,
напротив
,
очень серьезным
,
поглощенным
собственными мыслями
,
сдержанным
.
Речь тихая
,
замедленная
,
лишенная
спонтанности
.
Во время диалога больной избегает взгляда собеседника
,
оперирует
лишь несколькими понятиями депрессивного содержания
.
При распознавании аффективной патологии
,
наблюдающейся у пациентов
общемедицинской сети
,
где преобладают стертые
,
атипичные формы
(
дистимии
,
дисфории
,
невротические
,
психогенные
,
нозогенные депрессии и др
.),
наибольшие трудности возникают при диагностике депрессий
,
симптоматика
которых маскирована соматизированными расстройствами
,
а также депрессий
,
коморбидных соматическому заболеванию
.
Сложность выявления
психопатологических расстройств в последнем случае усугубляется тем
обстоятельством
,
что клиническая картина депрессий включает ряд
соматовегетативных симптомокомплексов
,
характерных как для аффективной
патологии
,
так и для соматического страдания
.
В ряду таких общих для депрессии
и соматического заболевания симптомов стоят астения
,
похудание с бледностью и
сухостью кожных покровов
,
нарушения сна
,
головокружение
,
мидриаз
,
тахи
-
и
брадикардия
,
повышение артериального давления
,
тремор
,
боли в грудной клетке
,
диспноэ
,
диспептические явления
(
горечь
,
сухость во рту
,
запоры
,
метеоризм
).
Общие симптомы соматической патологии и депрессии
*
Слабость
,
утомляемость
*
Головные боли
*
Бессонница
*
Артралгии
*
Миалгии
*
Ощущения затрудненного дыхания
*
Тахипноэ
*
Учащенное сердцебиение
*
Боли в грудной клетке