Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

принимать форму астенических

, 

но протекающих с признаками аутохтонной

астении

 (

псевдоневрастении

) 

как одного из проявлений процессуально

обусловленного дефекта

. 

Такие депрессии чаще всего манифестируют в дебюте

шизофрении и на первых этапах их нередко относят к юношеской
астенической несостоятельности

. 

Астениям

, 

возникающим по механизму

Реактивной или симптоматической лабильности

 (

психогенные

,

симптоматические депрессии

), 

а также одноименным проявлениям депрессий

,

выделяемых в самостоятельный тип при циклотимии

 (

астенические депрессии

),

свойственны гиперестетическая структура и парциальность проявлений

. 

Тесная

связь с аффективными расстройствами проявляется прежде всего
подверженностью суточному ритму

, 

нестойкостью

, 

отчетливой тенденцией к

обратному развитию

.

Иная картина свойственна шизофренической астении

: 

здесь на первом плане

быстро нарастающая

 (

вне связи с динамикой соматической болезни

)

утомляемость

 — 

тотальная астения

, 

охватывающая как психические

, 

так и

физические функции и проявляющаяся жалобами на изнуряющую слабость в
течение всего дня

. 

Обращают на себя внимание замедленность всех

психических процессов

, 

инертность когнитивных функций

, 

сопровождаемая

отчетливыми нарушениями мышления

 (

наплывы и путаница мыслей

, 

перерывы

в течении мыслей

, 

ощущение их полного отсутствия

 — 

пустоты в голове

),

ослабление способности к концентрации внимания

.

Явления отчуждения при анестетической циклотимической

 (

дистимической

)

депрессии

, 

как правило

, 

парциальны и распространяются на отдельные

психические функции

. 

Депрессивная анестезия обратима

, 

ограничивается

нестойким

, 

относящимся к патологии воображения

 (

невротическая

деперсонализация

) 

искажением когнитивных процессов либо телесного

самосознания

.

Деперсонализационные депрессии при шизофрении определяются явлениями
дефектной деперсонализации

 [Haug 

К

.,

1936].

Соответственно явления

отчуждения

, 

как правило

, 

тотальны

, 

целиком охватывают сферу как

идеаторных функций

, 

так и телесной чувствительности

 (

расстройство общего

чувства тела

), 

они затяжные и постепенно интегрируются в структуру дефекта

.

В некоторых случаях при депрессиях

, 

возникающих в коморбидной связи с

соматическими заболеваниями

, 

в процессе видоизменения симптоматики

приходится дифференцировать аффективные расстройства с
ипохондрическими

 (

сенситивными

) 

развитиями личности

. 

В отличие от

динамики

, 

свойственной депрессиям

, 

в подобных случаях на первый план в

клинической картине выдвигаются личностные и невротические расстройства

.

Так

, 

при депрессиях

, 

наблюдающихся в гастроэнтерологической клинике

[Смулевич А

. 

Б

. 

и др

., 1999], 

на ипохондрическое развитие в первую очередь

указывают явления сверхценной ипохондрии со стойкой фиксацией на
проблемах питания

 — 

выбор продуктов

, 

приготовление пищи и ее прием через

определенные временные интервалы постепенно оттесняют на задний план все
остальные дела

. 

Тенденция к ужесточению диеты и связанное с дефицитом

питания похудание обусловлены не отсутствием аппетита

, 

свойственным

гипотимии

, 

а признаками

 «

аллергии

» 

к тем или иным продуктам

: 

после их

приема сразу же возникают явления дискомфорта ЖКТ

.

Нозогенные депрессии

, 

протекающие с сенситивными идеями отношения

, 

в

некоторых случаях приходится дифференцировать с явлениями
дисморфофобии

. 

Возможность манифестации дисморфофобии нередко

приходится иметь в виду при квалификации психических нарушений в
дерматологической клинике

. 

В отличие от депрессий

, 

возникающих в качестве

психогенного расстройства при тяжелых дерматитах

, 

гипотимия при

дисморфофобии коморбидна не с реальным заболеванием

 (

при объективном

обследовании обнаруживаются лишь незначительные дефекты кожных
покровов лица

,

acnae vutgaris

и т

. 

п

. — 

ложные дерматологические болезни

,

dermatological nondisease

в терминологии

 S. 

А

. Cofferill (1995), 

а с

ипохондрическим расстройством

, 

сопровождающимся патологической

убежденностью в наличии физического недостатка

.

Еще большие диагностические трудности возникают тогда

, 

когда реальный

,

сформировавшийся в процессе болезни физический недостаток

 (

облысение

,

культя конечности и др

.) 

выступает не в качестве объективного фактора

(психогенной травмы

), 

провоцирующего ограниченную во времени

депрессивную реакцию

 (

нозогенная депрессия

), 

а становится отправным

пунктом стойкого и постепенно усложняющегося сенситивного развития

.

Распознаванию патологического развития способствуют следующие признаки

.

Редукция депрессии не определяет завершения болезненного состояния

. 

В ряде

случаев аффективные расстройства по мере редукции замещаются грубыми
психопатическими стигмами

, 

ярче всего проявляющимися системой защитных

мер

. 

Их легко заметить в связи с бросающейся в глаза нелепостью

. 

Цель

защитного поведения

 — 

закамуфлировать физический недостаток

(закрашивание облысевших участков кожи специальными растворами

,

постоянное

, 

не зависящее от погоды и условий

, 

ношение головного убора

,

пластические операции и т

. 

п

.).

При других вариантах развития происходят постепенное усложнение и
систематизация сенситивных идей отношения

. 

Определить этот

психопатологический феномен помогают жалобы больных

 — 

они всюду

замечают демонстративно пренебрежительное отношение к себе со стороны
даже незнакомых людей

, 

улавливают в поведении окружающих косвенные

намеки на их уродство

. 

Существенными признаками сенситивного развития в

этих случаях является и избегающее поведение

. 

Чтобы не демонстрировать

свой

 «

постыдный

» 

недостаток и не подвергаться

 «

насмешкам

» 

и

«издевательствам

», 

больные перестают посещать общественные места

, 

не

встречаются с друзьями

, 

бросают учебу

. 

В наиболее выраженных случаях

 (

как

правило

, 

при сформировавшемся сенситивном бреде

) 

общение ограничивается

ближайшими родственниками

, 

а жизненное пространство

 — 

пределами

квартиры

.

Необходимость разграничения с маниакально-депрессивным психозом

 (

МДП

)

и другими аффективными заболеваниями может возникнуть при депрессиях

,

манифестирующих в рамках эндокринного психосиндрома

 (

актуальность

дифференциальной диагностики особенно велика при сочетании эндогенного
аффективного заболевания с эндокринной патологией и

, 

в частности

, 

с

сахарным диабетом

).

В отличие от аффективных проявлений при сахарном диабете в случаях
циркулярной депрессии не наблюдается острых эмоциональных вспышек

, 

а

расстройства влечений

 (

при эндокринной патологии нарушения сна

, 

аппетита

,

либидо персистируют

, 

несмотря на редукцию депрессии

) 

носят циклический

характер и тесно связаны с развертыванием и обратным развитием очередной
фазы

.

Типичные для циркулярной меланхолии проявления

 — 

тоска

, 

идеи

самообвинения

, 

патологический циркадный ритм в картине депрессии при

сахарном диабете скорее исключение

. 

Среди клинических проявлений

преобладают стертые

, 

обнаруживающие тенденцию к хронификации

аффективные симптомокомплексы

, 

смешанные состояния с превалированием

истеро-дисфорических расстройств

.

Дифференциация депрессий

, 

манифестирующих у больных пожилого возраста

с атрофическими процессами головного мозга

, 

актуальна в тех случаях

, 

когда

на первый план выступают жалобы на дезориентацию

, 

потерю памяти

,

трудности концентрации

. 

Поздние депрессии могут быть продромами болезни

Альцгеймера

 [Steffens D. et al., 1997]. 

При их распознавании целесообразно

ориентироваться на следующие клинические признаки

:

• 

мнестико-интеллектуальные нарушения

: 

расстройства памяти с эпизодами

амнестической дезориентации

; 

нарушения концентрации внимания и

когнитивных процессов

; 

снижение критики

, 

способности к абстрагированию

;

• 

проявления афазии

;

• 

идеи нигилистического содержания

 (

непрохождения пищи

, 

гниения

внутренних органов

), 

выступающие в случаях преобладания в структуре

депрессий расстройств тревожно-ипохондрического спектра

;

• 

затяжной характер аффективных расстройств

;

• 

резистентность к психофармакотерапии

.

Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине
поздних депрессий с частотой от

 5 

до

 15 % [Grunhause L et al, 1983]. 

В части

случаев эти нарушения не являются признаком деменции

, 

а генетически

связаны с аффективной патологией

 («

депрессивная псевдодеменция

»)

[Концевой В

. 

А

. 

и др

., 1997] 

и редуцируются по мере обратного развития

аффективной фазы

. 

Отграничению депрессий с явлениями псевдодеменции от

истинной деменции способствуют психопатологические признаки

, 

приводимые

в табл

. 6.

Таблица

 6. 

Сравнительная характеристика депрессий и деменции

 [no L. J.

Cohen, 1999]

Параметры
психического
состояния

Депрессия

Деменция

Депрессивный

С раздражительностью и
вспышками грубости

Углубляющийся

Лабильный

, 

утрачивающий

нюансировки

Выраженный субъективный
дистресс

Отсутствие субъективной
озабоченности своим
состоянием Начало

Быстрое

Постепенное

Может быть точно датировано

Временная оценка
неопределенна

Депрессии и другие
психические расстройства в
анамнезе

Расстройство
манифестирует впервые
Течение

Непродолжительное
существование симптоматики
до обращения за медицинской
помощью

Длительное течение до
момента обращения за
медицинской помощью

Быстрое нарастание
симптоматики после дебюта

Медленное развитие
симптоматики по мере
течения Поведение

С преобладанием
безучастности

, 

неспособности

к реагированию

С преобладанием
отвлекаемое

™,

озабоченности

Пассивность

: 

любое действие

требует усилия

Суетливость

: «

борьба

» 

за

выполнение действия

Попытки возместить
несостоятельность
отсутствуют

Стремление возместить
несостоятельность
памятными заметками

Устойчивая и часто полная
утрата социальных контактов

Социальные контакты
относительно сохранны

Поведение не соответствует
тяжелой когнитивной
дисфункции

Поведение сопоставимо с
тяжестью когнитивной
дисфункции

Аффект

Усиление дисфункции в
вечерние и ночные часы не
характерно

Дисфункция часто
усиливается в вечерние и
ночные часы

Жалобы

Множественные жалобы на
когнитивные расстройства

Отдельные жалобы на
когнитивные расстройства
или их отсутствие

Констатация депрессивной псевдодеменции оставляет широкое поле для
диагностических сомнений и не позволяет надежно и полностью исключить
атрофический процесс

. 

Результаты катамнестического наблюдения показали

,

что состояние почти половины больных

 (43 %) [Alexopoulos G. S. et al, 1993] 

с

явлениями депрессивной псевдодеменции в последующие

 2-3 

года

, 

несмотря

на обратное развитие аффективных и мнестико-интеллектуальных расстройств
по миновании депрессивной фазы

, 

завершается стойкой деменцией

. 

В аспекте

ретроспективной оценки такие состояния правильнее определять не как
«депрессивную псевдодеменцию

», 

а как

 «

депрессию с явлениями обратимой

деменции

» [Koose S. P., Devanand D. 

Р

., 1999].

Раздел VIII. Лечение депрессий в
общемедицинской сети.

Депрессии в

общей

медицине:

Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Своевременное распознавание и правильная квалификация депрессивных
расстройств приобретают в аспекте помощи больным реальный смысл лишь в
сочетании с эффективной терапией

, 

соответствующей по интенсивности и

длительности основным параметрам аффективной патологии

 (

тяжести

,

структуре и др

.).

Вместе с тем

, 

как показывают данные ряда обзорных исследований

, 

лишь

менее чем половине депрессивных больных

, 

получающих помощь в

общемедицинской сети

, 

назначается адекватное в плане выбора препаратов

,

необходимых доз и длительности медикаментозного воздействия лечение

[Simon G. E., Ludman E., 2000].

Терапия депрессивных состояний в медицинских учреждениях общего типа
требует комплексного подхода и проводится интернистом при участии
психиатра

, 

а нередко и психотерапевта

. 

Как и в психиатрической практике

,

ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах
общемедицинской сети является психофармакотерапия

.

Обобщение

 (

мета-анализ

) 

результатов работ

, 

объединяющих

28 

рандомизированных исследований

, 

включающих в общей сложности

5940 

больных

 [Mulrow 

С

. D. et al., 2000], 

свидетельствует о достаточно

больших возможностях этого метода купирования депрессий в
общемедицинской практике

 (

рис

. 5). 

Положительные сдвиги

 — 

от улучшения

с редукцией

 50 % 

психопатологических расстройств

) 

до полного

выздоровления наблюдается у

 63 % 

больных

, 

получавших антидепрессанты

последних генераций

, 

и у

 60 %, 

лечившихся традиционными

тимоаналептиками

 (

трициклические производные

).

1 

Для сравнения

: 

доля респондеров на плацебо-терапии не превышает

 35 %.

Доля больных

, 

прервавших терапию в связи с побочными эффектами среди

лечившихся трициклическими антидепрессантами составляет

 19-21 %

[Montgomery S. 

А

., 1994; Boyer W. F., 1996] 

и существенно выше

, 

чем среди

получавших препараты последних поколений

 — 14,9 % [Montgomery S. A. et

al., 1994].