ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3471
Скачиваний: 84
В форме инъекций применяются препараты большинства психофармакологических классов
:
•
антидепрессанты
(
трициклические и гетероциклические производные
—
имипрамин
,
кломипрамин
,
амитриптилин
,
мапротилин
);
•
анксиолитики
(
производные бензодиазепина
—
диазепам
,
хлорпротиксен
);
•
антипсихотики
(
производные бутирофенона
—
галоперидол
,
производные фенотиазина
—
хлорпромазин
,
трифлуоперазин
);
•
атипичные нейролептики
(
клозапин
,
сульпирид и др
.);
•
ноотропы
(
пирацетам
).
Психотропные препараты в формах
,
применяемых при альтернативном введении
Альтернативный способ введения
Препарат
ректальный внутримышечный внутривенный сублингвальный
Антипсихотики
Хлорпромазин
• *
•
• *
Левомепромазин
•
•
Трифлуоперазин
•
•
Тиопроперазин
•
Пипотиазин
•
Флюанксол-деканоат
•
Флуфеназин-депо
•
Флуфеназин
•
Клозапин
•
Галоперидол
•
•
Галоперидол
-
деканоат
•
Сульпирид
•
•
Антидепрессанты
Амитриптилин
• *
•
•
Имипрамин
•
•
Кломипрамин
•
•
Мапротилин
•
•
Циталопрам
• *
Анксиолитики
Диазепам
•
•
•
Хлордиазепоксид
•
•
Лоразепам
•
•
•
Алпразолам
•
Гидроксизин
•
Ноотропы
Ноотропил
•
•
*
Используются преимущественно за рубежом
.
Для сублингвального введения
,
как правило
,
подходят неионизированные
,
растворимые в
липидах медикаментозные формы
.
Среди психотропных средств
,
используемых для
сублингвального введения
,—
производные бензодиазепина
:
алпразолам
,
лоразепам
.
Как
показали результаты ряда фармакокинетических исследований
,
фармакологические показатели
(показатель максимальной концентрации в плазме крови и др
.)
производных бензодиазепина
при сублингвальном введении эквивалентны таковым при пероральном введении
.
Ректальным путем вводятся хлорпромазин
,
диазепам
.
Среди психических нарушений
,
обусловливающих необходимость парентерального введения
психотропных средств
,
на первом месте
—
тяжелые аффективные расстройства
.
При остром
,
нередко наблюдающемся при органических заболеваниях ЦНС
,
симптоматических и
послеоперационных психозах дебюте аффективных нарушений с тревогой и двигательным
беспокойством
,
в случаях депрессий с выраженным угнетением и суицидальными мыслями
,
а
также при аффективных фазах и дистимиях
,
резистентных к терапии
,
показано парентеральное
(внутривенное струйное
,
капельное
;
внутримышечное
)
введение антидепрессантов
.
Инъекционные формы лекарств
,
преимущественно внутривенные капельные вливания
,
обеспечивающие более быстрый и мощный психотропный эффект
,
используются при
депрессивных фазах
,
дистимиях и невротических депрессиях
,
обнаруживающих признаки
резистентности к психофармакотерапии
,
осуществляемой перорально вводимыми
медикаментами
.
Внутривенные капельные вливания проводятся ежедневно в течение
10-15
дней
(
с перерывом
после
6-
го или
7-
го вливания
).
Психо-тропные средства вводятся на
0,9 %
изотоническом
растворе
(400
мл
)
со скоростью
30-50
капель/мин в течение
1-1,5
часов
.
В ряду антидепрессантов используются трициклические
(
имипрамин
,
амитриптилин
,
кломипрамин
),
а также гетероциклические
(
мапротилин
)
производные
.
Начальные дозы
антидепрессантов
— 25
мг
(
для амитриптилина
— 20
мг
).
При необходимости количество
вводимого препарата может быть увеличено
(
при хорошей переносимости
)
до
150
мг
,
а в
отдельных случаях даже до
200
мг
.
Для усиления психотропного эффекта наряду с антидепрессантами в той же капельнице вводят
при тревожных депрессиях производные бензодиазепина
—
диазепам
— 10-30
мг или
атипичный нейролептик
—
сульпирид
(100-300
мг
),
а при депрессиях с бредом возможна
комбинация трициклических антидепрессантов с галоперидолом
(2,5-5-10
мг
).
Преобладание в
клинической картине явлений негативной эффективности
(
апатическая
,
астеническая
депрессия
)
является показанием для сочетания антидепрессантов с ноотропами
(
пирацетам
1000-3000
мг
).
Такие методики терапии используют преимущественно в специализированных
психиатрических клиниках
;
при проведении интенсивной психофармакотерапии в стационарах
общего типа она осуществляется при обязательном участии психиатра
.
При депрессиях
,
сопровождающихся нарастающей к вечеру тревогой и стойкими нарушениями
сна
,
ночные дозы лекарств
(
трициклические антидепрессанты
,
диазепам и др
.)
могут вводиться
внутримышечно
.
Соматическая патология
,
препятствующая пероральному применению психотропных средств
,
весьма многообразна и обусловливает необходимость альтернативных способов введения
препаратов
[Thompson D., Dimartini F., 1999].
К ней относятся ургентные состояния
(
например
,
острая дыхательная недостаточность и шок
,
перитонит
),
требующие интубации трахеи
,
искусственной вентиляции легких
,
воздержания от приема пищи
,
заболевания полости рта и
пищевода
(
химические или термические ожоги
,
стоматит
,
лучевой эзофагит
),
челюстно
-
лицевая патология
(
травмы
,
переломы и т
.
д
.),
бульбарные расстройства
,
затрудняющие
функции глотания
(
инсульт и др
.).
Необходимость в альтернативном введении психофармакологических препаратов может
возникнуть при заболеваниях ЖКТ
(
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
,
синдром
Меллори-Вейса
,
ангиодисплазии желудка и тонкой кишки
,
острый панкреатит
,
желчнокаменная болезнь
,
токсические поражения печени
,
болезнь Крона
,
псевдомембранозный
колит
),
сопровождающихся кровотечением
,
парезом желудка
,
холестазом
,
холедохолитиазом
,
кишечной непроходимостью
,
синдромом нарушенного всасывания
;
при некоторых
инфекционных заболеваниях
(
пищевые токсикоинфекции
)
и интоксикациях
(противоопухолевая терапия
),
протекающих с тошнотой
,
рвотой
,
диареей
.
В отличие от перорального способа приема при внутривенном введении
100 %
препарата
попадает в системное Кровообращение
,
достигает тканей и рецепторов
.
При этом
терапевтический эффект достигается значительно быстрее
.
Этот способ введения позволяет
точно дозировать поступление лекарства в организм пациента
,
облегчает введение больших
объемов активных веществ
,
в том числе и раздражающих слизистую при пероральном приеме
.
Вместе с тем такой способ введения непригоден для масляных или нерастворимых в воде
лекарств
(
гидроксизин
,
нейролептки-пролонги
).
Следует также учитывать
,
что при инъекциях
препаратов
(
антидепрессанты трициклической структуры
,
некоторые нейролептики
)
возможно
развитие побочных эффектов
.
В частности
,
при внутривенном назначении галоперидола в
единичных случаях отмечено увеличение интервала
QT
и аритмия
Torsades de Pointes
[Metzger E., Friedman R., 1993].
Соответственно рекомендуется перед назначением препарата
оценить факторы риска
(
злоупотребление алкоголем или сердечные заболевания
[Settle E.,
Ayd F. J., 1993],
а в дальнейшем сопровождать лечение мониторингом функций сердца
(включающим
,
по крайней мере
,
базовую электрокардиографию с регистрацией
QT
и
QT
C
интервалов и с последующим пересмотром результатов на фоне лечения галоперидолом
).
Во многом сходные преимущества обнаруживаются и при внутримышечном назначении
препаратов
.
Для этого способа введения характерно быстрое поглощение медикаментозного
средства за счет облегченной биодоступности
.
Кроме того
,
при этом удается избежать
метаболизма
«
первого прохода
»
через печень
1.
Вместе с тем этот способ введения
противопоказан для пациентов с ухудшенным кровоснабжением мускулатуры
(
сердечная
недостаточность
).
Более того
,
ежедневные внутримышечные инъекция трициклических
антидепрессантов или антипсихотиков могут также быть нежелательны из-за местного
раздражающего действия препаратов
,
ведущего к развитию некрозов ткани или абсцессам
.
Сублингвальный способ приема также ассоциируется с высокой степенью абсорбции лекарства
и значительной концентрацией препарата в крови
,
поскольку большая часть лекарства
,
всасываемого в полости рта
,
минуя печень
,
не метаболизируется в ней
,
а также не разрушается
секретами ЖКТ и не связывается пищей
.
Способствует быстрой абсорбции и избыток
подъязычных капилляров
,
их близость к слизистому слою
.
Этот способ введения может быть
особенно эффективен для неионизированных
,
в значительной степени растворимых в липидах
медикаментозных средствах
(
алпразолам
,
лоразепам
) [Ishizaki J. et al., 1997],
которые могут
диффундировать через слизистые мембраны при физиологическом
рН
(
рН
=
7,4).
Вместе с тем
рассматриваемым способом нельзя принимать лекарства с неприятным вкусом и/или запахом
,
раздражающие слизистую оболочку
,
быстро разрушающиеся в полости рта
.
Невозможен
сублингвальный прием и у пациентов с тяжелой тошнотой или поражением полости рта
.
Ректальный способ введения
(
хлорпромазин
,
амитриптилин
,
диазепам
)
используется крайне
редко
,
что связано с нерегулярной и неполной абсорбцией лекарств
.
Кроме того
,
для введения
препарата в клизме необходим специальный раствор
,
с увеличением объемов которого
возрастает биодоступность препарата
[Jantzen J. P., Diehl P., 1991].
Комбинированная психофармакотерапия
Депрессии в
общей
медицине:
Руководство
для врачей
Смулевич А.Б.
Депрессивные состояния
,
особенно атипичные
,
стертые формы
,
могут образовывать
коморбидные связи с другими психопатологическими образованиями
.
Такие сочетания
обычно выступают в рамках смешанных состояний в результате присоединения
аффективных расстройств противоположного
(
маниакального
)
полюса
.
Возможно также
перекрывание депрессивных симптомокомплексов с психопатологическими
проявлениями других рядов
.
В общемедицинской сети такие коморбидные соотношения
чаще всего реализуются путем присоединения
(
или обострения в связи с манифестацией
аффективной фазы
)
к депрессивным обсессивно-фобических
(
панические атаки
,
ипохондрические фобии
,
навязчивости повторного контроля и т
.
д
.),
сомато-формных
(соматовегетативные симптомокомплексы
,
алгии
),
ипохондрических
(
невротическая
ипохондрия
)
расстройств
,
а также конверсионных
(
истерических
)
проявлений
.
Значительно реже в практике врача широкого профиля встречаются депрессии с бредом
.
Аффективно-бредовые состояния относятся к расстройствам более тяжелых регистров и
обычно лечатся в специализированных психоневрологических учреждениях
.
Коморбидная психическая патология в картине депрессий в ряде случаев требует
комбинированной терапии
,
поскольку спектр действия того или иного антидепрессанта
может оказаться недостаточным для купирования всех проявлений сложного
аффективного синдрома
.
При лечении в учреждениях общемедицинской сети наиболее
приемлемыми и безопасными комбинациями психотропных средств представляются
сочетания антидепрессант
+
анксиолитик и антидепрессант
+
ноотроп
.
Реже
используется комбинация антидепрессант
+
анитипсихотик
.
Применяются
преимущественно нейролептики первого ряда и среди них
—
атипичные нейролептики
,
не дающие экстрапирамидных и других тяжелых побочных эффектов
.
Так
,
при смешанных состояниях
,
когда депрессия протекает с преобладанием тревоги и
раздражительности
(
депрессивная или тревожная мания
),
наряду с антидепрессантами
(тианептин
,
сертралин
,
пароксетин и др
.)
чаще всего используются транквилизаторы
—
производные бензодиазепина
(
феназепам
,
диазепам
,
хлордиазепоксид и др
.),
назначаемые внутрь в дозах
,
не превышающих средние
.
В этих случаях производные
бензодиазепина обеспечивают сравнительно быструю редукцию тревожного и
дисфорического аффекта
,
сопутствующих собственно депрессивному
,
что обеспечивает
комплексное терапевтическое воздействие
.
При выраженном психомоторном
беспокойстве показано парентеральное введение транквилизаторов
(
если
психопатологические расстройства приобретают форму ажитированной депрессии
,
можно вводить ТЦА совместно с бензодиазепинами внутривенно капельно
).
По данным ряда авторов
[Nutt D. et al, 1997],
при одновременном назначении а нти
депрессанте в
(
СИОЗС
,
ТЦА
)
и бензодиазепинов эффективность терапии повышается в
результате взаимного потенцирования психотропной активности препаратов обоих
психофармакологических классов
.
При депрессиях с явлениями идеаторного возбуждения
(
депрессия со скачкой идей
)
целесообразно сочетание антидепрессантов с атипичными нейролептиками
(
сульпирид
,
рисперидон
,
оланзапин
).
Комбинированная терапия депрессий с преобладанием негативной эффективности
(апатические
,
адинамические депрессии
)
предполагает сочетанное применение
антидепрессантов с ноотропами
,
а также с атипичными нейролептиками
.
Необходимость в сочетанием применении психотропных средств может возникнуть при
лечении астенических депрессий
.
Вялость и сонливость в дневные часы нередко
сочетаются при этом типе аффективных расстройств с инсомнией
(
трудности засыпания
,
поверхностный
,
прерывистый сон
).
В этих случаях наряду с препаратами
активизирующего действия
(
СИОЗС и др
.)
в вечернее время можно использовать
транквилизаторы
,
обладающие гипнотическими свойствами
(
бромазепам
,
феназепам и
др
.).
Положительный эффект достигается также при присоединении антидепрессантов
,
купирующих явления астенической гиперестезии и улучшающих ночной сон
:
ССОЗС
—
тианептин
(
коаксил
),
СИОЗС
—
флувоксамин
(
феварин
)
и др
.
Выбор препаратов при коморбидности собственно аффективных проявлений с
симптомокомплексами других психопатологических рядов
,
в частности
,
с обсессивно
-
фобическими расстройствами
(
ОФР
),
как это показано в табл
. 13,
во многом
определяется взаимодействием составляющих депрессивного синдрома
[Дубницкая Э
.
Б
.,
Андрющенко А
.
В
., 1999
б
].
Таблица
13.
Психофармакотерапия депрессий с обсессивно-фобическими
расстройствами в соответствии с типом коморбидности
Тип коморбидности
поглощающий
синергичный
автономный
ОФР
Навязчивое
самообвинение
,
контрастные
фобии
,
тревожные
руминации
Панические атаки
,
ипохондрические
фобии
Фобии
экстракорпоральной
угрозы
,
мизофобии
,
нозофобии
Вторичны по
отношению к
аффективным
расстройствам
Первичны
,
аффект
-
доминантны
(аффинитет к
аффективным
расстройствам
—
общие симптомы
)
Первичны
,
аффект
-
индифферентны
(независимы от
аффективных
расстройств
—
минимум
общих симптомов
)
Антидепрессанты Любые
Элективные
Любые