ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3478
Скачиваний: 84
Основные неблагоприятные сочетания ССОЗС с соматотропными
препаратами в сравнении с ТЦА
[Psychotropic Drug Directory, 1997;
Mocquard M. T. et al., 1999]
Основные неблагоприятные сочетания СИОЗС с соматотропными
препаратами в сравнении с ТЦА
[Psychotropic Drug Directory, 1997]
побочного эффекта
,
как увеличение массы тела
,
что наглядно показано на рис
. 6.
Изменения массы тела
(
в условных единицах
: 0,5; -1; 1
и далее
)
при длительном
лечении антидепрессантами
[Psychotropic Drug Directory, 1997; Guelfi J. D. et
al., 1992]
Отчетливые преимущества в плане минимизации риска тератогенных эффектов
,
как это показано ниже
,
обнаруживаются при применении антидепрессантов
первого ряда в период беременности
(
стратегия лечения в подобных случаях
изложена отдельно
,
см
.
с
. 175 — «
Антидепрессанты при беременности и
лактации
»).
К достоинствам психотропных средств этого ряда относится также возможность
назначения в фиксированных суточных дозах
(
СИОЗС
,
ССОЗС
)
либо
минимальная потребность в титрации
(
СИОЗН
).
Иначе обстоит дело с влиянием антидепрессантов на сексуальные функции
(табл
. 11).
Соответствующие нарушения могут возникать в процессе терапии у
значительного
(
по некоторым данным
,
в
45 %
случаев
[Baton R. et at., 1993])
числа пациентов
.
Некоторые препараты группы ССОЗС
—
тианептин
(
коаксил
),
а также из группы СИОЗСиН
—
ремерон не оказывают нежелательного
действия на сексуальную сферу
.
По данным отдельных авторов
[Loo H. et al.,
1988; Guelfi J. D. et al., 1992],
в процессе терапии тианептином возможно даже
повышение полового влечения
.
Вместе с тем применение антидепрессантов из
числа СИОЗС
(
флуоксетин
,
флувоксамин
,
пароксетин и др
.)
вызывает ряд
нежелательных явлений со стороны сексуальной сферы
—
ослабление эрекции
,
отставленная эякуляция
,
частичная или полная аноргазмия
.
Негативные влияния
на сексуальные функции зависят от дозы и обычно возникают не в первые дни
,
а
на более поздних этапах лечения
.
Сочетанное применение в этих случаях
антидепрессантов и транквилизаторов может усугубить ситуацию
.
Таблица
11.
Сексуальные дисфункции при лечении психотропными средствами
[Guelfi J. D., 1992; Psychotropic Drug Directory, 1997]
Препараты
Снижение
либидо
Ослабление
эрекции
Задержка
эякуляции
Аноргазмия
ТЦА
•
•
•
•
СБОЗН
•
•
СИОЗС
(
флуоксетин
,
флувоксамин
,
пароксетин
,
сертралин
,
циталопрам
)
• •
• •
• •
ССОЗС
(
тианептин
)
СИОЗСиН
-
-
-
-
«•» —
наличие дисфункции
; «-» —
отсутствие дисфункции
.
При нерезко выраженных сексуальных нарушениях у некоторых больных можно
ожидать спонтанной ремиссии
.
Однако в большинстве случаев требуются
активные мероприятия
.
Наиболее существенные из них
:
снижение доз
антидепрессантов до минимально эффективных и смена антидепрессантов
—
назначение препаратов с другим механизмом действия
:
ССОЗС
—
тианептин
(коаксил
),
ОИМАО-А
—
перлиндол
(
пиразидол
),
СИОЗН
—
миансерин
(леривон
)
и др
.
Иногда эффективны перерывы в терапии
:
периодически назначаемые
1-2
«выходных дня
»
от лекарств
,
но при такой тактике необходимо учитывать
возможность экзацербации симптомов депрессии
.
Используются также
дополнительные фармакологические средства
,
корригирующие сексуальные
дисфункции
.
К антидепрессантам второго ряда
относятся
:
•
ингибиторы моноаминоксидазы
(
ИМАО
):
—
ипрониазид
,
—
ниаламид
,
—
фенелзин
2;
•
тимоаналептики трициклической структуры
(
ТЦА
):
—
амитриптилин
,
—
имипрамин
(
мелипрамин
),
—
кломипрамин
(
анафранил
),
—
доксепин
(
синекван
);
•
отдельные представители СИОЗН
:
—
мапротилин
(
лудиомил
).
Препараты этого ряда обладают высокой психотропной активностью
.
Тимоаналептики трициклической структуры можно рассматривать как наиболее
хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и
аффективных расстройств средней тяжести
.
Вместе с тем использование этих средств больными общемедицинской сети
сопряжено с рядом
затруднений
.
Среди них
:
•
выраженность побочных эффектов
,
•
высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами
(включая
(3-
блокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов
,
сердечные
гликозиды
,
антиаритмические средства
,
антикоагулянты
,
производные
метилксантена
),
•
тератогенный эффект
.
Клинические эффекты антидепрессантов
Депрессии в
общей
медицине:
Руководство
для врачей
Смулевич А.Б.
Антидепрессанты применяются при широком круге аффективных
расстройств
,
наблюдающихся в общемедицинской сети
—
при нозогенных
,
соматогенных
,
невротических
,
реактивных
,
эндогенных депрессиях и
дистимиях
.
Выбор препаратов зависит в первую очередь от типологической
структуры депрессий
(
схема
5).
Систематика антидепрессантов в соответствии с типологией
депрессивных расстройств
Лечение при типичных депрессиях
При типичных
(
витальных
)
депрессиях
,
психопатологические
симптомокомплексы которых исчерпываются проявлениями позитивной
эффективности
,
используется общее тимоаналептическое действие
антидепрессантов
,
которым обладают все препараты этого класса
.
Как
показано на рис
. 7,
на котором представлены данные сравнительного мета
-
анализа эффективности антидепрессантов различных групп
,
можно видеть
,
что линия тренда
,
объединяющая доли респондеров в каждой из тестируемых
групп антидепрессантов
,
находится примерно на одном уровне и не
обнаруживает существенных достоверных различий
.
Выбор психотропных
средств в этих случаях зависит в первую очередь от тяжести состояния
.
Положительный результат в процессе купирования аффективных расстройств
большой выраженности
(
тяжелые депрессии
)
можно прогнозировать при
применении антидепрессантов три
-
и гетероциклической структуры
(имипрамин
,
кломипрамин
,
амитриптилин
,
мапротилин
).
Как показал опыт
,
накопленный в клинике по изучению пограничных состояний и
психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН
,
совпадающий с данными ряда
европейских клиник
[Kasper S., 1997; Anderson I. M., 2000] (
схема б
),
купирование остро возникших депрессивных эпизодов
(
подавленность с
чувством безнадежности и суицидальными мыслями
(
или тенденциями
),
тревога
,
достигающая степени ажитации
,
либо двигательное торможение с
явлениями депрессивного ступора
)
проводится с помощью таких препаратов
,
как имипрамин
,
кломипрамин
,
амитриптилин и мапротилин
,
при
необходимости вводимых парентерально
(
внутримышечно
,
внутривенно
.
капельно
—
см
.
с
. 161: «
Альтернативные способы введения психотропных
средств
»).
В подтверждение более высокой эффективности ТЦА
(
и прежде
всего амитриптилина
)
сравнительно с СИОЗС при терапии депрессий
,
требующих в связи с их тяжестью
(
меланхолический уровень расстройства
,
высокий риск суицидального поведения
)
госпитализации
,
приводятся данные
мета-анализа
,
обобщающего материалы
102
исследований
(
свыше
10000
больных
) [Anderson I. M., 2000].
Сопоставление эффективности антидепрессантов различных групп при
витальных депрессиях
:
данные мета-анализа
; n —
число исследований
.
Разность между суммарными долями респондеров на тестируемую группу
антидепрессантов и тимолептиками сравнения
, % [Depression Guideline
Panel. Depression in Primary Care, 1993]
Критерии выбора антидепрессантов при типичной депрессии
[Kasper S.,
1997;
Смулевич А
.
Б
.
и др
., 2001]
Трициклические
(
амитриптилин
,
имипрамин
,
кломипрамин
)
и
гетероциклические
(
мапротилин
)
антидепрессанты наряду с
тимоаналептическим обнаруживают и выраженное ноцицептивное
(противоалгическое
)
действие
,
способствуя редукции острых и хронических
болей различной этиологии
[Fishbain D., 2000].
Соответственно препараты
этой группы эффективны при депрессиях с явлениями фибромиалгии
,
а также
при сочетании депрессии с болями в рамках соматической и/или
неврологической патологии
(
невралгии
,
пояснично-крестцовый радикулит
,
артралгии
).
Использование ТЦА при терапии депрессий у онкологических
больных снижает потребность в наркотических анальгетиках
.
При легких депрессиях и депрессиях средней тяжести
(
тоска
,
сниженная
самооценка
,
соматизированные и другие расстройства
,
выраженность
которых варьирует в соответствии с патологическим циркадным ритмом
—
ранние пробуждения с пиком плохого самочувствия
,
приходящимся на
утренние часы
)
применяются
,(
см
.
схемы
5
и
6)
психотропные средства
первого ряда
(
СИОЗС
,
ССОЗС
,
СИОЗСиН и др
.),
обладающие элективным
действием
(
стимулирующим либо седативным
).
Выбор того или иного
антидепрессанта в этих случаях производится
с
учетом возможных побочных
эффектов
,
коморбидной соматической патологии
,
предпочтительной
чувствительности к антидепрессантам
,
обнаружившейся в период лечения
предшествующих депрессивных эпизодов
,
а также у других членов семьи
.
Эти препараты с успехом используют как при рекуррентных
,
так и при