ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3480
Скачиваний: 84
несъедобной
)
пище
;
*
гиперсомния или инсомния
;
*
соматические симптомы
(
напряженность или боль в молочных железах
,
чувство
разбухания тела или прибавки массы тела
,
головные
,
суставные и мышечные
боли
).
Б
Симптомы препятствуют профессиональной деятельности
,
обучению
,
привычной
социальной активности
,
нарушают межличностные отношения
.
В
Симптомы не являются экзацербацией другого расстройства
,
например большого
депрессивного
,
панического
,
дистимического или личностного расстройства
(
хотя
и могут перекрываться любыми другими расстройствами
).
Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный
период могут быть связаны с обострением соматического заболевания
(эндокринные расстройства
,
онкологическая патология
,
системная красная
волчанка
,
анемии
,
эндометриоз
,
различные инфекции
).
Дифференциальной
диагностике в этих случаях способствуют данные анамнеза
,
лабораторных тестов
и физикального обследования
.
Депрессии в период беременности и после родов
По данным
R. L Spitzer
с соавт
. (2000),
около
20 %
из
3000
обследованных
амбулаторно пациенток акушерско-гинекологической практики обнаруживают
психопатологические расстройства
,
которые в большинстве своем
(77 %)
остаются нераспознанными
.
В период беременности эти расстройства выявляются
примерно у
40 %
женщин
,
причем более половины от их числа
(56 %)
составляют
депрессии
[Kelly R. et al, 2001].
Послеродовые депрессии встречаются с частотой
1
случай на
500-1000
родов и включают аффективную патологию различной
нозологической природы
.
Нередко первая фаза аффективного психоза совпадает
во времени с беременностью или первыми неделями послеродового периода
(обычно манифестирует в течение
4
недель после родов
).
Риск депрессий значительно повышается при возникновении беременности в
подростковом и раннем юношеском возрасте
.
У
15-17-
летних беременных частота
депрессий более чем в
2
раза превышает этот показатель для зрелых матерей
[Rakel R. E., 1999].
Депрессия в период беременности чаще наблюдается у женщин с аффективными
заболеваниями
,
при семейной отягощенности аффективными психозами и
депрессии при беременности в прошлом
.
Появление в период беременности
симптомов тревоги и гипотимии
—
один из достоверных предикторов ПД
.
Психопатологическая структура депрессий периода беременности и после ее
разрешения в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических
состояний при других аффективных заболеваниях
.
Аффективные расстройства
,
манифестирующие до родов
,
чаще всего протекают с преобладанием анксиозной
симптоматики
(
тревожные опасения по поводу исхода беременности
,
возможности выкидыша
,
собственной смерти и пр
.).
Предменструальные дисфорические расстройства значительно варьируют по
тяжести
—
от неглубоких
,
дистимического уровня
(
чаще истерических
,
с
раздражительностью
,
конверсионными расстройствами
,
нарушением сна
),
до
более тяжелых
,
соответствующих картине большого депрессивного эпизода
.
Содержательный комплекс развернутой фазы чаще представлен тревожными
опасениями за жизнь желанного ребенка
,
реже на первый план выдвигаются
ипохондрические фобии
,
страх за собственное здоровье
.
В структуре синдрома
преобладают явления негативной эффективности
—
апатия
,
психическая
анестезия
,
отчуждение эмоций
(
мучительное чувство неспособности испытывать
любовь к мужу
,
ребенку
),
иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями
.
Возможно присоединение навязчивых представлений контрастного содержания
(страх нанести повреждения ребенку
—
ударить ножом
,
бросить с балкона и т
.
д
.).
Раздел VI. Структура депрессий в
общемедицинской практике (к
клинико-эпидемиологической
характеристике)
Депрессии в
общей медицине:
Руководство для
врачей
Смулевич А.Б.
Депрессивные состояния
—
наиболее частая форма психической патологии у
пациентов
,
обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как
амбулаторной
,
так и госпитальной сети
.
По современным оценкам
,
доля депрессий у больных этого контингента колеблется
от
10 [Katon W., Sulliven M. D., 1990]
до
22-33 % [
Шмаонова Л
.
М
.,
Бакалова Е
.
А
.,
1998; Ustun
Т
.
В
., Sartorius N., 1995; Lyketsos C. G. et al, 1999].
Среди больных пожилого и старческого возраста
,
обращающихся в
территориальную поликлинику
,
пациенты с депрессией составляют
17,4 %
[Зозуля Т
.
В
., 1998].
Среди амбулаторных пациентов неврологической клиники
,
как свидетельствуют
данные С
. Kirk
и
M. Saunders (1997)
при обследовании
2716
больных
,
аффективные
расстройства обнаруживаются в
17 %
случаев
.
При изучении примерно равной по объему выборки
(1927
пациентов
психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы
)
доля
депрессивных расстройств составила
38,2 %
выявленной психической патологии
.
Преобладают реактивные депрессии
— 28,1 % (
из них
18,9 %
легкие и
9,2 %
умеренно тяжелые
),
остальные
10,1 %
приходятся на неглубокие эндогенные
депрессии в рамках циклотимии
[
Шмаонова Л
.
М
.,
Бакалова Е
.
А
., 1998].
В результате проведенного нами
[
Смулевич А
.
Б
.
и др
., 1999]
на базе
территориальной поликлиники сплошного клинико-эпидемиологического
обследования
495
пациентов
,
обратившихся к участковому терапевту
,
установлено
,
что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в
21,5 %
случаев
.
В экономически развитых странах
(
Швеция
,
Испания
,
США
,
Австралия
,
Япония и
др
.)
частота депрессивных состояний у больных соматического стационара
,
обратившихся за консультативной психиатрической помощью
,
сопоставима с
приведенным показателем и достигает
20-29 % [Ruskin P. E., 1985; Pauser H. et al.,
1987; Al-Ansari E. A. et al., 1990; Hattori T. et al., 1990; Bertolo L D. et al., 1996].
Преобладают эндогенные депрессии
(38,5 %)
и дистимии
(33,8 %),
на долю которых
приходится
2/3
депрессивных расстройств
(72,3 %).
Третье место по частоте занимают сосудистые депрессии
— 16,9 %,
что совпадает с
данными Т
.
М
.
Сиряченко и Н
.
М
.
Михайловой
(1998),
согласно которым частота
сосудистых депрессий в геронтологической амбулаторной практике
(специализированный психиатрический кабинет московской поликлиники
)
составляет
14 %.
На долю психогенных депрессий приходится
10,8 % (
из них
6,2 %
нозогенных и
4,6 %
реактивных
).
По данным сплошного клиническо
-
эпидемиологического обследования
921
пациента крупной многопрофильной больницы Москвы
[
Смулевич А
.
Б
.
и др
.,
1999],
частота депрессивных расстройств примерно соответствует показателям
,
полученным в территориальной поликлинике
:
депрессиями страдает каждый пятый
(20,5 %)
больной
.
В отличие от амбулаторного контингента
,
здесь наиболее часто встречаются
психогенные депрессии
.
Их доля составляет более половины
(59,3 %)
всех
депрессивных состояний
.
Эта часть депрессивных расстройств представлена
преимущественно нозогенными депрессиями
(45 %),
тогда как реактивные
депрессии
,
связанные с другими психотравмирующими воздействиями
,
выявлены у
14,3 %
больных
.
На долю дистимии приходится около
1/5
случаев депрессивных состояний
(21,2 %).
Значительно реже встречаются эндогенные депрессии
(
циклотимия
) — 13,8 %,
а
сосудистые депрессии составляют минимум
—
лишь
5,7 %.
Анализ соотношения депрессивных расстройств различного генеза с соматическими
заболеваниями позволяет выявить следующие зависимости
(
табл
. 4).
Таблица
4
Соотношение между формой
(
нозологической принадлежностью
)
депрессии и
диагнозом соматического заболевания
Нозологическая
принадлежность
депрессии
Диагноз соматического
заболевания
Больные с депрессией
(%
от
общего кол-ва пациентов с
диагнозом данного
заболевания
)
Инфаркт миокарда
39
Травма глаза
38,5
Психогенные
нозогенная
*
Синдром Меллори
—
Вейса
38
Острый перитонит
37
Системная склеродермия
34
Рак легкого
33
Рак поджелудочной железы
33
Первичный туберкулез
33
Тяжелая сочетанная травма
27
Дистимия
Рак ЛОР-органов
33
Рак прямой кишки
25
Рак предстательной железы
25
Хроническая
недостаточность
кровообращения
17
Хроническая ишемическая
болезнь сердца
7
Эндогенная депрессия
(циклотимия
)
Хронический колит
43
Остеохондроз грудного
отдела позвоночника
27
Остеохондроз шейного
отдела позвоночника
18
Сахарный диабет
II
типа
14
Хронический гастрит
12
Желчнокаменная болезнь
7
Сосудистая депрессия
Остаточные явления после
нарушения мозгового
кровообращения
8
Застойная хроническая
недостаточность
кровообращения
7
Хроническая пневмония
7
Эмфизема легкого
7
Дисциркуляторная
энцефалопатия
б
*
Реактивные депрессии в связи с другими
(
не нозогенными
)
психотравмирующими
воздействиями равномерно распределяются по всем категориям соматических
заболеваний
.
В числе психогенных депрессий нозогенные
(45 %
всех депрессивных расстройств
)
достоверно чаще встречаются у пациентов с тяжелыми
,
угрожающими жизни или
инвалидизацией соматическими заболеваниями
.
Такие депрессии выявляются более
чем у У
3
пациентов
,
перенесших инфаркт миокарда
,
больных онкологической
патологией
(
рак легкого
,
рак поджелудочной железы
)
и системными заболеваниями
соединительной ткани
,
а также у лиц с первичным туберкулезом
.
Достаточно
высока частота нозогенных депрессий
(37,5 %)
у пациентов с острой хирургической
патологией
,
требующей неотложного оперативного вмешательства
(
острый
перитонит
,
синдром Меллори-Вейса
),
а также у больных с тяжелой сочетанной
травмой
(27 %)
и травматическими поражениями органов зрения
(38,5 %).
В то же время реактивные депрессии
,
составляющие в изученной выборке
14,3 %
всех депрессий
,
не обнаруживают предпочтительности по отношению к каким-либо
отдельным формам патологии внутренних органов
.
Это
,
по-видимому
,
объясняется
тем
,
что в отличие от нозогенных реактивные депрессии не связаны
непосредственно с соматическим страданием и обусловлены событиями
,
относящимися к семейной жизни или служебной деятельности
.
Дистимическое расстройство
,
которое встречается у
22,1 %
страдающих депрессией
больных соматического стационара
,
обнаруживает связь с затяжными
соматическими заболеваниями и с частотой до
25-30 %
встречается у
онкологических больных
(
рак прямой кишки
,
ЛОР-органов
,
предстательной
железы
),
реже
(17 %)
при хронической недостаточности кровообращения и еще
реже
(7 %)
при хронической ИБС
.
Эндогенные депрессии
(13,8 %
всех депрессий в изученной выборке
)
обнаруживают
достоверную связь с гастроэнтерологической и неврологической патологией
.
Этот
тип депрессивных расстройств чаще встречается у пациентов с основными
диагнозами
«
хронический колит
» (43 %), «
хронический гастрит
» (12 %),
«желчнокаменная болезнь
» (7 %).
Частота эндогенных депрессий у больных с
диагнозом
«
остеохондроз грудного и шейного отделов позвоночника
»
составляет
27
и
18 %
соответственно
.
Сходные показатели при указанной патологии приводят и
другие исследователи
.
Некоторые авторы считают
,
что эти расчеты отражают
неадекватно широкую диагностику соматической патологии
(
остеохондроз
,
колит
),
а в реальности речь идет о симптомах депрессии
,
протекающей с
соматизированными алгическими и функциональными нарушениями
.
На наш
взгляд
,
адекватнее рассматривать обсуждаемые соотношения в связи с негативным
влиянием аффективного расстройства на соматическое состояние пациента
—
при
манифестации депрессии происходит утяжеление симптомов таких заболеваний
,
как хронический гастрит
,
хронический колит
,
усугубляются болевые ощущения у
пациентов с остеохондрозом позвоночника
,
что обусловливает потребность в более
интенсивной терапии и соответственно обращение за стационарной помощью
.
Сосудистые депрессии
(5,7 %
всех депрессий в изученной выборке
)
достоверно
чаще связаны с заболеваниями
,
сопряженными с нарушениями кровоснабжения
головного мозга
(
остаточные явления после острых нарушений мозгового
кровообращения
— 8 %,
дисциркуляторная энцефалопатия
— 6 %,
застойная
хроническая недостаточность кровообращения
— 7 %).
Сосудистая депрессия имеет
сходную частоту
(7 %)
также у больных хроническими заболеваниями легких
(хроническая пневмония
,
эмфизема
),
сопровождающимися гипоксией головного
мозга
.
Следует также подчеркнуть
,
что сосудистые депрессии чаще встречаются в
неврологической и кардиологической клиниках
.
Полученные данные в целом подтверждают результаты других исследований
.
Приводимые авторами расчеты зависят от характера клинических проявлений и
особенностей течения заболевания
.
Показано
,
что при высокой
,
достигающей
20-
25 %,
частоте депрессий у больных
онкологическими заболеваниями
в целом
[Plumb
В
., Holland J., 1977; Kathol R. et al, 1990]
этот показатель зависит от
локализации злокачественного новообразования
:
с наибольшей частотой
депрессивные расстройства выявляются у больных раком поджелудочной железы и