ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3472
Скачиваний: 84
Терапевтический
эффект
Вид терапии
Монотерапия
Моно
-
или
комбинированная
(антидепрессант
+ +
транквилизатор
)
Комбинированная
(антидепрессант
+ +
транквилизатор или
антипсихотик
)
Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяются на три типа
:
•
поглощающий
,
•
синергичный
,
•
автономный
.
При поглощающем типе
обсессивно-фобические расстройства
(
навязчивые идеи
самообвинения
,
фобии контрастного содержания
,
представляющие проекцию идей
греховности
,—
страх убить ребенка или другого ближайшего родственника
)
являются
составной частью гипотимии
,
выступают в качестве производных от депрессии
,
«вторичных
»
симптомокомплексов
.
Поскольку обсессивно-фобические расстройства
при этом типе коморбидности полностью
«
поглощены
»
депрессией
,
необходимости в
расширении психо-тропной активности за пределы возможностей тимоаналептиков не
возникает
.
Лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами
.
Собственно
тимолептический
(
тимоаналептический
)
эффект обеспечивает редукцию как гипотимии
,
так и ОФР
.
Синергичный тип
коморбидности с обсессивно-фобическими расстройствами отражает
присоединение к депрессии
(
или обострение в период очередной фазы
)
относительно
независимых
(
аффект-доминантных
)
расстройств
,
обнаруживающих аффинитет к
аффективным расстройствам фобий
.
Речь идет прежде всего об ипохондрических
фобиях
(
панические атаки с кардио
-,
инсульте
-,
танатофобией
),
определяющих
содержательный комплекс ипохондрических и тревожных депрессий
.
В соответствии с
усложнением клинической картины обсессивно-фобическими расстройствами
,
образующими с депрессией общие симптомы
,
комбинированная терапия
,
обеспечивающая комплексный эффект
(
т
.
е
.
редукцию обеих составляющих синдрома
),
ограничивается присоединением к антидепрессантам элективного
(
седативного
)
действия транквилизаторов
(
алпразолам
,
лоразепам
,
феназепам и др
.),
как правило
,
эффективных при тревожных опасениях ипохондрического содержания
.
При коморбидности
автономного типа
взаимодействие реализуется в пределах
аффективных и полностью независимых от них обсессивных симптомокомплексов
.
Прежде всего это фобии экстракорпоральной угрозы
(
мизофобия
;
страх проникновения
в организм патогенных веществ
—
ядов
,
стекла
,
металлической пыли и пр
.;
нозофобия
—
страх заражения опасными инфекциями
,
включая СПИД
;
агорафобия и др
.).
Фобии
этого типа аффект-индифферентны и обнаруживают аффинитет не к аффективным
расстройствам
,
а к навязчивостям
(
система защитных ритуалов при нозофобии
,
агорафобии и страхе проникновения патогенных веществ
;
навязчивости повторного
контроля при мизофобии
).
Формирующийся таким путем сложный обсессивно
-
фобический комплекс не образует общих симптомов с аффективными расстройствами и
соответственно резистентен к антидепрессантам
.
Комбинированная терапия при
коморбидности этого типа предусматривает сочетание антидепрессанте в не только с
транквилизаторами
(
парентеральное
,
в том числе внутривенное капельное введение
диазепама
;
алпразолам или лоразепам
),
но и с антипсихотиками
(
сульпирид
,
тиаприд
,
хлорпротиксен
,
рисперидон
,
оланзапин и др
.).
Ее эффект проявляется
«
расщеплением
»
(сплиттинг
)
синдрома с отчетливой редукцией гипотимии и снижением аффективной
заряженности ОФР
.
В контексте комбинированной терапии необходимо остановиться на аффективно
-
бредовых состояниях
.
Хотя купирование таких расстройств в период наибольшей
остроты проводится в большинстве случаев в психиатрическом стационаре
,
стертые
аффект-доминантные формы лечатся в амбулаторных условиях
.
Терапия аффективных расстройств
,
включающих депрессивный бред
(
паранойя совести
,
бред греховности
,
самообвинения
)
проводится антидепрессантами
(
амитриптилин
,
мапротилин
,
флуоксетин и др
.)
в сочетании с атипичными нейролептиками
(
сульпирид
,
тиаприд
,
рисполепт
,
оланзапин
).
При лечении депрессий с бредом воображения или
интерпретативным бредом наряду с антидепрессантами используются традиционные
антипсихотики
(
хлорпромазин
,
трифлуоперазин
,
галоперидол
).
При совместном применении психотропных средств необходимо учитывать не только
положительные клинические эффекты
,
но и возможность неблагоприятного
фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия
.
Нежелательные
эффекты
(
побочные
,
токсические
)
могут быть связаны с влиянием одного из препаратов
на абсорбцию
,
выведение
,
метаболизм и биотрансформацию другого
.
Побочные эффекты антидепрессантов
Депрессии в
общей
медицине:
Руководство
для врачей
Смулевич А.Б.
Один из основных аргументов в пользу применения антидепрессантов первого ряда при лечении аффективных
расстройств в общемедицинской практике
—
минимальная
(
по сравнению с препаратами второго ряда
)
выраженность побочных эффектов
.
Различия осложнений тимоаналептической терапии отчетливо выступают при сопоставлении основных
проявлений нежелательного действия представителей антидепрессантов первого ряда
(
СИОЗС
,
ССОЗС
)
и
ТЦА
,
что наглядно демонстрируют данные
,
приведенные в табл
. 14.
Тем не менее полностью исключить осложнения даже при использовании психотропных средств щадящего
действия невозможно
.
Наибольшая вероятность развития побочных эффектов психофармакотерапии возникает
у пациентов с соматическими заболеваниями
,
а также у лиц пожилого возраста
,
обнаруживающих
повышенную чувствительность к психотропным средствам
;
у этих контингентов даже при осторожной
титрации доз помимо основного тимоаналептического эффекта может проявляться и побочное действие
.
К основным побочным эффектам антидепрессантов относятся анти-холинергические нарушения центральной
и вегетативной нервной системы
,
сердечно-сосудистой системы
,
осложнения со стороны органов
кроветворения
,
обменно-эндокринные нарушения
(
изменения массы тела
,
дисфункции половой сферы
,
аллергические реакции
).
Побочные эффекты чаще появляются на начальных этапах лечения
(
в первые
2
недели
)
и сохраняются иногда
на протяжении
3-4
недель терапии
,
а затем подвергаются обратному развитию
.
При более стойких и в то же
время выраженных нарушениях показано снижение доз
,
а при необходимости
—
прекращение терапии
.
Лечение тианептином
(
ССОЗС
)
сопровождается минимумом нежелательных эффектов
.
Побочное действие
препарата чаще всего ограничивается жалобами на сухость во рту
,
тошноту
,
сонливость в течение дня
.
Лишь
в
некоторых случаях наблюдаются также явления преходящей ортостатической гипотензии
,
головокружения
,
головные боли
,
кожные аллергические реакции
.
Среди побочных эффектов СИОЗС чаще всего наблюдаются
:
—
тошнота
,
—
сухость во рту
,
—
снижение аппетита
,
—
рвота
,
—
диарея
,
—
запоры
.
Наряду с этим возможны нежелательные явления со стороны вегетативной и центральной нервной системы
:
—
головокружение
,
—
головные боли
(
циталопрам
),
—
бессонница
,
—
усиление
(
или появление
)
тревоги
,
—
нервозность
,
—
чувство внутреннего напряжения
.
Последние появляются в первые недели лечения либо при повышении доз
.
Наблюдаются преходящие экстрапирамидные расстройства в форме тремора
.
Что касается других нарушений
(паркинсонизм
,
акатизия
,
дискинезии
),
то
,
судя по данным ряда публикаций
,
их фиксируют лишь в отдельных
случаях
.
Применение флуоксетина и пароксетина может сопровождаться повышенной кровоточивостью и
даже кровотечениями
.
При терапии СИОЗС возможны нейротоксические реакции
(
серото
-
ниновый синдром
),
затрагивающие ЖКТ и
нервную систему
(
колики
в
животе
,
метеоризм
,
жидкий стул
,
тошнота
,
рвота
;
тремор
,
дизартрия
,
мышечный
гипертонус
,
гиперрефлексия
,
миоклонические подергивания
,
атаксия
).
В более тяжелых случаях
присоединяются гипертермия
,
спутанность
,
симптомы дезориентировки
[
Малин Д
.
И
., 2000].
Тяжелые осложнения чаще возникают в процессе лекарственного взаимодействия при сочетанном
применении
:
—
СИОЗС и ИМАО
,
—
СИОЗС и ОИМАО-А
(
моклобемид
),
—
ТЦА
(
анафранил
)
и ОИМАО-А
.
Наряду с побочным действием большое значение
(
особенно в условиях общемедицинской сети
),
имеют
эффекты антидепрессантов
,
связанные с передозировкой
.
Риск преднамеренного приема большого количества
лекарств с суицидальными целями создает преимущества в плане безопасности антидепрессантам первого
ряда
.
Об этом свидетельствуют сравнительные данные по безопасности некоторых антидепрессантов первого и
второго ряда
,
представленные в табл
. 15.
На безопасность препаратов первого ряда указывают данные С
. Las-mier
с соавт
. (1991)
применительно к
тианептину
.
Прием больших доз этого препарата
(
от
12
до
60
таблеток
) (
обобщено
12
случаев применения
тианептина с суицидальной целью
)
не приводит к летальному исходу и не сопровождается существенными
(
по
сравнению с нормой
)
отклонениями клинических и электрокардиологических показателей сердечно
-
сосудистой системы
.
Таблица
15.
Безопасность антидепрессантов
[
по данным
R. Priest, D. Baldwin, 1994]
Препараты
Мера опасности
(
число летальных исходов
при передозировке на
1
млн прописей
)
Степень
опасности
Антидепрессанты первого ряда
Флуоксетин
(
прозак
)
Флувоксамин
(феварин
)
Миансерин
(
леривон
)
Менее
10
Относительно
опасные
Антидепрессанты второго ряда
Кломипрамин
(
анафранил
)
Мапротилин
(лудиомил
)
Тразадон
(
тритгико
)
Более
10
Потенциально
опасные
Имипрамин
(
мелипрамин
)
Фенелзин
(нардил
)
Более
20
Опасные
Амитриптилин Трианилципрамин
(трансамин
)
Более
40
Очень опасные
При передозировке милнаципрана
(
иксел
)
наблюдается рвота
,
явления гипервентиляции
,
тахикардия
.
Однако
даже прием чрезмерно высоких суточных количеств препарата
(1900-2800
мг
)
не приводит к тяжелым
осложнениям и завершается полным выздоровлением
[Montgomery S. A. et at, 1996].
Прием миртазапина
(
ремерон
)
в чрезмерных дозах
(
до
315
мг
— 4
наблюдения
)
сопровождается лишь
транзиторной сомнолентностью без нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы
[Montgomery S.
А
., 1995].
Антидепрессанты в период
беременности и лактации
Депрессии в общей медицине:
Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Выбор между необходимостью фармакотерапии
,
с одной стороны
,
и предотвращением риска для
здоровья плода или новорожденного
(
опасность формирования врожденных пороков развития
,
пре
-
и неонатальных осложнений и т
.
д
.) —
с другой
,
требуется от врача при депрессиях
,
манифестирующих либо обостряющихся в период беременности
.
При решении такой альтернативы
(
пропорция пользы для матери и потенциального риска для
ребенка
)
учитывается ряд обстоятельств
,
в том числе и возможность негативного влияния на
развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности
.
Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим
клиническим показаниям
:
—
при выраженных аффективных проявлениях с тревогой
,
ажитацией
,
расстройствами сна и
аппетита
,
усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц
;
—
при суицидальных мыслях и тенденциях
.
Однако в некоторых случаях
,
например при незапланированной беременности
,
прием
антидепрессантов осуществляется по неведению
—
страдающая депрессией женщина
,
еще не зная