ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3477
Скачиваний: 84
затяжных депрессиях
.
Лечение атипичных депрессий
Лечение атипичных депрессий
,
формирующихся как путем акцентуации
одной из облигатных составляющих аффективного синдрома
—
тревожная
,
ипохондрическая
,
самоистязающая депрессии
,
так и путем видоизменения
психопатологических проявлений собственно гипотимии
—
апатическая
,
адинамическая
,
астеническая
,
анестетическая
,
деперсонализационная
,
депрессия с отчуждением соматочувственных влечений
(
см
.
соответственно
депрессии типов
bi
и А
,
разд
. III,
с
. 41-46)
требует более
дифференцированного подхода
,
учитывающего избирательную
психотропную активность
(
элективный клинический эффект
)
антидепрессантов
(
см
.
схемы
5
и
6).
Атипичные депрессии типа Б
1
При атипичных депрессиях типа Б
1
протекающих с преобладанием
тревожных
,
ипохондрических и других расстройств показаны препараты с
элективной анксиолитической активностью
.
Пиразидол
—
оригинальный отечественный препарат тетрациклической
структуры
(
синтезирован во ВНИИХФИ М
.
Д
.
Машковским и
Н
.
И
.
Андреевой в
1975
г
.)
показан при аффективных расстройствах с
явлениями соматизированной тревоги
,
вегетативных
,
соматизированных
депрессиях
,
а также при гипотимических состояниях с преобладанием
анксиозных и фобических расстройств
.
Назначение препарата в суточных
дозах
100-200
мг
,
как правило
,
не сопровождается побочными эффектами
.
Широкое применение находит тианептин
(
коаксил
) —
антидепрессант новой
генерации
,
по химической структуре относящийся к атипичным
трициклическим тимоаналептикам
.
Механизм действия препарата уникален
:
тианептин не блокирует
,
а напротив
,
стимулирует обратный захват
серотонина
.
В отличие от традиционных ТЦА
,
тианептин обладает
селективностью
:
не оказывает клинически значимого влияния на рецепторы
a1-
и
a2-
адренергические
,
дофаминовые
,
серотониновые
,
имипраминовые
,
глютаминовые
,
бензодиазепиновые
,
мускариновые
,
гистаминовые
,
кальциевые каналы
,
что обеспечивает особенно благоприятную
переносимость и безопасность препарата
.
Тианептин назначается в средних
дозах
25-37,5
мг/сут
.
В результате систематического анализа эффективности тианептина
,
проведенного в отделе по изучению пограничной психической патологии и
психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и в межклиническом
психосоматическом отделении ММА им
.
И
.
М
.
Сеченова
,
установлено
,
что
препарат обладает широким спектром клинической активности
(
сочетание
антидепрессивного
,
анксиолитического и рединамизирующего действия
).
Установлено также
,
что тианептин может применяться при коморбидности
аффективных расстройств с тяжелыми соматическими заболеваниями
.
По выраженности антидепрессивного действия при легких и умеренных
депрессиях
,
которые преимущественно встречаются в общемедицинской
практике
,
тианептин не уступает эталонным антидепрессантам
.
Эффективность тианептина при депрессивных состояниях с выраженными
соматовегетативными
,
астеническими
,
алгическими и конверсионными
расстройствами превышает
70 %.
При этом длительная терапия приводит к
снижению частоты обострений
(
до
6 %
через б месяцев
)
и рецидивов
депрессии
(
до
12 %
через
18
месяцев
) [Dale-
гу
1 et al, 1997].
Одновременно
проявляется характерная особенность действия тианептина
—
противотревожный анксиолитический эффект
,
отличающийся от сходных
свойств стандартных ТЦА
.
Применение тианептина способствует быстрой
—
на протяжении первых же недель
—
редукции как психической
,
так и
соматической тревоги
.
Если при использовании ТЦА купирование
сопутствующей депрессии тревожной симптоматики сопровождается
выраженными явлениями поведенческой токсичности
(
сонливость
,
психическая и двигательная заторможенность
,
нарушения внимания и пр
.),
то
терапия тианептином приводит к редукции тревожных расстройств без
побочных эффектов
,
а ее результаты клинически сопоставимы с действием
транквилизаторов
.
Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных сердечнососудистой
патологией
[
Дробижев М
.
Ю
.
и др
., 1998];
эндокринологической
(
сахарный
диабет
) [
Анциферов М
.
Б
.,
Захарчук Т
.
А
., 2001],
дерматологической
(псориаз
,
экзема
) [
Дороженок И
.
Ю
.,
Белоусова Т
.
А
., 2001].
Препарат
практически не влияет на артериальное давление
,
число сердечных
сокращений
,
не вызывает клинически значимой ортостатической гипотензии
,
не изменяет уровень сахара в крови
,
гематологические показатели
.
Терапевтическое действие тианептина при аффективных расстройствах
,
сочетающихся с функциональными
(
синдром раздраженной толстой кишки
)
и
органическими нарушениями ЖКТ
,
сказывается в первые же дни лечения и
неуклонно нарастает на протяжении всего курса лечения
[
Смулевич А
.
Б
.
и
др
., 1999].
Параллельно тимоаналептическому обнаруживается и
соматотропный эффект
,
проявляющийся в первую очередь редукцией
вегетативных дисфункций и абдоминалгий
.
О безопасности тианептина
свидетельствуют данные
R. Malka
с соавт
. (1992),
с успехом применявших
препарат при тревожных депрессиях у больных с циррозом печени и
гепатоцеллюлярной недостаточностью
.
Тианептин эффективен и безопасен при депрессиях позднего возраста
[Андрусенко М
.
П
.
и др
., 1999]
и
,
в частности
,
у женщин в период менопаузы
[Chaby L et al., 1993].
Положительные результаты при лечении тревожных депрессий наблюдаются
при применении СИОЗС
.
Это новая группа психотропных средств
,
тормозящих обратное проникновение серотонина из синаптической щели
внутрь пресинаптического нейрона
.
При сходстве механизма действия препараты группы СИОЗС
дифференцируются по химической структуре и фармакокинетическим
показателям
,
с чем
,
по-видимому
,
частично могут быть связаны различия
клинических эффектов
.
Быстрой редукции как депрессивного
,
так и
тревожного аффекта
,
сопровождающихся беспокойством
,
дисфорией и
нарушениями сна
,
способствуют такие СИОЗС
,
как сертралин
(
золофт
),
флувоксамин
(
феварин
),
пароксетин
(
паксил
).
Антидепрессанты группы СИОЗС эффективны при дистимиях
(
в рамках
длительной
,
способствующей восстановлению витальных функций и
улучшающей качество жизни
,
терапии
[Ravindran A. V., 1999]),
а также при
невротических
,
циркулярных
,
реактивных и нозогенных депрессиях
,
при
посттравматическом стрессовом расстройстве
,
органических поражениях
ЦНС
,
соматических заболеваниях
,
при аффективных симптомокомплексах
,
возникающих в послеродовом периоде
,
а также в рамках синдрома
предменструального дисфорического расстройства
[Freeman E. W. et al.,
2000].
Флуоксетин
,
а также другие препараты этой группы
(
пароксетин
,
сертралин
,
флувоксамин
)
применяются у ВИЧ-инфицированных
.
При хорошей
переносимости эти медикаменты обнаруживают высокую эффективность при
депрессиях
,
формирующихся на разных этапах заболевания
.
Доля
респондеров при лечении флуоксетином депрессий
,
коморбидных ВИЧ
-
инфекции
,
по данным различных авторов
,
колеблется от
74
до
100 %
[Penzak S. R. et at 2000].
Препараты этой группы значительно расширяют возможности терапии
депрессий
,
коморбидных с соматическими
(
особенно сердечнососудистыми
)
заболеваниями
,
протекающими с нарушениями проводимости миокарда и
явлениями ортостатической гипотензии
.
Некоторые депрессии
,
протекающие с преобладанием анксиозных
расстройств
(
особенно соматизированной тревоги
),
обнаруживают
чувствительность не к серотонинергическим
,
но к норадренергическим
антидепрессантам СБОЗН
:
миансерин
(
леривон
),
а также к НССА
:
миртазапин
(
ремерон
),
блокирующим пресинаптические а-ауто
-
и
гетерорецепторы
,
а также серотонинергические
(5
НТ
2
и
5
НТз
)
рецепторы
.
Эти препараты уже в первые дни терапии купируют нарушения сна
;
наряду с
этим редуцируются признаки ажитации и соматизированные расстройства
[Мосолов С
.
Н
., 1995].
Селективный блокатор обратного захвата
норадреналина миансерин
(
леривон
)
по спектру психотропной активности
относится к
«
малым
»
антидепрессантам
[
Мосолов С
.
Н
., 1995].
Благодаря
мягкому тимоаналептическому эффекту и удобству дозирования
(
назначается
1
раз в сутки
,
чаще перед сном
,
в дозах
15-60
мг
)
может применяться в
амбулаторной практике
(
маскированные
,
соматизированные депрессии
,
инволюционная истерия с дисфорической симптоматикой
—
приливами
,
чувством жара
,
головными болями
).
Исследование миансерина
,
проведенное
в отделе по изучению пограничной психической патологии и
психосоматических расстройств
[
Смулевич А
.
Б
.
и др
., 1997],
а также данные
других авторов свидетельствуют о возможности применения препарата для
лечения депрессий у больных с соматической патологией
(
ИБС
,
гипертензия
и др
.),
при функциональных расстройствах ЖКТ
,
протекающих с болями и
другими неприятными ощущениями в абдоминальной области
[Tanum Y.,
Malt U. F., 1996].
Миансерин не влияет на артериальное давление
,
частоту
сердечных сокращений
,
в период терапии не отмечается значимых
нежелательных взаимодействий с широким кругом соматотропных средств
.
Миртазапин
(
ремерон
)
эффективен при депрессиях
,
протекающих с
явлениями как генерализованной
,
так и соматизированной тревоги
,
при
коморбидности аффективных расстройств с ТФР
(
панические атаки
)
[Carpenter L L et al, 1999].
Миртазапин используется при комбинированной
терапии аффективных расстройствах
,
резистентных к
психофармакологическим средствам
[Carpenter L L. et al, 1999],
а также в
сочетании с другими антидепрессантами в качестве препарата
,
назначаемого в
вечернее время и на ночь
,
купирующего нарушения
,
наблюдающиеся во всех
фазах сна
(
затрудненное засыпание
,
прерывистый сон
,
раннее пробуждение
).
Препарат в отличие от СИОЗС способствует повышению массы тела и
соответственно показан при депрессиях
,
протекающих с отчуждением
витальных влечений в виде депрессивной анорексии
.
Депрессии типа А
В случаях доминирования в клинической картине атипичной депрессии
проявлений негативной эффективности
—
энергических расстройств
,
признаков утраты жизненного тонуса и психической активности
,
сознания
невозможности концентрации внимания
,
обедненности воображения
(
см
.
разд
. III,
с
. 41:
депрессии типа А
) —
показаны СИОЗС
:
флуоксетин
(
прозак
,
продел
,
портал
,
профлузак
)
и циталопрам
(
ципрамил
),
являющиеся
препаратами выбора при апатической и энергической депрессии
,
протекающей с явлениями ангедонии и психической анестезии
[
Бовин Р
.
Я
.
и
др
., 1992;
Мосолов С
.
Н
., 1995].
Флуоксетин эффективен при атипичных депрессиях
,
сопровождающихся
падением физической энергии
,
достигающим иногда степени
«
паралича
активности
»,
когнитивными расстройствами
(
рассредоточенность
,
замедление
течения мыслительных процессов
,
нарушения памяти
),
гиперсомнией
,
повышением аппетита
[McGrath P. J. et al., 2000]1.
Широкое применение находит флуоксетин при затяжных депрессивных
фазах
,
а также при поддерживающей терапии
;
ни низкие дозы препарата
,
используемые в этих случаях
,
ни даже длящийся в течение нескольких дней
перерыв в лечении не приводят к экзацербации эффективных расстройств
.
Это связывают со свойственным флуоксетину длительным периодом
полувыведения
[Michel son D. et al, 2000].
Циталопрам рассматривается как новый стандарт селективности СИОЗС
,
что
связано с фактическим отсутствием влияния препарата и его метаболитов на
норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы
.
Препарат эффективен при легких депрессиях и депрессиях умеренной
тяжести с явлениями угнетенности
,
нарушением вовлеченности в события
окружающей жизни
,
снижением побуждений к деятельности
,
заторможенностью
,
признаками психической анестезии и депрессивной
деперсонализации
[
Дубницкая Э
.
Б
.,
Андрющенко А
.
В
., 1999
а
].
При выраженных аффективных расстройствах
,
а также при депрессиях с
признаками резистентности к психофармакотерапии циталопрам назначается
в сочетании с антидепрессантами других групп
.
Наряду с тимолептическим
,
циталопрам обладает и соматотропным эффектом
—
обнаруживает антиноцицептивное действие при невропатиях
диабетического происхождения
[
Дубницкая Э
.
Б
.,
Андрющенко А
.
В
., 1999
а
].
Показания к применению флуоксетина и циталопрам а расширяются за счет
аффективных расстройств позднего возраста
,
в том числе сосудистых
,
постинсультных депрессий с преобладанием астении
,
растерянностью
,
насильственным плачем
.
Применение СИОЗС на протяжении первого года
после инсульта достаточно безопасно и в
60-70 %
случаев сопровождается
редукцией аффективных расстройств
[Wiart L et al, 2000].
Флуоксетин и циталопрам назначают в суточных дозах
20-40
мг
.
У лиц
пожилого возраста необходимо очень медленно титровать дозу
,
причем
эффективными могут оказаться вдвое меньшие
,
чем у лиц зрелого возраста
,
суточные количества препарата
.
Существенные психофармакологические эффекты при воздействии на
аффективные расстройства преимущественно энергического полюса
обнаруживают антидепрессанты с двойным механизмом действия СИОЗСиН
:
милнаципран
(
иксел
)
и венлафаксин
(
эффексор
).
В соответствии с результатами исследования
,
проведенного в клиническом
отделе по изучению пограничных состояний и психосоматических
расстройств НЦПЗ РАМН
,
совпадающими с данными других клинических
центров
(
материалы мультицентрового исследования
) [
Аведисова А
.
С
.
и др
.,
2000]
милнаципран
(
в дозах
50-150
мг/сут
),
обладая сбалансированным
действием
,
наиболее эффективен при депрессиях с преобладанием
астенических и адинамических расстройств
.
В процессе терапии
редуцируются явления заторможенности
,
нарушения концентрации
внимания
,
исчезают жалобы на потерю энергии
,
безразличие
,
усталость
.
Милнаципран в связи с отсутствием взаимодействия с другими рецепторными
системами обладает благоприятным фармакологическим профилем
,
обеспечивая хорошую переносимость
[Robert Ph., 2001].
Соответственно
препарат может применяться при депрессиях
,
коморбидных с соматическими
заболеваниями
,
а также у лиц пожилого возраста
:
милнаципран не
обнаруживает существенного влияния на АД и показатели сердечного ритма
[Leonard
В
., 2001].
Положительный эффект при лечении аффективных расстройств с
преобладанием апатии
,
заторможенности и анергии наблюдается и при
применении селективных ИМАО
.
В частности
,
это селективный ОИМАО-А
моклобемид
(
аурорикс
),
отличающийся от традиционных ИМАО меньшей
токсичностью
.
Клиническое действие препарата в дозе
300
мг/сут
(
для
терапии резистентных депрессий используются значительно большие дозы
—
450-600
мг/сут
)
обнаруживается на протяжении первых недель лечения
.
Наряду с характерным для ИМАО влиянием на негативную эффективность
моклобемид эффективен при затяжных соматизированных депрессиях
[Дробижев М
.
Ю
.
и др
., 1993;
Андрющенко А
.
В
.,
Колесников Д
.
Б
., 1998].
Депрессии типа Б
2
Терапия атипичных депрессий
,
формирующихся путем присоединения
психопатологических проявлений неэффективных регистров
—
депрессия с
навязчивостями
,
с бредом
,
истерическая депрессия
(
см
.
разд
. III,
с
. 47: