Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

депрессии типа Ба

), 

требует использования комбинированных стратегий

,

выбор которых строится с учетом коморбидных соотношений собственно
аффективных проявлений с расстройствами других регистров

. 

Подробно этот

аспект излагается ниже

 (

см

. 

с

. 167, «

Комбинированная

психофармакотерапия

»).

Алгоритмы терапии депрессий и

проблема поддерживающей терапии

Депрессии в

общей

медицине:

Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Лечение депрессий

 — 

сложный процесс

, 

основные этапы которого

: 

выбор

психотропного средства и определение длительности его применения

; 

смена

препарата

, 

переход к комбинированной терапии и другие определяются

констелляцией ряда клинических факторов

. 

Наиболее существенные из них

:

• 

тяжесть аффективных расстройств

;

• 

психопатологическая характеристика депрессий

 (

преобладание явлений

позитивной

, 

либо негативной эффективности

);

• 

ассоциация в структуру депрессий расстройств других психопатологических

регистров

;

• 

динамика психопатологических проявлений

, 

связанная с применением

психотропных средств

 — 

обратное развитие симптоматики

 (

частичная или

полная ремиссия

, 

неизменность проявлений

, 

ухудшение состояния

);

• 

толерантность к психотропным средствам

 (

высокая

 — 

низкая

);

• 

явления поведенческой токсичности

;

• 

побочные эффекты и осложнения

;

• 

явления лекарственной зависимости

.

Одним из существенных критериев

, 

определяющих выбор психотропных

средств

, 

является тяжесть депрессии

. 

Влияние выраженности аффективных

расстройств на выбор психофармакологических препаратов рассмотрено
выше

.

Как показано на схеме

 7, 

при тяжелых депрессиях препаратами выбора

являются тимоаналептики трициклической и/или гетероциклической
структуры

 (

имипрамин-мелипрамин

, 

кломипрамин-анафранил

, 

амитриптилин

,

мапротилин

- 

лудиомил и др

.), 

т

. 

е

. 

антидепрессанты второго ряда

. 

Такая

предпочтительность определяется возможностью проведения интенсивной
терапии путем парентерального

 (

внутримышечного и/или капельного

внутривенного

) 

введения психотропных средств

. 

К парентеральному введению

медикаментов приходится прибегать чаще всего уже на первых этапах
терапии

. 

При этом нередко наряду с антидепрессантами используются и

психотропные средства других классов

. 

Как правило

, 

терапия тяжелых

депрессий проводится в условиях специализированных психоневрологических
учреждений

.

Алгоритм терапии депрессии

При наличии противопоказаний

, 

отсутствии эффекта в связи с

резистентностью или выявлением побочного действия

, 

препятствующего

продолжению назначенного курса

, 

показаны антидепрессанты первого ряда

(СИОЗС

, 

ССОЗС

, 

НССА и др

.).

Иная стратегия используется при лечении умеренно выраженных и легких
депрессий

. 

В этих случаях терапию начинают с назначения антидепрессантов

первого ряда

 (

СИОЗС

, 

ССОЗС

, 

НССА

, 

ОИМАО-А

, 

СБОЗН

). 

Лишь при

отсутствии эффекта переходят к три

- 

или гетероциклическим

антидепрессантам

. 

Лечение может проводиться не только в психиатрических

больницах и диспансерах

, 

но и в учреждениях общемедицинской сети

.

Алгоритм терапии таких депрессий представлен на схеме

 7.

Лечение проводится в несколько этапов

.

Первый этап

На первом этапе назначается один из антидепрессантов первого ряда

. 

Чаще

всего используются серотонинергические антидепрессанты СИОЗС

 —

флуоксетин

, 

пароксетин

, 

ципрамил и др

. 

или ССОЗС тианептин

. 

При

отсутствии результатов или незначительном эффекте

 (

от

 29 

до

 46 % 

больных

депрессиями не обнаруживают признаков редукции аффективной
симптоматики

, 

т

. 

е

. 

оказываются нон-респондерами либо относятся к

минимальным или частичным респондерам

) 

наиболее популярной стратегией

«следующего шага

» [Fredman S. J. et al, 2000] 

является повышение дозы

медикамента до максимальной

. 

Наряду с этим предпринимаются попытки

усиления психотропного воздействия за счет присоединения ноотропов

,

стимуляторов и других средств

.

Второй этап

Если лечение

, 

проводившееся на этапе монотерапии

, 

не завершается

редукцией аффективных расстройств и наступлением ремиссии

, 

показана

смена препарата

. 

Выбор нового антидепрессанта происходит в пределах

психотропных средств со сходным механизмом действия

 (

например

, 

оставаясь

в пределах СИОЗС

, 

врач может заменить флуоксетин на циталопрам

). 

Однако

более перспективный подход

 — 

обратиться к антидепрессантам с иным

механизмом действия

: 

замена СИОЗС на СИОЗСиН

 (

милнаципран

), 

СБОЗН

(миансерин

), 

НССА

 (

миртазапин

) 

или ОИМАО-А

 (

пиразидол

, 

моклобемид

и т

. 

д

.).

Третий этап

При отсутствии положительных результатов показан переход от первых двух
этапов

, 

на которых применяется

монотерапия

,

к третьему этапу

(комбинированная терапия

),

предусматривающему сочетанное применение

психотропных средств

.

Проблемы

, 

связанные с комбинированной терапией

, 

требуют специального

рассмотрения и будут обсуждены отдельно

 (

см

. 

с

. 167).

Здесь же следует подчеркнуть

, 

что одновременное применение психотропных

средств преследует различные цели

. 

Одна из них

 — 

терапия сложных

психопатологических образований

, 

включающих наряду с аффективными и

расстройства других регистров

 — 

обсессивно-фобические

, 

соматоформные

,

личностные и др

. (

см

. 

разд

. III, 

с

. 41: «

Атипичные депрессии

»).

Другой важной целью назначения комбинированной терапии является
преодоление резистентности

, 

обнаружившейся на предшествующем этапе

лечения депрессии

. 

При этом алгоритм комбинированной терапии

,

применяемый для решения обеих задач

, 

совпадает

 (

см

. 

схему

 7). 

В первую

очередь используется совместное применение двух антидепрессантов

. 

В этой

ситуации в одних случаях для получения терапевтического эффекта
достаточным оказывается комбинация антидепрессантов первого ряда

 (

СИОЗС

+ 

ССОЗС

; 

СИОЗС

 + 

СИОЗСиН и т

. 

д

.). 

Так

, 

при присоединении к флуоксетину

(20 

мг/сут

) 

миансерина

 (60 

мг/сут

), 

обладающего седативным и

анксиолитическим действием

, 

позволяет преодолеть резистентность к терапии

флуоксетином

, 

причем усиление побочных эффектов при таком сочетании

препаратов не наблюдается

 [Ferreri M. et al., 2001]. 

В других случаях

приходится сочетать антидепрессанты первого ряда с трициклическими

производными

.

При отсутствии эффекта используется сочетание антидепрессантов с
транквилизаторами или нейролептиками

 (

антидепрессанты первого ряда

, 

три

циклические производные в комбинации с производными бензодиазепина

,

атипичными нейролептиками

)1. R. C. Shelton 

с соавт

. (2001) 

расценивает

последнюю комбинацию

 (

в частности

, 

сочетание флуоксетина с оланзапином

)

как новую стратегию терапии резистентных депрессий

, 

существенно

повышающую долю респондеров

.

Четвертый этап

Этот этап

 — 

электросудорожная терапия

 — 

проводится при тяжелых

депрессиях

, 

резидентных к психотропным средствам

. 

Возможность

проведения ЭСТ должна рассматриваться в случаях ажитированных депрессии
или депрессивного ступора

, 

при состояниях со стойкими суицидальными

тенденциями

, 

при упорном отказе от еды

.

Вопрос о временных интервалах

, 

определяющих переход от одного этапа

терапии к другому

, 

остается открытым

. 

Длительность применения

медикамента

, 

достаточная для того

, 

чтобы утвердиться во мнении о его

неэффективности

, 

устанавливается различными авторами в широких пределах

— 

от

 2 

до

 8 

недель

 [

Морозова М

. 

А

., 2000; Fred-man S. J. et al, 2000].

Однако по большей части такие рекомендации основываются на данных
клинического эксперимента

, 

отражающего программу изучения новых

психотропных средств

. 

Реальная же клиническая ситуация вынуждает врача

при выборе тактики терапии принимать во внимание целый ряд практических
соображений

: 

ограниченность сроков госпитализации

, 

что особенно актуально

в условиях общемедицинской сети

; 

тяжесть состояния

, 

требующая

неотложной помощи

; 

связанное с углублением депрессии утяжеление

соматического заболевания и др

. 

Все эти обстоятельства нередко

обусловливают необходимость форсировать тимоаналептическую терапию

, 

а

,

следовательно

, 

по возможности сокращать сроки перехода от средних

суточных доз препарата к максимальным и/или смены медикаментов

, 

а также

назначения комбинированной терапии

.

Курс лечения

, 

как правило

, 

не завершается купированием депрессивного

эпизода

. 

В большинстве случаев возникает необходимость в

поддерживающей терапии

,

так как преждевременное прекращение приема

психотропных средств в

 50 % 

случаев завершается на протяжении ближайших

4-6 

месяцев рецидивом депрессий

. 

При этом возможность рецидива возрастает

по мере реккурентного течения заболевания

. 

Риск повторения депрессии

увеличивается на

 16 % 

с каждой последующей фазой

 [Solomon D. A. et al.,

2000].

Поддерживающая терапия снижает этот риск

, 

способствует увеличению

продолжительности ремиссий и показана в первую очередь при наличии трех
и более депрессивных фаз в анамнезе

, 

двух и более депрессивных фаз за

последние

 5 

лет

, 

а также в случаях затяжного течения депрессии

.

Поддерживающая терапия должна продолжаться не менее

 4-9 

месяцев

.

Однако

, 

как об этом свидетельствуют катамнестические исследования

, 

даже в

процессе поддерживающей терапии возможны обострения

 — «

прорывы

депрессии

»

(depressive breakthrough

[Nierenberg A. A, Alpert 0. 

Е

., 2000]). 

В

этих случаях возможно использование трех приведенных выше
терапевтических стратегий

 — 

повышение поддерживающих доз до

максимальных

, 

смена антидепрессанта

, 

сочетание антидепрессантов с другими

психотропными средствами

.

Альтернативные способы введения

психотропных средств

Депрессии в

общей

медицине:

Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Способы введения психофармакологических препаратов определяются как психическим

, 

так и

соматическим состоянием больного

.

Поскольку аффективные расстройства и коморбидные психические нарушения в
общемедицинской сети ограничиваются обычно психопатологическими проявлениями
пограничного уровня

, 

психотропные средства в этих условиях назначаются в большинстве

случаев внутрь

 — 

в таблетках

, 

драже

, 

капсулах

, 

каплях

.

Следует

, 

однако

, 

учитывать

, 

что

, 

хотя пероральный прием психо-тропных средств наиболее

удобен

, 

относительно безопасен и экономичен

, 

альтернативные методы введения могут иметь и

определенные преимущества

. 

Действительно

, 

при назначении препарата внутрь требуется

активное участие больного в соблюдении терапевтического режима

 (

частота приема

, 

дозы

лекарств и т

. 

д

.). 

Кроме того

, 

при этом способе введения величины абсорбции непостоянны и

зачастую зависят от многих факторов

. 

Среди них

 — 

прием пищи

; 

одновременный прием

других препаратов

, 

усиливающих перистальтику или разрушение препарата в кишечнике

;

задержка препарата в пищеводе при приеме его в положении лежа с небольшим количеством
воды

. 

В результате даже в портальную систему

, 

а затем и в системное кровообращение

поступает лишь какая-то часть лекарства

, 

принятого внутрь

 (

например

, 

для галоперидола эта

доля составляет

 60 % [Tesar G. et al, 1985].

Важно также помнить

, 

что при приеме психотропного средства внутрь может включаться

механизм

 «

кишечно-печеночной циркуляции

» 

лекарства

, 

не только способствующий

накоплению препарата в организме пациента

, 

но и повышающий риск развития побочных

эффектов

. 

Реализация этого механизма связана с тем

, 

что лекарственное вещество

, 

попадая в

печень

, 

образует конъюгаты

 (

например

, 

с глюкуроновой кислотой

) 

и в таком виде

экскретируется с желчью в просвет кишечника

. 

Будучи ионизированным соединением

, 

этот

конъюгат в кишечнике подвергается разрушающему действию ферментов и бактерий

. 

При этом

происходит высвобождение препарата

. 

Затем лекарственное вещество вновь всасывается

(реабсорбируется

) 

через слизистую кишечника и опять попадает в печень

, 

где описанный цикл

повторяется

. 

Естественно

, 

что при таких повторных циркуляциях лекарственное вещество

каждый раз метаболизируется лишь частично и выводится постепенно с фекалиями

.

В качестве альтернативных чаще всего выступают инъекционные формы психотропных
средств

. 

Препараты вводятся внутримышечно

, 

внутривенно струйно или капельно

. 

В

некоторых случаях используются сублингвальный или ректальный пути введения

 (

табл

. 12).