Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

например, возрастного. Существуют  возрастные  периоды, когда
опасность срыва более вероятна, это пубертатный, климактеричес-
кий, старение, а также  кризисы  взрослых людей, происходящие
обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов
является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, пере-
оценка жизненных ценностей. Также патогенными в этом плане пси-
хической дезадаптации являются ситуации ломки жизненного сте-
реотипа ("боевого крещения") — начало трудовой деятельности,
семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует
больного быстрее и легче.

Первым  этапом  дезадаптации  психики  является  появление

"проблемных жалоб". Они отражают социальную сторону ситуа-
ции, больные жалуются на производственные конфликты, семей-
ные неурядицы, но главное—жалоб на здоровье пока еще нет. Этот
этап носит название ситуационной обратимой психической деза-
даптации, за ним следует этап патологической психической деза-
даптации, предболезненное по  отношению к неврозу  состояние.
На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а
болезненного характера: на головную боль, раздражительность и
другие. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается
помощь, возникает собственно заболевание — невроз. При  дли-
тельности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как не-
вротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит назва-
ние невротического развития.

Невроз — функциональное расстройство центральной нервной

системы. Его причина—психотравмирующая ситуация, вследствие
которой нарушаются важные для больного жизненные отношения.
Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приво-
дят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются
в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но
объективных изменений найти  не удается. Известно, что до 80%
больных соматических клиник обнаруживают признаки невротиза-
ции разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенно-

сти в зависимости от применяемых методов лечения. При выборе
методов психотерапии следует учитывать, что чем более реактив-
ным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с
помощью симптоматической психотерапии, в частности директив-
но-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отноше-
ния и характер личности, тем более необходима в лечении такого
больного патогенетическая психотерапия, направленная на реорга-
низацию личности (Мясищев В.Н., 1973).

327

Особенности контакта с больным в стоматологической
клинике

Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и

техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие,
приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрас-
тающее значение психологии для современной профессиональной
деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде
всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на
примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).

Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредствен-

но связана с чувствами и загружена положительным и отрица-
тельным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весь-
ма  личностно  близким  и  находится  под  решающим  влиянием
личности стоматолога.

Психологические исследования  показывают, что зубы  имеют

ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты,
выходящую за пределы свой анатомической структуры и организа-
ции. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу
волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совер-
шенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности
и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важ-
ную роль в этом плане играют передние зубы, при этом не менее
важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зо-
нах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.

Психологической проблемой является и то, что, несмотря на от-

носительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просве-
тительную работу, проводимую средствами массовой информации
в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к само-
дисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоро-
вья полости рта у большинства больных.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного,

связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной
дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широ-
кие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается
некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стомато-

логу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом
виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины являет-
ся, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению
регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально  обусловленные  трудности  вербальной  ком-

муникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство

328

беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в
разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании
консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

Первый контакт и первый разговор между стоматологом и боль-

ным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения боль-
ного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на
переднем плане страх в современной психологии уже не восприни-
мается больше как патологическое отклонение функции, а как нор-
мальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому
его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с
ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент се-
годня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не являет-
ся медицински или стоматологически безграмотным. Пациент не-
вольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача,
который предложит ему помощь и поддержку.

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически

особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может
вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глуби-
ны души или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.

Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требо-

вания к психологической эмпатии врача, — это дети и подростки с их
возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосозна-
ваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также по-
жилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязан-
ности на стоматолога, благодаря своим социальным и медицинским
проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже

во время беременности во время санитарно-просветительной рабо-
ты с матерями о возможностях предохранения от порчи зубов. Уста-
новки родителей по этим вопросам существенно влияют на соответ-
ствующее поведение ребенка. Дети особенно склонны к тому, чтобы
проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные про-
блемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают сто-
матологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они
вовлечены против своей воли и которой они не могут сопротивлять-
ся безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей
удовлетворительного решения.

Регулирование положения зубов у детей предъявляет к ребенку

гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в ре-
зультате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он не-
редко страдает от чувства собственной неполноценности. Кроме
того, уже сейчас не вызывают сомнения факты, говорящие о психо-

329

соматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно предпо-
читающей  технически  ориентированное  лечение. За  дефектами
формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные
с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами
и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нару-
шениями между матерью и ребенком.

В стоматологической практике встречается категория больных,

которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюс-
тях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или
объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд
больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке
(глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения
языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они
снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят
удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть
таких больных может страдать маскированной (ларвированной) деп-
рессией. Собственно психические  проявления депрессии (подавлен-
ность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь
трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только проб-
ное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить
правильный диагноз.

Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного

врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и пре-
тенциозными больными, категорично настаивающими на проведе-
нии определенных методов лечения, имеется еще определенный тип
трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречаю-
щийся в рамках 4 личностных структур. Все это скрыто в ранней
биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.

Больные с преимущественно

истерической

структурой пред-

ставляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко
переходит в соматические состояния, например, в обмороки. По-
вышенная внушаемость делает их доступными психологической
помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благоже-
лательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает
характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечно-
стью и юмором.

Пациенты с

обсессивными чертами

чаще закрепощены, зажаты,

полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений
затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчиво-
стей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологи-
ческую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотера-
певтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в

330

чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них
показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Больные с

депрессивной структурой

с готовностью подчиняют-

ся указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение
относительно их  ограниченных возможностей психической вынос-
ливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержа-
ние, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, восприни-
мают  их  дефект  или  потерю, как  и  всю  ситуацию  лечения.
Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо
воспринимать как личность, а не случай.

Шизоидные

больные, вследствие нарушений раннего психичес-

кого развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружаю-
щим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем
детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтс-
кой позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям
в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую
интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если
врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатичес-
кое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологичес-
кое понимание верностью.

Реакции больных на повреждения лица.

Значительно тяжелее, чем

травматическую потерю части тела, больные переживают повреждения
лица. В обществе лицо человека играет роль не только в создании впе-
чатления на других людей, но и в создании впечатления о самом себе.
Лицо связано с эмоциональной сферой, и разрушение этой связи приво-
дит к тяжелым изменениям эмоций, самосознания. У людей с поврежде-
ниями лица (ожоги) нередко возникает отвращение к себе, они становят-
ся  чувствительными  к  высказываниям  окружающих, развивается
подозрительность, чрезмерная обидчивость. Возможны и длительные
расстройства  настроения—депрессии, нередки  попытки  самоубийства.

Часто развиваются стойкие изменения характера по типу патологичес-
кого развития (возбудимость, истеричность, подозрительность с пере-
ходом в паранойяльность). Не следует забывать, что после оперативных
вмешательств на лице, больного следует специально готовить к "перво-
му взгляду на себя в зеркало".