Файл: Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2 тома) (2002)Том 2.pdf

яниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу
и были ориентированы на подчинение по типу "врач знает все, боль-
ной — ничего". Некоторым больным с относительно незрелой лич-
ностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот
тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом
этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является
низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача
по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации доста-
точно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болез-
ни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда
затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неиз-
бежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, ко-
торые  могут быть  иными, чем  у  больного (например, проблемы
брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство

— это модель неавторитарного сотрудничества,

союза и предполагает активное участие больного в лечебном про-
цессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе
альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у
больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожи-
дает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предприни-
маемые им действия, оставляя право принятия решения за больным.
Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы отно-
сительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку
такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия
решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль "руковод-

ства", то в последующем он может стремиться к установлению
сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных
этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют
разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопо-

нимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется

система взаимоотношений между больным и врачом, устанавлива-
ется стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в
лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения  с пациен-
том как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррек-
ция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способ-

ствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоот-

ношений врача и больного в отечественной медицине является пред-

322

ставление об активной позиции врача, который, однако, избегает
крайностей директивного и недирективного стилей.

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования

пациента возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаи-
моотношений, в частности  ответственность и директивность, эмпатич-
ность и искренность врача, подвергаются со стороны больных испыта-
нию. В этих  условиях все чаще стали вспоминать  о так называемой

"контрактной"

(договорной) модели  взаимоотношений "врач—паци-

ент". С одной стороны, эта модель соответствует духу частного пред-
принимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике
купли-продажи, а с другой, она позволяет структурировать и контро-
лировать лечебный процесс обоими участниками.

Само понятие контракта кажется малосовместимым с искусством вра-

чевания, однако структура контрактного взаимоотношения может быть
наполнена  духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.
При этих условиях такому типу взаимоотношений будет приемлемо дать
название

"конвенциальное сотрудничество ".

Здесь на первом плане на-

ходится стремление к согласованию понимания болезни, постановка ре-
альных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства. Пациент,
заключая контракт, полагает, что он получает гарантии на квалифициро-
ванную помощь, ее удобство и доступность (четкое расписание посеще-
ний, право прервать курс и найти другого врача). Он ожидает, что врач
будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Одновремен-
но врач предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе тера-
пии, выполнять лечебные рекомендации и правила, следовать здоровому
образу жизни. Согласовывается все—частота посещений, длительность
лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При  неуверенности
врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на не-
сколько посещений и, если есть взаимная удовлетворенность, оно может
быть продлено.

Х

АРАКТЕР ЗАБ ОЛЕ ВАНИЯ И Т ИП КОНТ АКТ А

Немаловажным фактором, который  определяет формы взаимо-

действия врача и больного, является характер заболевания.

Руководство  как  модель  полностью  доминирующей  позиции

врача включает много вариантов. В случае, например, коматозного
состояния и при выходе из  него или в  ситуации  операции больной
совершенно  беспомощен  и  пассивен, всю  ответственность  врач  в
данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активно-
го сознательного участия больного. Если же заболевание протекает
остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пас-
сивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач об-

323

суждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно по-
ведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудниче-

ство (партнерство) — также может иметь различные варианты в за-
висимости от характера заболевания, методов лечения. Эта форма
взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболе-
вания, при неострых психических расстройствах или в период интен-
сивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда не-
обходимо соучастие больного в лечебном процессе.

Особенности контакта с больными в терапевтической клинике

Формы взаимодействия врача и больного при лечении сомати-

ческих заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровле-
ния. В острый период врач должен быть достаточно активным при
выявлении и разрешении всех вопросов, беспокоящих больного, так
как в этот период больной обеспокоен своим состоянием, тревожен
и нерешителен. Врачу надо быть особенно осторожным в высказы-
ваниях, так как больной с обостренным вниманием воспринимает
каждое его слово. Вполне обоснованным на первом этапе является
подчинение больного врачебным указаниям. Однако сохранение та-
кой пассивной позиции пациента на последующих этапах лечения
нежелательно и может  способствовать  усилению  его социальной
неприспособленности. К моменту выписки и на этапах амбулатор-
ного лечения отношения врач — больной должны приобретать ха-
рактер сотрудничества.

При лечении психосоматических заболеваний в процессе взаи-

модействия врача и больного удельный вес психотерапевтических
мероприятий нарастает. При "ситуационных" (первично психоген-
ных) психосоматических реакциях следует обратить внимание на
механизмы психологической защиты. Необходимо пытаться форми-
ровать у больного более адекватные способы его реагирования на
конфликтные ситуации.

При "личностном" варианте психосоматического реагирования

врач использует различные психотерапевтические методы с целью
коррекции нарушенных установок и взглядов больного на свое соци-
альное окружение, пересмотр уровня притязаний. При выборе пси-
хотерапевтических  методов при лечении психосоматических рас-
стройств основной акцент делается не столько на болезнь, сколько на
личность пациента и его ситуацию, важное значение придается осо-
бенностям взаимоотношений врача и больного, их "психологичес-
кой совместимости".

324

Различные нозологические формы заболеваний способствуют

проявлению некоторых  специфических  особенностей клинических
проявлений психологических изменений. Они обычно обусловле-
ны локализацией патологического процесса, длительностью забо-
левания, выраженностью болевого синдрома и другими фактора-
ми (например, при  сердечно-сосудистых  заболеваниях  имеет
место  феномен, который R. Johnson назвал "социокультурной
символикой сердца", связанный с тем значением, которое придает
человек сердцу).

Особенности контакта с больными в хирургической клинике

При оперативных вмешательствах предпочтительным также яв-

ляется врачебное руководство. Однако положение существенно ме-
няется после операции, возникает новая ситуация и новые задачи
лечения, которые требуют партнерства, активного участия больного
в лечении и реабилитации. Элементы сотрудничества важно форми-
ровать уже в предоперационный период, нередко в условиях жесткого
лимита времени. Преодоление страха перед операцией достигается
хирургом либо суггестивным влиянием при большой вере в него па-
циента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и разу-
беждением. Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх
отчетливо проявляется в поведении. Значительно труднее это бывает
в отношении других больных—хладнокровных, рассудительных, дис-
циплинированных. У таких больных страхи могут проявляться в виде
кризов, коллапса, шока или в неожиданных и необычных психопатоло-
гических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую
подготовку таких больных к операции. По мнению И. Харди (1981),
психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же
тщательно, как и подготовка операционного поля.

Особенности контакта с больными в психиатрической клинике

При лечении психических заболеваний тип контакта врача с боль-

ным чаще определяется особенностями их психопатологии. Вне за-
висимости от предлагаемых типологий взаимоотношений врача и
больного в психиатрии, все авторы подчеркивают роль положитель-
ной эмоциональности врача в психотерапевтическом подходе при
общении с душевнобольными, что улучшает их взаимоотношения с
окружающими. Важно умение врача поддерживать коммуникацию.

В литературе описывается много различных форм недирективно-

го поведения врача в общении с душевнобольными: отражение, про-
яснение, приближение к действительности и другие (Rogiewicz A.,
1978). Все они способствуют более реалистической оценке больны-

325

ми  действительности. Замечено, что  более  эмпатийные  психиатры
добиваются лучших успехов в лечении больных шизофренией, а пси-
хиатры  более  эмоционально  нейтральные, предпочитающие техни-
ческие  приемы, оказываются  более  результативными  у  невротиков.
При депрессиях  отмечается  повышенная  потребность больных в за-
висимости. Директивность, готовность  психиатра к  почти постоян-
ному пребыванию рядом с пациентом, формирование положитель-
ного эмоционального контакта является часто гарантией сохранения
жизни депрессивного больного. По мере уменьшения степени деп-
рессии следует  постепенно  уменьшать и зависимость больного, пе-
реходить от директивности к недирективности в отношениях с ним.

Отражение

— возвращение пациенту его высказываний (вопро-

сов, мнений, чувств), но в иной форме. Например, больной: "Я могу
сейчас уйти из больницы?"—врач: "Судите сами, будет ли это целесо-
образно и возможно именно сейчас". Или в ответ на агрессивное выска-
зывание пациента: "Я хотел бы убить Вас за это" врач спрашивает: "То,
что я говорю, вызывает у Вас гнев?". Если пациент передает важные
мысли и чувства, врач отражает их, начиная словами: "Вы считаете

(чувствуете), что...".

Отражение  как  форма реагирования  дает возможность  больному

точнее осознать сказанное им самим, склоняет к рефлексии по поводу
собственных высказываний и одновременно означает, что его высказы-
вания являются серьезными и стоящими размышления.

Прояснение (тарификация)

— прием, который определяется  как

попытка придать ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям
больного. Врач уточняет высказывания больного, начиная со слов: "Я
понял, что...", "Из вашего высказывания вытекает, что...". Уяснение в
информационном плане полезно не только врачу, но и больному.

Приближение к действительности

— это форма реагирования

врача на обманы восприятия  у больных, бредовые построения. Врач
сообщает больному свое видение мира, не вступая с ним в спор и не

отрицая его переживаний: "Я не вижу в этой комнате никого", "Я не
заметил того, что кто-то к Вам плохо относится" и т.п. Иногда предлага-
ется оценивать бредовые высказывания как символические, отражаю-
щие соответствующие эмоции. Например, больной говорит, что он бог.
В ответ на это врач отвечает: "Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый,
сильный и лучший среди людей".

Особенности контакта с больными в клинике неврозов

Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у пол-

ностью здоровой личности. Обычные же психотравмирующие ситу-
ации носят "медленный" характер и декомпенсируют психику посте-
пенно. Степень вероятности срыва зависит от многих факторов,

326