Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

вопросы. Кроме того, не следует забывать, что понятные для больно-
го  разъяснения, его  просвещение  способствуют  усилению  веры
больного в врача как знающего специалиста.

Третьим элементом беседы является

обсуждение с пациентом

динамики проявлений болезни и хода лечения.

Здесь важно согласо-

вание с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и
формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач актив-
но поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и
сдерживает нежелательные поведенческие реакции.

Четвертым элементом беседы может  быть

обсуждение какой-

либо проблемы

больного, связанной с жизненной ситуацией, меж-

личностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпрета-
ция  обсуждаемой  проблемы  в  случаях  неврозов  или  другой
психогенной патологии направляется на осознание пациентом свя-
зей между особенностями конфликта, нарушенной системой его от-
ношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненны-
ми расстройствами.

Пятой, заключительной, частью  беседы  является

подведение

итогов.

В каждой беседе важно точной формулировкой определить

достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует за-
бывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в
процессе лечения.

Строя общение с больным, целесообразно понимать, что лучше

всего усваивается конец беседы, хуже — начало и совсем плохо —
середина беседы. Эмоциональный накал в конце беседы приближает
ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы
больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную
перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то
хорошо бы поставить цель. Это делает больного активным участни-
ком своего выздоровления.

Познавательный аспект беседы

Врач  является  важнейшим источником сведений, нужных  для

больного, особенно на первом этапе лечения, уже при первой их
встрече. Эти сведения касаются характера болезни, прогноза тече-
ния  ее, методов лечения  и перспектив выздоровления. Для врача
важно знать особенности собственной "концепции" пациента о бо-
лезни, его представлений о ее причинах, выраженности у него чув-
ства угрозы для жизни и эмоционального стресса на факт заболева-
ния, влияние  болезни  на  социальную  ситуацию

("масштаб

переживаний"

больного). С учетом этих данных и  особенностей

личности больного врач по уточнении диагноза передает пациенту

317

свое  понимание  болезни  и  обсуждает  с  ним  методы  лечения.
Устранение дефицита информации — важнейший аспект любой
беседы и суть

малой повседневной психотерапии лечащего врача,

по Б.Е. Вотчалу (1972). Искусство заключается в том, кому и сколько
сказать. При этом никогда не следует давать больному оснований
уличить врача в обмане.

Известные трудности представляет сообщение диагноза больно-

му с тяжелым и малокурабельным заболеванием, объяснение его
сущности и прогноза. Больной обычно знает или догадывается об
истинной природе заболевания. Однако неуточняющие объяснения
врача поддерживают у него механизмы психологической защиты по
типу "отрицания", которые  и  создают  двойственную  позицию  в
представлениях больного о диагнозе и тем самым сохраняют надеж-
ду на возможность благоприятного исхода.

Основное условие, которое следует учитывать при сообщении

диагноза, — знание того, что хочет и что боится услышать больной.
Главное требование при сообщении диагноза и прогноза — это ща-
жение чувств больного и его родных.

Никогда не следует обманывать. Лучше недоговорить, чем обма-

нуть. Надо подбирать слова, чтобы они ободряли и в то же время не
давали повода больному и его родным говорить, что врач их обма-
нул или ошибся.

Прогнозирование в медицине всегда представляет собой слож-

ную задачу. Очень часто то, что представляется больному и его род-
ным неопасным, нетяжелым, на самом деле вовсе таким не является.
Важно умение так отвечать на вопросы о прогнозе, чтобы избежать
ятрогенного воздействия.

При  сообщении  прогноза, особенно  если  он  неблагоприят-

ный, надо быть экономным в словах. Не стоит вдаваться в подроб-
ности и прибегать к специальным терминам. Там, где это возмож-
но, хорошо  бы  указать  приблизительные  сроки  в  изменениях
течения болезни к лучшему. Более подробно описываются лекар-
ства, порядок их приема, каковы они на вид и вкус и как себя вести
после приема препаратов.

Особый характер носит объяснение врача в случае онкологическо-

го заболевания. Во многих случаях нет необходимости открыто гово-

рить больному о наличии у него злокачественной опухоли. Расшире-

ние  информации  о  болезни  безусловно  необходимо  тогда, когда

больной недооценивает степень риска и отказывается от операции или

другого вида лечения, а также в особых ситуациях, связанных с юри-

дическим оформлением передачи по наследству имущественных или

иных прав пациента. Онкологические больные нуждаются в диффе-

318

ренцированной врачебной тактике и в плане общения и эмоционально-
го контакта с учетом динамики "масштаба переживаний" больного по
поводу своего состояния.

Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача

Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испыты-

вает потребность в определенном характере эмоционального обще-
ния с врачом. Больному важно видеть в враче не только хорошего
специалиста, но и человека, который поймет его переживания, свя-
занные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет до-

верительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама
ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако
немаловажное значение имеет и определенная степень доверия вра-
ча к своему больному. Последнее является существенным факто-
ром, определяющим характер эмоциональной дистанции между те-
рапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость ("мне жаль
Вас"), симпатию ("я сочувствую Вам") и эмпатию ("я с Вами"). Эм-
патический подход необходим врачу прежде всего как человеческое
отношение к пациенту, именно он необходим для углубления дове-
рительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует

внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже—на
своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что
суть межличностного общения состоит в постоянном действии "об-
ратной связи". Врачу необходимо поддерживать в себе определенный
эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность
даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных
установках  больного. Скрываемое  или  недостаточно  осознаваемое
врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению кон-
такта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций
(мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представ-
ление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно восприни-

мается  мнительными  и  недоверчивыми  пациентами. Они  часто
больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда
может послужить источником "немой" ятрогении. В отношении та-
ких пациентов весьма важным является убедительность и уверен-
ность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач так-
же  должен  понимать, что его собственные  чувства и  отношения
могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на
правильность клинического анализа больных.

319

В психоанализе важное значение уделяют терапевтическим меха-

низмам в лечебном процессе ("терапевтическом союзе" врача и боль-
ного) придают  анализу  переноса (трансфер), контрпереноса (контр-
трансфер) и сопротивления.

Перенос

и

"невроз переноса ".

Перенос (от лат. transfere — пере-

носить) был впервые описан Фрейдом и означает чувства и поведе-
ние больного по отношению к врачу, которые основаны на инфан-
тильных  желаниях  больного. Другими  словами, трансфер
появляется тогда, когда пациент переносит на врача чувства любви
или ненависти, которые он раньше испытывал к другому значимому
для него человеку (часто к родителям). Врач в этом случае играет
роль заместителя объекта любви.

Эти чувства  являются  бессознательными, но  могут  обнаружи-

ваться в высказываниях больного, в свободных ассоциациях или в
содержании сновидений. Перенос может быть позитивным, при кото-
ром  врач  видится  личностью  исключительных  достоинств, способ-
ностей и характера (доверие, уважение, восхищение, любовь), или он
может быть негативным, при котором его презирают и не видят ника-
ких  положительных  качеств (недоверие, страх, отвращение, нена-
висть). Обе ситуации отражают потребность больного в повторении
неразрешенных конфликтов детства.

Эти чувства пациента по отношению к врачу возникают самопро-

извольно, т.е. при отсутствии в поведении врача объективных причин,
которыми  они  могли  бы  быть  объяснены. Важно  отметить  то, что
Фрейд рассматривал трансфер как феномен, присущий любым чело-
веческим отношениям и проявляющийся не только в терапевтическом
сеансе, но и в обыденной жизни. Он подчеркивал, что, хотя возникно-
вение отношения переноса предполагает наличие двух субъектов, само
отношение  реализуется  только  одним  из  членов  пары: ребенком,
влюбленным, верующим, пациентом. При этом второй член пары на-
деляется всеми необходимыми для реализации отношения качествами.
Чем сильнее стремление к реализации отношения, тем больше может
быть разрыв между реальными и воображаемыми качествами врача.
Наконец, возможно состояние трансфера, когда другой  субъект пол-
ностью может быть продуктом воображения.

Так как феномен трансфера не осознается пациентом, то его при

психоаналитической терапии используют для создания "невроза в мини-
атюре" —

невроза трансфера.

При этом терапевт поощряет развитие

трансфера, не давая никаких объяснений по поводу его функционально-
го значения. Невроз трансфера повышает вероятность появления у па-
циента инсайта—неожиданного осознания своих прочно укоренивших-
ся способов переживания и чувств на значимых лиц, начиная с раннего
детства. Ортодоксальный психоанализ рассматривает анализ переноса
как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса.

Противоперенос

— точно так же, как и перенос, используется

для отнесения всего диапазона ощущений врача по отношению к

320

больному. Противоперенос также имеет бессознательные элементы,
основанные на конфликтах, о которых врач не подозревает. В идеале
врач должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые
могут  помешать его  способности  оставаться  доброжелательным и
объективным. Врач  должен  устранить  эти  препятствия  самоанали-
зом или прибегнув к помощи аналитика. Однако как бы то ни было,
имеются больные или группы больных, с которыми данному врачу
трудно  хорошо  работать. Опытный  врач, осознав  это, отправляет
таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз и явления сопротивления.

Кроме бессоз-

нательных явлений переноса и противопереноса, имеется, естественно, и
реальная связь между врачом и больным, которая представляет связь
между двумя взрослыми людьми, вступившими в совместное меропри-
ятие, которое  называют "терапевтическим" союзом. Оба  посвящают
себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и
сотрудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лече-
ния или коренного улучшения состояния.

Ряд бессознательных идей или импульсов, которые были вытеснены

когда-то и не допускаются в сознание (неприемлемы для него по некото-
рым причинам), у обоих участников терапевтического союза могут вли-
ять на успешность общения и лечения в целом. Фрейд называет эти
феномены сопротивлением. Например, сопротивление со стороны паци-
ента иногда бывает осознанным, а иногда не осознается и проявляется
лишь опозданиями и пропусками приема врача. Фрейд полагает, что
любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на
преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

О

СНОВНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

МЕЖДУ ВРАЧОМ И БОЛЬНЫМ

После установления контакта между врачом и больным процесс

общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия
между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе
терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характе-
ра активности врача и степени участия больного в лечебном процес-
се можно выделить две основные формы их взаимоотношения: ру-
ководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство

— врач занимает ведущую, активную позицию, а

больной остается сравнительно малоактивным. Руководство пред-
ставляет собой выражение авторитета и власти специалиста, кото-
рый всю ответственность за основные вопросы в период лечения
берет на себя. Нередко такой врач наделяется "магическими" каче-
ствами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным вли-

1 1   Сидоров П. И. и др. Т- II                                                                                       321