ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3467
Скачиваний: 84
«ларвированные
» «
алекситимические депрессии
»
либо как
«
тимопатические
(депрессивные
)
эквиваленты
» [Lopez Ibor J. J., 1973].
Речь идет о синдромах
,
не
достигающих полной психопатологической завершенности
,
при которых
основные свойственные депрессиям проявления
(
собственно гипотимия
,
психомоторные расстройства
,
идеи виновности и др
.)
мало выражены
,
а часть из
них вообще отсутствует
(«
субсиндромальные депрессии
» [Judd L L. et al, 1994]).
В
других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план
и часто не распознаются
,
поскольку ведущее положение в клинической картине
занимают симптомокомплексы
,
выходящие за пределы психопатологических
расстройств аффективных регистров
[
Бройтигам В
.
и др
., 1999].
Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства
;
иногда они убеждены
в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и
настаивают
(
предполагая некомпетентность врача
)
на многочисленных
обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля
.
Вместе
с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным
колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной
грусти
,
уныния
,
тревоги или безразличия
,
отгороженности от окружающего с
чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях
.
В беседе необходимо учитывать особенности самосознания больных
(
и особенно
в случаях алекситимических депрессий
),
их неспособность выразить и описать
свое душевное состояние
,
склонность приписывать плохое самочувствие
соматическому недомоганию
.
Соответственно необходимую информацию нередко удается почерпнуть из
ответов на вопросы
,
поставленные не в плане наличия конкретных
психопатологических феноменов
(чувствуете ли вы тоску
,
есть ли мысли о
самоубийстве и т
.
п
.),
но относящихся к изменениям самочувствия
,
настроения
,
влечений и всего образа жизни
,
нарушению интерперсональных отношений и
эмоциональных связей
,
снижению профессионального стандарта
(не исчезала ли
радость жизни
,
близко ли слезы
,
давно ли превалирует пессимистическая оценка
сложившейся ситуации
).
По признаку доминирующих феноменов
,
которые чаще бывают изолированными
,
выделяют и варианты атипичных депрессий
.
Клиническая картина маскированных депрессий
«Маски
»
в форме психопатологических
,
расстройств
#
тревожно-фобические
(
генерализованное тревожное расстройство
,
тревожные сомнения
,
панические атаки
,
агорафобия
)
#
обсессивно-компульсивные
(
навязчивости
)
#
ипохондрические
#
неврастенические
«Маски
»
в форме нарушения биологического ритма
#
бессонница
#
гиперсомния
«Маски
»
в форме вегетативных
,
соматизированных и эндокринных
расстройств
#
синдром вегетососудистой дистонии
,
головокружение
#
функциональные нарушения внутренних органов
(
синдром
гипервентиляции
,
кардионевроз
,
синдром раздраженной толстой кишки и
др
.)
#
нейродермит
,
кожный зуд
#
анорексия
,
булимия
#
импотенция
,
нарушения менструального цикла
«Маски
»
в форме алгий
#
цефалгии
#
кардиалгии
#
абдоминалгии
#
фибромиалгии
#
невралгии
(
тройничного
,
лицевого нервов
,
межреберная невралгия
,
пояснично-крестцовый радикулит
)
#
спондилоалгии
#
псевдоревматические артралгии
«Маски
»
в форме патохарактерологических расстройств
#
расстройства влечений
(
дипсомания
,
наркомания
,
токсикомания
)
#
антисоциальное поведение
(
импульсивность
,
конфликтность
,
конфронтационные установки
,
вспышки агрессии
)
#
истерические реакции
(
обидчивость
,
плаксивость
,
склонность к
драматизации ситуации
,
стремление привлечь внимание к своим
недомоганиям
,
принятие роли больного
)
Депрессии
,
принимающие соматические
«
маски
»,—
соматизированные депрессии
чаще встречаются в общемедицинской сети
.
По данным
S. Lesse (1980),
от
1/3
до
2/3
всех пациентов
,
наблюдающихся у врачей широкого профиля
,
а также у узких
специалистов
,
страдают депрессией
,
маскированной ипохондрической или
соматизированной симптоматикой
.
Нередко проявления депрессии
перекрываются симптоматикой органных неврозов
(
синдром гипервентиляции
,
кардионевроз
,
синдром раздраженной кишки
,
синдром да Коста и др
.)
[Смулевич А
.
Б
.,
Сыркин А
.
Л
.,
Рапопорт С
.
И
.
и др
., 2000].
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы
—
кардиалгии
,
тахикардия
,
аритмии сердца
,
колебания АД
—
имитирующие симптоматику
различных форм кардиологической патологии в У
5
случаев
(21 %)
выступают не
как самостоятельные психопатологические образования
,
а маскируют
аффективные расстройства
.
Еще чаще на первый план клинической картины
депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного
тракта
(
синдром раздраженной кишки
) —
гипомоторная дискинезия
,
запоры при
отсутствии позывов на дефекацию
,
стойкие абдоминалгии в проекции толстой
кишки
.
Синдром раздраженной кишки в
1/3
случаев
(71 %)
является составной
частью соматовегетативного комплекса депрессий
(
апатические
,
тоскливые
депрессии
). S. Y. Lee
с соавт
. (2000),
исследуя коморбидность
«
неульцерозной
»
диспепсии указывает на более низкие цифры перекрывания с депрессией
—
56,8 %.
При преобладании расстройств автономной
(
вегетативной
)
нервной
системы
(«
вегетативные депрессии
» [Lemke G., 1974])
в качестве фасада
депрессии выступают алгии
(
головные боли
,
невралгии различной локализации
),
гиперсомния
(«
сонливая депрессия
») [
Вейн А
.
М
.,
Хехт К
., 1989; Erkwon R.,
1986].
Выделяют также следующие варианты маскированной депрессии
[Gayral L, 1970]:
•
агрипнический
(прерывистый сон с неприятными сновидениями
,
раннее
пробуждение с затрудненным
,
требующим волевого усилия
,
мучительным
подъемом
);
•
аноректический
(утренняя тошнота
,
отсутствие аппетита и отвращение к пище
,
сопряженные с похуданием
,
запоры
).
Одной из наиболее распространенных в
общемедицинской практике
«
масок
»
депрессий
(
они встречаются у
50 %
больных
с соматизированными депрессиями
[
Петрова Н
.
Н
.,
Ванчакова Н
.
П
., 1996])
являются
стойкие идиопатические алгии
.
Хроническая боль как проявление
маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела
[Вознесенская Т
.
Г
., 1998].
Чаще всего врачу приходится сталкиваться с
цефалгиями
,
болями в спине
,
кардиалгиями
,
абдоминалгиями
,
фибромиалгиями и
др
.
В случаях манифестации фибромиалгии
(
включает разнообразные болевые
симптомокомплексы
,
локализующиеся по крайней мере в
2
точках
)
вероятность
депрессии столь велика
(
по данным Т
.
Г
.
Вознесенской
,
частота депрессий в этих
случаях достигает
80 %;
в других источниках указываются более низкие цифры
—
70 %),
что некоторые авторы
[
Иваничев Г
.
И
.,
Старосельцева Н
.
Г
., 2000]
рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей
синдрома фибромиалгии
,
а другие квалифицируют эту группу алгий как
проявление расстройств аффективного спектра
.
Среди психопатологических
«
масок
»
циркулярной депрессии чаще всего
отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства
(социофобии
,
страх невыполнения привычных действий
,
тревожные сомнения
,
панические атаки
) [Puzynski S., 1997],
а также истерические симптомокомплексы
(истерические
«
маски
»
циклотимии
[
Плотников С
.
М
.,
Ковалев Ю
.
В
., 1992]).
В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных
депрессий могут выступать патохарактерологические проявления
.
В картине поведенческих
«
масок
»
доминируют либо расстройства влечений
(дипсомания
,
токсикомания
,
склонность к азартным играм и др
.),
либо
(
чаще в
случаях
,
где за таким фасадом скрывается дисфорический аффект
)
антисоциальное поведение с конфронтационными установками
,
жестокими
поступками
,
разрушительными тенденциями
[
Барденштейн Л
.
М
.,
Можгинский Ю
.
Б
., 2000].
Смешанные
состояния
Депрессии в общей медицине:
Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Смешанные состояния впервые выделены Е
. Kraepelin (1896).
Патологические
изменения эффективности в этих случаях не сводимы к полярным фазовым
расстройствам
:
депрессивные и маниакальные проявления в структуре синдрома
могут сосуществовать одновременно
.
Выделенные Е
. Kraepelin
типы смешанных состояний имеют следующие
особенности
:
Типология смешанных состояний
Тип синдрома
Аффект
Идеаторная сфера
Активность
Депрессивная или тревожная
мания
Дисфорический
Беспорядочное
мышление
Повышена
Ажитированная депрессия
Печальный
Речевой напор
Повышена
Депрессия со скачкой идей
Тоскливый
Ускоренное
мышление
Снижена
S. Mentzos (1967)
различает стабильные и нестабильные смешанные состояния
.
Клиническая картина стабильных смешанных состояний представлена
синхронным сочетанием симптомов депрессии и мании
,
характеризуется
замещением одного или нескольких элементов мании
(
гипомании
)
признаками
депрессии и наоборот
(
например
,
возбуждение при депрессии или
заторможенность при маниакальном состоянии
).
Так
,
в период наибольшей
выраженности аффективных расстройств тревога может сопровождаться
двигательным беспокойством
(
больные напряжены
,
не находят себе места
,
не
могут ни сидеть
,
ни лежать
)
и речевым возбуждением со стонами
,
причитаниями
,
тревожной вербигерацией
—
многократным монотонным повторением
однообразных коротких фраз и выражений
(
ажитированная депрессия
).
Нестабильные смешанные состояния формируются при быстрой смене полярных
аффективных фаз в рамках
«
короткого цикла
».
При этом депрессивные и
маниакальные проявления перекрываются в различных
,
подчас весьма хаотичных
сочетаниях
.
Соответственно их психопатологическая структура в отличие от
«чистых
»
депрессий и гипомании определяется большим полиморфизмом
;
многообразие проявлений связано как с формированием общих симптомов
(раздражительность
,
тревога
,
идеомоторное беспокойство
,
внутреннее
напряжение
,
нарушения концентрации внимания
,
инсомния
),
так и с
присоединением психопатологических расстройств других регистров
(обсессивно-компульсивных
,
панических атак
,
деперсонализации
).
психиатрическими службами
,
и не могут соответствовать показателям для
населения в целом
.
В частности
,
в населении России в последнее десятилетие
резко возросла частота суицидов
[
Гурович И
.
Я
.
и др
., 1995].
Данные статистики
,
касающиеся причин смертности депрессивных больных
,
свидетельствуют о том
,
что приблизительно в
1/6 — Vs
случаев это завершенный суицид
.
Уровень
завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале
35-49
лет
[Лапицкий М
.
А
.,
Ваулин С
.
В
., 1997].
Больные депрессией составляют
32-47 %
совершивших самоубийство
.
Среди них мужчин
,
страдающих депрессией
,
в
2-
4
раза больше
,
чем женщин
[
Жариков Н
.
М
., 1997; Puzynski S., 1996].
Такое
обратное распределению депрессивных расстройств по полу соотношение может
быть связано с феноменом маскирования депрессий у мужчин дипсоманическими
расстройствами
,
повышающими суицидальный риск
.
В этих случаях диагноз
депрессии впервые устанавливается только после суицидальной попытки
.
Чтобы оценить частоту суицидов среди больных крупной многопрофильной
больницы
(
ГКБ №
1),
сотрудниками отдела по изучению пограничной
психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН
сплошным методом изучена документация
(10000
историй болезни
)
пациентов
,
поступивших в стационар за один квартал
1997
г
.
Из их числа зарегистрировано
331
поступление по поводу суицидальной попытки
(0,33 %).
В свою очередь
суициденты подразделены на
2
группы
:
1-
я группа
(
основная
) —
63
больных депрессиями
(22
мужчины и
41
женщина
,
средний возраст
40,8±1,99
года
);
2-
я группа
(
контрольная
) —
268
больных
(119
мужчин и
149
женщин
,
средний
возраст
28,7+0,67
года
),
у которых суицид был мотивирован иными причинами
,
что составило соответственно
19
и
81 %
всех суицидальных попыток
.
Распределение по полу больных депрессиями соответствует соотношению
мужчин и женщин при аффективной патологии
,
тогда как в контрольной выборке
таких различий не выявлено
.
Из представленных в табл
. 1
данных можно видеть
,
что основным способом
самоубийства
(
примерно у половины как депрессивных больных
,
так и пациентов
контрольной выборки
)
является отравление
,
причем больные депрессиями
достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства
.
Таблица
1
Сравнительная характеристика суицидентов с депрессией и без
признаков аффективной патологии по выбору отравляющего вещества
(n =
331)
Больные с депрессиями
(n = 63)
Больные без депрессий
(n = 268)
Отравляющие
вещества
абс
.
%
абс
.
%
Р
*
Психотропные
средства
:
42
66,6
132
49,25
<0,05