ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3468
Скачиваний: 84
о беременности
,
может продолжать прием психотропных средств и подвергаться их действию
.
Проникая через плаценту или с молоком матери
,
психотропные препараты могут оказать
неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного
.
Микросомальные ферменты печени
плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью
взрослых концентрации
,
что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ
.
В
пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался и незрелая
ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов
.
На этапе эмбриогенеза
,
как и в раннем
постнатальном
(
неонатальном
)
периоде онтогенеза
,
развитие этих жизненно важных структур не
завершено
,
что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как
на плод
,
так и на новорожденного
.
Подобное воздействие включает потенциально обратимые
,
зависящие от дозы эффекты
,
способные усиливаться вследствие того
,
что системы метаболизма
еще окончательно не сформировались
.
Постоянный прием препаратов беременной может привести
к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного
[Выборных Д
.
Э
., 1996].
В период лактации прием антидепрессантов в связи с возможностью перечисленных выше
неонатальных осложнений также крайне нежелателен
.
Следует убедить мать
,
что в этой ситуации
более целесообразно вскармливание донорским молоком или искусственными смесями
.
Дифференциация антидепрессантов в соответствии со степенью риска развития токсических
эффектов для грудных детей
,
вскармливающихся матерью
,
принимающей психотропные средства
этого класса
,
приведена в табл
. 16.
Таблица
16.
Риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком
матери
,
принимающей антидепрессанты
[
по
Psychotropic Drug Directory, 1997]
Уровень риска
низкий
средний
высокий
Миансерин
Моклобемид
Тразодон
Амоксапин
СИОЗС
ИМАО
Миртазапин
Доксепин
Мапротилин
Нефазодон
Венлафаксин
ТЦА
(
большинство
)
При решении вопроса о использовании антидепрессантов в период беременности необходимо
учитывать данные о риске тератогенных эффектов антидепрессантов
.
По материалам
,
полученным
на лабораторных животных
,
и результатам некоторых весьма ограниченных клинических
наблюдений нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов
.
Выделяют
3
класса тератогенности психотропных препаратов
:
класс А
—
тератогенность у
животных отсутствует
,
нет исследований риска тератогенности у людей либо тератогенность у
животных установлена
,
но отсутствует у людей
;
класс Б
—
тератогенность у животных установлена
,
нет исследований риска тератогенности у
людей либо нет исследований риска тератогенности как у животных
,
так и у людей
;
класс В
—
тератогенность доказана
,
но преимущества
,
связанные с назначением препаратов
,
иногда
превышают риск
(
например
,
в ситуации угрозы для жизни
).
Распределение препаратов по классам тератогенности представлено в табл
. 17.
Данные приведены
для
I
триместра беременности
.
Таблица
17.
Распределение психотропных препаратов по классам тератогенности
[Becker H. et al,
1989; Psychotropic Drug Directory, 1997]
Класс тератогенности
А
Б
В
ТЦА
:
амитриптилин
,
нортриптилин
Нейролептики
:
производные
бутирофенона
и
фенотиазина
,
рисперидон
СИОЗС
:
флуоксетин
(прозак
),
пароксетин
(паксил
),
сертралин
(золофт
)
Транквилизаторы
:
клоназепам
(антелепсин
)
Нейролептики
:
клозапин
(азалептин
)
Нормотимики
:
карбамазепин
(финлепсин
)
ТЦА
:
имипрамин
(мелипрамин
),
кломипрамин
(анафранил
),
дезипрамин
(петилил
),
доксепин
(синекван
)
Транквилизаторы
:
хлордиазепоксид
(элениум
),
алпразолам
(ксанакс
),
диазепам
(реланиум
),
лоразепам
(ативан
),
оксазепам
(нозепам
)
СБОЗН
:
мапротилин
(лудиомил
)
ССОЗС
:
тианептин
(коаксил
)*
ОИМАО
:
моклобеми
д
(аурорикс
)
Нормотимики
:
препараты
лития
*
В связи с отсутствием данных о тератогенности у людей не рекомендуется к применению во
время беременности
.
В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться
от препаратов группы необратимых ИМАО
.
Приведенные данные показывают
,
что риск тератогенного эффекта минимален при применении
препаратов класса А
.
К нему относятся СИОЗС
:
флуоксетин
(
прозак
),
сертралин
(
золофт
)
и
циталопрам
(
ципрамил
),
при введении которых ни в эксперименте
,
ни в клинической практике
тератогенный эффект не обнаружен
.
Результаты мета-анализа
,
объединяющие большой объем
информации
,
свидетельствуют о безопасности флуоксетина для внутриутробного развития плода
.
Соответственно факт экспозиции флуоксетином не требует прекращения психофармакологической
терапии или прерывания беременности
[Addis A., Koren G., 2000].
В некоторых сообщениях
,
однако
,
указывается
,
что у женщин
,
получавших флуоксетин и ТЦА
,
чаще
,
чем в контрольной
группе
(6,8 %),
отмечались самопроизвольные аборты
(13,5
и
12,2 %
соответственно
) [Stokes P. S.,
Holtz
А
., 1997].
По предварительным данным катамнестического наблюдения длительностью
12
месяцев за детьми
,
матери которых в период беременности или кормления грудью принимали СИОЗС
(
флуоксетин
,
флувоксамин
,
сертралин
),
каких-либо неблагоприятных влияний на развитие ребенка не
зарегистрировано
[Stowe Z. N., 1995; Winn, 1995; Stowe Z. N., Nemeroff
С
.
В
., 1996; Yoshida K. et al.,
1997; Piontek C. M., 2001].
Введение
препаратов класса Б
:
мелипрамина-имипрамина
,
анафранила-кломипрамина
,
доксепина
-
синеквана в экспериментах на животных в дозах
,
многократно превышающих используемые в
клинической практике
,
может сопровождаться тератогенным эффектом
.
Вместе с тем на
клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов
эмбрионального развития плода в связи с применением в период беременности указанных
препаратов в настоящее время нет
[Puzynski S., 1988].
Вместе с тем использование ТЦА
,
отнесенных к
классу В
,
т
.
е
.
к препаратам с доказанной тератогенностью
(
амитриптилин
,
нортриптилин
),
требует особой осмотрительности
(
оправданно лишь в экстремальных
,
опасных для
жизни пациентки ситуациях
)
в связи с угрозой нарушений развития плода
.
Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий
,
манифестирующих в
период беременности
.
Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию
—
купирование аффективных расстройств на еще не развернутой стадии с помощью невысоких доз
медикаментов непродолжительными курсами
.
Использование психотропных средств в таких
случаях является и профилактикой послеродовых депрессий
.
Фитотерапия при
депрессиях
Депрессии в общей медицине:
Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Лечение лекарственными травами
(
фитотерапия
),
имеющее многовековую
традицию
1,
находит широкое применение и в современной медицине
.
По расчетам ВОЗ
[Farnworth N. R. et al, 1985]
до
80 %
населения планеты
предпочитают лечиться лекарственными средствами природного
происхождения
.
Однако эти цифры не могут быть экстраполированы на
контингент больных депрессиями
.
Показания к фитотерапии при лечении аффективных расстройств в
общемедицинской сети ограничены узким кругом субсиндромальных
проявлений
.
Эффект лекарственных трав обнаруживается при
превалировании в клинической картине лишь отдельных
,
преходящих
симптомов гипотимии
(
лабильность настроения
,
утренняя вялость
,
слезливость
,
раздражительность
,
расстройства сна и/или аппетита
),
не
складывающихся в устойчивый депрессивный синдром
.
Положительные
результаты наблюдаются при стертых соматизированных депрессиях с
минимальной выраженностью подавленности
,
проявляющихся либо
телесными симптомами
(
ощущения мышечного напряжения
,
слабости
,
стягивания в области головы и лица на фоне сниженного настроения
),
либо сенестезиями
(
ощущение нечеткости восприятия окружающего
,
мелькания мушек перед глазами
,
неустойчивости походки и др
.).
Кроме того
,
фитотерапия может включаться в лечебные стратегии
,
дополняющие психофармакотерапию
.
В клинической практике такое
положение складывается при плохой переносимости психотропных
средств у лиц преклонного возраста
,
при коморбидных депрессии
тяжелых соматических заболеваниях или церебральной органической
недостаточности
,
а также при индивидуальной сверхчувствительности к
воздействию психофармакологических препаратов
.
Препараты растительного происхождения
,
обнаруживающие психо
-
тропные эффекты
,
подразделяются на седативные и стимулирующие
[Семке В
.
Я
, 1999].
При гипотимических состояниях
,
протекающих с явлениями
раздражительности и нарушениями сна
,
показаны средства седативного
спектра
(
галеновые препараты валерианы
,
пустырника
,
боярышника
,
хмеля
,
пиона
,
пассифлоры
,
вереска
,
душицы
).
В случаях преобладания в клинической картине астенических и
энергических расстройств предпочтительны лекарственные травы со
стимулирующим эффектом
(
настойка лимонника
,
женьшеня
,
мордовник
,
стеркулия
,
ромашка
,
экстракты элеутерококка
,
родиолы розовой
).
В
отдельную группу выделяют фитоантидепрессанты
[
Гиндикин В
.
Я
., 1996;
Weiss R. F., 1988],
к которым относятся левзея
,
аралия
,
заманиха и др
.
Среди фитоанти депрессанте в необходимо в первую очередь выделить
экстракт травы зверобоя
,
а также препараты
,
включающие это
растительное средство
(
деприм
,
ново-пассит
).
Речь идет о современных
стандартизованных лекарственных средствах с надежным действием и
дозировкой
.
В частности
,
антидепрессивные и стимулирующие свойства травы
зверобоя
(Hypericum perforatum —
зверобой продырявленный
)
и одного из
его основных активных веществ
—
гиперицина позволили создать
современный фитопрепарат деприм
.
При минимальном риске осложнений
деприм эффективен при таких гипотимических проявлениях
,
как
подавленность
,
тревожность
,
нарушения сна
.
Как показало исследование
,
проведенное в отделе по изучению
пограничной психической патологии и психосоматических расстройств
НЦПЗ
PANIH,
многокомпонентный препарат ново-пассит
1
эффективен
при легких астенических и тревожных депрессиях у женщин
инволюционного возраста
[
Дубницкая Э
.
Б
., 2001].
У
62 %
больных
регистрируется редукция эмоционально-гиперестетических проявлений
астении
(
повышенная раздражительность
,
аффективная лабильность
,
тревожные опасения
).
Параллельно наблюдается улучшение сна и
аппетита
.
При этом послабление соматизированных психопатологических
расстройств
,
происходит синхронно
:
исчезают жалобы на сухость во рту
,
диспепсические явления
,
восстанавливается аппетит
;
больные
«
перестают
замечать
»
сердцебиения
,
головные боли
,
повышенное потоотделение
,
чувство тяжести в конечностях
.
По мере улучшения сна редуцируются и
симптомы
,
относимые к феноменам психической тревоги
(
беспокойство
,
напряженность
,
раздражительность
).
Улучшение сна сопровождается и
обратным развитием препятствующих засыпанию тревожных опасений
,
чувства слабости и утомляемости и сонливости днем
.
Полученные данные
согласуются с приводимой в других исследованиях
[
Лазебник Л
.
Б
.,
Кузнецов
0.0., 1999;
Морозов Д
.
П
., 1999]
информацией
.
Препараты растительного происхождения отличает хорошая
переносимость препарата
,
отсутствие нежелательных взаимодействий с
соматотропными средствами и признаков зависимости
.
Раздел IX. Интегрированная
медицина - модель организации
помощи больным с депрессивными
расстройствами
Депрессии в
общей
медицине:
Руководство для
врачей
Смулевич А.Б.
Квалифицированная медицинская помощь пациентам с депрессивными
расстройствами в условиях общемедицинских учреждений сопряжена с
рядом трудностей
.
По образному выражению М
. Shepherd (1981) (
автор имел
в виду весь спектр психических расстройств
. —
А
.
С
.),
аффективная
патология в обще-медицинской сети
, «
представляющаяся первоначально
маленьким островком
,
при ближайшем рассмотрении оборачивается
большим неисследованным континентом
».
Потребность в
специализированной помощи намного превосходит возможности
психиатрической службы
.
Соответственно возникает опасность
несвоевременного выявления рассматриваемых психических нарушений
,
увеличения числа случаев
, «
запущенных
»
в отношении диагностики и
лечения
.
Затруднения в организации помощи больным с депрессиями усугубляются
ограниченностью информационных и профессиональных контактов между
врачами общемедицинских учреждений
(
территориальные поликлиники
,
медсанчасти
,
многопрофильные больницы и др
.)
и психиатрических клиник
и психоневрологических диспансеров
.
Такое положение объясняется прежде
всего неподготовленностью самой психиатрической службы к интеграции с
общей медициной
.
Так
,
наиболее распространенные
, «
классические
»
модели
психиатрических учреждений
—
психиатрическая больница и
психоневрологический диспансер не создают благоприятных условий для
решения диагностических задач и лечебных больных со стертыми
,
соматизированными
,
вегетативными
,
маскированными депрессивными
расстройствами
.
Вместе с тем традиционная
(
реализующаяся независимо от психиатрической
службы
)
модель взаимодействия врача общей практики с пациентом
,
обнаруживающим признаки психической патологии
,
строится по принципу
:
«Не спрашивать
—
не говорить
» [Kat-holR. G., 1999].
Врачи общей практики ожидают
,
что их пациенты сами будут проявлять
инициативу в поиске и получении специализированной
(
психиатрической
)
помощи
,
и поэтому не спрашивают у больного о
,
возможно
,
имеющихся у
него психических нарушениях
.
Пациенты
,
в свою очередь
,
переходя на
прием к участковому терапевту
(
или к другому специалисту
),
не говорят о
проблемах
,
связанных с психической сферой
;
они усвоили
,
что у врачей
,
как
правило
,
нет в этой области достаточных профессиональных навыков или
свободного времени
(
либо ни того
,
ни другого
)
для проведения лечебных
мероприятий
,
направленных на улучшение психического здоровья
.