Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

Организационные проблемы оказания медицинской помощи при депрессиях
связаны также с упорным нежеланием больных обращаться в
психиатрические учреждения

. 

При выяснении причин отказа от помощи

педиатра большинство пациентов указывают на боязнь моральной
компрометации и социальных ограничений

 (16,7 

и

 123 % 

всех больных с

депрессивными расстройствами соответственно

).

Другой причиной уклонения от контактов с психиатром является опасение
стигматизации

 [Docherty Y. 

Р

., 1997], 

когда под влиянием бытующего в

обществе предубеждения пациент считает постыдным признать факт
депрессии и соответственно утаивает ее симптомы и предпочитает
приписывать последние

 «

слабости

», «

плохому характеру

».

Как свидетельствует практика здравоохранения разных стран

 (

США

,

Великобритания

, 

Австралия

), 

далеко не все модели организации

психиатрической помощи в общемедицинской сети приемлемы для
пациентов с депрессиями

 [Carr V. J., Donovan P., 1992]. 

Предпочтительной в

рассматриваемом аспекте оказывается модель

«взаимодействие

 —

прикрепление

»

[Shepherd M. et al, 1966; Strathdee G. et al., 1986; Tyrer P.,

Person 

В

., Wadsworth J., 1990]. 

В соответствии с этой моделью психиатр

выступает как консультант

, 

не только осуществляющий прием и лечение

больных с психическими расстройствами в медицинском учреждении

, 

но и

обсуждающий с интернистом тактику лечения психических расстройств

. 

В

дальнейшем лечение может проводить и врач общей практики совместно с
психиатром

. 

Психиатр

, 

поддерживая постоянное сотрудничество со

специалистами общемедицинской сети

, 

способствует повышению

квалификации медицинского персонала в области диагностики и терапии
психической патологии

. 

Очевидно

, 

что такая модель позволяет преодолеть

недостаточную осведомленность врачей общемедицинской практики в
области психиатрии

, 

а также существенно снизить потребность

здравоохранения в узких специалистах психиатрического профиля

.

В нашей стране модель

 «

взаимодействие

 — 

прикрепление

» 

стала

применяться в конце

 70-

х годов

 [

Козырев В

. 

Н

., 

Смулевич А

. 

Б

., 1982] 

и в

настоящее время используется при организации психиатрических и
психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях
общемедицинской сети

 (

территориальные поликлиники

, 

медсанчасти

).

Установлено

, 

что при этом создаются благоприятные условия для выявления

и лечения депрессий

 [

Козырев В

. 

Н

., 1997; 

Смулевич А

. 

Б

., 

Козырев В

. 

Н

.,

Сыркин А

. 

Л

., 1998], 

поскольку обеспечиваются тесное взаимодействие и

преемственность между психиатрической и общемедицинской службами

,

условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических
учреждений общей медицины в области диагностики и терапии
аффективных расстройств

.

Иначе обстоит дело в многопрофильных больницах

. 

Лишь в некоторых

городах Российской Федерации в составе соматических стационаров
функционируют соматопсихиатрические

. (

психосоматические

) 

отделения

.

Контингент этих отделений

, 

как правило

, 

представлен больными-микстами

(сочетание тяжелой соматической и психической патологии

), 

которым в

связи с недостаточным числом коек обеспечивается в первую очередь
ургентная помощь

. 

Объем консультативной психиатрической помощи

ограничен

. 

Об этом

, 

в частности

, 

свидетельствуют результаты проведенного

нами исследования у пациентов многопрофильной больницы
[Смулевич А

. 

Б

. 

и др

., 1999]. 

Согласно полученным данным консультативная

психиатрическая помощь оказывается лишь

 2 % 

пациентов

; 

в их числе

, 

как

правило

, 

лица с психотическими расстройствами либо совершившие

суицидальную попытку

. 

При этом консультант-психиатр осматривает втрое

меньше больных

, 

чем состояли на учете в психоневрологическом диспансере

или лечились у психиатра на момент госпитализации в общесоматический
стационар

 (2 % 

против

 6). 

Соответственно больные с психическими

нарушениями

 (

и с депрессиями в частности

) 

не могут получить адекватную

психиатрическую помощь

.

Очевидно

, 

что здравоохранение стоит перед необходимостью организации в

многопрофильных больницах психиатрической службы

 (

схема

 8),

предполагающей формирование специализированных психиатрических
отделений

 (

их можно назвать также психотерапевтическими

,

психоневрологическими или отделениями функциональной неврологии

)1.

Медицинская среда этих отделений отличается от условий как
психиатрических

, 

так и терапевтических

 (

неврологических и др

.) 

отделений

.

В специализированных психиатрических отделениях интегрированы
психиатрические и общемедицинские службы

, 

обеспечивающие

квалифицированную помощь в сфере психической и внутренней патологии

.

Как видно на схеме

 8, 

наряду с соматопсихиатри-ческим и

психосоматическим отделениями модель психиатрической службы в
условиях многопрофильной больницы предусматривает круглосуточные
дежурства психиатра как по стационару

, 

так и по приемному отделению

. 

В

аптеке больницы должен находиться набор пси-хотропных средств

,

назначаемых не только психиатрами

, 

но и врачами других специальностей

для купирования психических расстройств

. 

На схеме

 8 

показано

, 

что в

соматопсихиатрических и психосоматических отделениях

, 

где лечение

психической патологии осуществляется психиатрами

, 

используется широкий

спектр психотропных средств

, 

включающий не только препараты

,

показанные при пограничных и неманифестных аффективных расстройствах
(транквилизаторы

, 

СИОЗС

, 

ССОЗС и Др

.) — 

препараты первого ряда

, 

но и

трициклические антидепрессанты и антипсихотические средства

 (

препараты

2-

го ряда

).

Виртуальная модель психиатрической помощи в соматическом стационаре

Вместе с тем в отделения соматического и хирургического профиля

, 

где

лечение психических нарушений в большинстве случаев осуществляется
врачами-интернистами

, 

поступают препараты первого ряда

 — 

простые в

применении и не приводящие к серьезным осложнениям

. 

В этих отделениях

интегрированную психиатрическую и соматическую помощь могут в первую
очередь оказывать больным с пограничными психическими

 (

в том числе

аффективными

) 

расстройствами

 [

Смулевич А

. 

Б

. 

и др

., 1999; 2000].

Основанием для назначения консультации психиатра или для помещения
больного в такое специализированное отделение

 (

при отсутствии

противопоказаний со стороны соматического состояния

) 

наряду со стойкими

соматоформными расстройствами

, 

органными неврозами и соматогениями

могут стать депрессивные состояния

 (

легкие и средней тяжести

) 

различной

природы

: 

затяжные нозогенные реакции

, 

соматизированные дистимии

,

депрессии периода беременности и послеродовые аффективные
расстройства

, 

сосудистые депрессии

, 

а также депрессии

, 

коморбидные

неврологическим и соматическим заболеваниям

.

Рассмотренные выше интегративные модели предусматривают оказание
специализированной помощи больным депрессиями в медицинских
отделениях

 (

или учреждениях

) 

различного профиля

. 

Однако для того чтобы

попасть в отделение

, 

специализация которого соответствует характеристике

аффективных и коморбидных соматических расстройств

, 

пациенту подчас

приходится пройти большой путь

. 

Добиться адекватной медицинской

помощи такой больной может только с участием врачей-интернистов

.

Именно к ним в качестве первой инстанции и обращаются пациенты

. 

Чаще

всего это происходит в тех случаях

, 

когда депрессия выступает в

коморбидной связи с патологией внутренних органов или маскируется
соматоформными расстройствами

. 

Депрессивный больной чаще обращается

к терапевту или невропатологу

, 

реже к врачам других специальностей

(гинеколог

, 

кардиолог

, 

эндокринолог и т

. 

д

.).

Вступая в контакт с такими больными и определив наличие аффективных
расстройств

, 

врач-интернист должен избрать правильный

 «

маршрут

» 

для

пациента и соответствующие лечебные меры

. 

Убедившись в том

, 

что перед

ним больной с депрессивным расстройством

, 

врач-интернист должен решить

главный вопрос

: 

прибегать к традиционным психиатрическим формам

лечебной помощи или продумать другие варианты

?

Основанием для безусловного направления больного в психиатрическое
учреждение

 (

психиатрическая больница

) 

могут быть клинические

проявления тяжелого депрессивного состояния

:

• 

тоскливое настроение с упорными суицидальными мыслями

; 

суицидальные

попытки в прошлом

;

• 

выраженное чувство тревоги

, 

безнадежности и отчаяния

;

• 

ажитация или психомоторная заторможенность

 (

вплоть до ступорозного

состояния

);

• 

признаки психоза

 (

бред

, 

галлюцинации

, 

дезориентировка в происходящем

).

При наличии у больного указанной симптоматики и ее значительной
выраженности не следует ограничиваться формальной выдачей направления
к психиатру

. 

Необходимо убедиться в реальности предстоящей

госпитализации

 (

договоренность с родственниками

, 

вызов скорой

психиатрической помощи

, 

организация наблюдения за пациентом

, 

в крайнем

случае транспортировка больного

 «

своими силами

»). 

При менее острых

проявлениях депрессии врач-интернист может ограничиться направлением
больного в психоневрологический диспансер

. 

Необходимо приложить

максимальные усилия по убеждению пациента и его родственников в
целесообразности обращения в диспансер

.

Определенные трудности для общемедицинской практики могут
представлять различные сочетания психической

 (

депрессивные

расстройства

) 

и соматической патологии

, 

наиболее часто встречающиеся в

работе бригады скорой помощи и в многопрофильном стационаре

. 

Следует

не только определить наличие психических нарушений у пациента

, 

но и

принять необходимые меры по наблюдению

, 

лечению или переводу в другие

учреждения

. 

Возможны различные варианты действий

: 

в случае

незначительной выраженности и соматической

, 

и психической патологии

больного можно отправить

 (

или выписать

) 

домой

; 

при тяжелой

соматической патологии и малой выраженности психических нарушений
больного направляют в соматическое отделение соответствующего профиля

;

больные со слабо выраженной соматической патологией и массивными

,

тяжелыми психическими расстройствами направляются в

. 

психиатрическую

больницу

; 

при значительной тяжести и соматических

, 

и психических

нарушений больного необходимо направить в соматопсихиатрическое
отделение

; 

соматическая патология может быть настолько тяжелой

(состояния

, 

требующие срочных оперативных вмешательств

, 

острый

инфаркт миокарда

, 

почечная колика и др

.), 

что

, 

невзирая на острую

психотическую симптоматику

, 

больной направляется

 (

переводится

) 

в

соматическое отделение с индивидуальным психиатрическим постом
наблюдения

.

Как уже говорилось

, 

депрессивная патология получила значительное

распространение среди пациентов общемедицинских учреждений в
результате увеличения субпсихотических

, «

мягких

», «

стертых

» 

форм

. 

Вид и

место медицинской помощи в этих случаях значительно варьируют и зависят
не только от особенностей болезненных расстройств

, 

но и от других

признаков

, 

связанных с личностью больного

, 

его социально

-

психологическим статусом

, 

окружением и т

. 

п

. 

Решающим здесь может стать

желание самого пациента или его родственников

. 

Необходимо также учесть

выраженность соматической патологии и предполагаемое участие врача

-

интерниста наряду с психиатром в диагностике и лечении

. 

Уже с начала

курса лечения депрессивного больного могут потребоваться
психотерапевтические методы

 (

структура личности больного и особенности

симптоматики

; 

желание больного или его родственников

). 

В этих случаях

необходимо направить больного в соответствующее учреждение

.

Наконец

, 

врач-интернист может принять решение лечить депрессивного

больного самостоятельно

, 

без направления к психиатру

. 

Можно

предположить следующие его действия в подобных случаях

:

• 

при умеренно выраженных депрессивных расстройствах определить

необходимость консультации психиатра

, 

особенно при соматических

заболеваниях

 (

сердечно-сосудистая патология

, 

болезни печени

, 

почек

,

глаукома

, 

простатит

, 

аденома предстательной железы

), 

которые могут стать

противопоказанием для использования некоторых антидепрессивных
препаратов

;

• 

исключить тяжелые

, 

хронические соматические заболевания

, 

алкоголизм

,

эпилепсию

, 

а также беременность

;

• 

при необходимости провести дополнительные психологические

,

лабораторные

, 

электрофизиологические и другие параклинические

исследования

, 

а также получить анамнестические сведения от родственников

больного

;

• 

выбрать антидепрессант с предполагаемым оптимальным терапевтическим

воздействием на обнаруженную у больного симптоматику и одновременно с
хорошей переносимостью и относительной безопасностью при
передозировках

. 

При наблюдении и лечении больного с депрессивными

расстройствами следует учитывать риск суицида

.

В заключение необходимо подчеркнуть

, 

что при взаимодействии в рамках

модели интегративной медицины психиатру и интернисту отводятся разные
роли

. 

Вердикт группы экспертов ВОЗ

 (1973) 

гласит

: «

Критическим вопросом

является не то

, 

как врач общей практики сможет вписаться в службу

психического здоровья

, 

а то

, 

как психиатр сможет наладить эффективное

сотрудничество со структурами первичной помощи и усилить роль врача

-

интерниста

, 

выступающего в качестве члена команды психического

здоровья

». 

Соответственно инициативу в повышении эффективности

лечения психических расстройств в условиях общей практики должна
проявлять психиатрическая служба

. 

Для этого в первую очередь необходимо

(о чем уже упоминалось

) 

повышение знаний

, 

врачей общемедицинской сети

.

Весьма актуальны разработка специальных учебных программ по
конкретным проблемам психосоматической патологии

 (

клиника

,

диагностика

, 

терапия

), 

издание соответствующей методической литературы

,

проведение тематических конференций и семинаров

, 

организация курсов

повышения квалификации

.

Приложение 1. Психометрические

шкалы для оценки депрессий и

методика их применения

Депрессии в

общей

медицине:

Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Еще Е

. Kraepelin (1896, 1919) 

подчеркивал

, 

что психиатрическая наука

,

оперирующая субъективными оценками

, 

не может успешно развиваться

без точных и достоверных данных

, 

основанных на измерении

. 

Одна из