Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

органическая симптоматика.

Особого  внимания (в  силу  наименьшей  изученности) заслуживают

истероорганические  состояния  позднего  возраста

.  Как  известно,  в  этом

периоде развиваются два различных по своей динамике процесса — сосудистый
и  пресенильный. Оба  они, изменяя  биотонус  организма  и  снижая  его
приспособительные  функции, делают  его  более  доступным  психогенным
влияниям.  В  условиях  тяжело  протекавшего  климакса  (25  женщин)  возникали
затяжные  истериформные  реакции, напоминавшие  по  клинике  картину
«инволюционной 

истерии». Наиболее 

частыми 

проявлениями 

были

утрированные, гротескные формы аномального поведения: демон-стративность,
требовательность, шаржированная  театральность, капризность, подострые
депрессивные реакции и выраженные эмоциональные вспышки, преувеличенная
боязнь  заболеть  раком, умереть  от  инфаркта  миокарда, «сойти  с  ума». Они
развивались  на  фоне  стойких  и  продолжительных  вегетативно-эндокринных  и
сосудистых 

расстройств, выступая 

в 

причудливом 

обрамлении

соматоорганических радикалов.

О диэнцефальной природе наблюдаемых истериформных неврозоподобных и

психопатоподобных 

состояний 

свидетельствовали 

массивные

сенестопатически-ипохонд-рические  реакции  и  развития; они  сглаживались  и
устранялись при продолжительной гормональной и общеукрепляющей терапии;
психогенные  вредности  играли  при  этом  лишь  патопластическую  роль. В
отдельных  наблюдениях  имели  место  кратковременные  психотические
расстройства  в  виде  тревожно-тоскливых, ипохондрических  и  паранойяльных
состояний. Весьма  часто  возникали  продолжительные  судорожные  разряды,
имевшие малую зависимость от психогенных влияний; вследствие врожденной
(или  приобретенной  в  результате  массивных  эмоциональных  стрессов)
неполноценности  функционирования  гипофизарно-гипоталамо-лимбических
структур  наблюдался  переход  функциональной  истерической  симптоматики  в
органически-истериформную. Сосудистый процесс (22 больных в возрасте от 47
до 62 лет), влияя  на  здоровую  в  характерологическом  отношении  личность,
вызывал  истериформные  картины, динамика  которых  целиком  определялась
«ситуацией болезни». Структура в течение истериформного синдрома зависела
от выраженности сосудистой патологии. Так, на первых стадиях церебрального
артериосклероза  преобладали  повышенная  эмотивность, капризность, обидчи-
вость, утрированный  эгоизм  и  эгоцентризм, склонность  к  фантазированию,
астенодепрессивные  реакции  в  ответ  на  микросоциальные  конфликты
Истериформные  припадки  отличались  монотонностью, стереотипностью  про-
текания, с малой  зависимостью от психогений, включением психосенсорных и
вегетососудистых  расстройств. Наиболее  типичными  были  смешанные
(истероэпилептиформные) припадки, сопровождавшиеся  обилием  выра-
зительных движений, выкрикиванием отдельных фраз и оставлявшие после себя
продолжительные астенические явления. При нарастании тяжести органических
расстройств утрачивалась красочность и динамизм истериформной картины —
преобладали  простые, примитивные  формы  психогенного  реагирования,
отражавшие переход на более низкий уровень.

В отличие от них невротические состояния позднего возраста, даже несмотря

на тенденцию к замедленному течению, на всем протяжении болезни сохраняли
тесную  связь  с  психогенной  ситуацией  и  богатую «палитру» эмоциональных
переживаний, имея  в  основе «чисто» истерические  механизмы  реагирования:
внушаемости  и  самовнушаемости, гиперболизации  имевшихся  патологических

ощущений, стремления 

привлечь 

внимание, уйти 

от 

тягостной

действительности.

В  целом  рассматриваемая  проблема  соотношения  функциональных  и

органических  факторов  применительно  к  истерическим  состояниям  имеет
несколько аспектов. Прежде всего полученные данные подтвердили положение
о  тесной  взаимосвязи  и  взаимообусловленности  церебрально-органических,
психогенных  и  реактивно-личностных  факторов, отмеченное  в  работах  А. М.
Вейна (1974), В. П. Белова, Л. И. Андрейченко (1979), Б. Д. Карвасарского
(1980). Так, продолжительные  психогенные 

влияния 

содействовали

формированию  глубоких, стойких  патофизиологических  сдвигов, искажавших
биологический «остов» личности (чаще всего в сторону «истеризации»). Наряду
с  этим  некоторые  органические  процессы (травмы  черепа, эндокринопатии,
интоксикации, инфекции  и  пр.), повышая  эмотивность  больных, облегчали
выявление  истерического  предрасположения  и  переводили «латентные»
состояния 

в 

клиническую 

картину 

истерических 

невротических,

патохарактерологических  реакций  и  развитии. Помимо  этого, органические
заболевания, ослабляя  нервную  систему, благоприятствовали  фиксации
органических  компонентов  по  истерическому  типу. Функциональные
психогенные воздействия способствовали провоцированию и дальнейшему утя-
желению органического страдания.

Полученные  данные  свидетельствуют  об  относительности  строго

«линейного» разграничения  истерических (психогенных) и  истериформных
(органических) состояний и делают правомерной постановку вопроса о наличии
некоторых  общих  патогенетических  механизмов, в  первую  очередь  в  виде
генетической 

предуготованности, врожденной 

или 

приобретенной

диэнцефальной «стигматизированности». Их  углубленное  исследование  пред-
ставляет  не  только  очевидный  теоретический  интерес, но  и  может  иметь
практическое значение в связи с проблемой ранней диагностики и лечения.

Истериформные состояния шизофренического генеза

Трудности  дифференциации  истерии  и  истериформных  состояний

шизофренического  генеза  объясняются, на  наш  взгляд, несколькими
причинами: прежде  всего  следует  иметь  в  виду  изменчивость  в  последние
десятилетия клинической картины истерических расстройств в сторону большей
«интраверсии» реагирования; наличие  многообразия  клинических  симптомов
истерии  и  функциональных  симптомов, возникающих  на  ранних  стадиях
шизофренического процесса; наконец, известное сходство клинической картины
истерии  и  шизофрении, определяющееся  отчасти  тем  биологическим  базисом,
на  котором  они  возникают, — психическим  инфантилизмом. Однако  за
внешним  сходством  следует  улавливать  различия  в  течении  и  развитии
патологических состояний.

Материалы 

длительного 

клинико-катамнестического 

наблюдения

истерических  состояний  в  сопоставлении  с  картинами  истериформных
проявлений  на  разных  этапах  шизофренического  процесса (23 больных  в
инициальном  периоде вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении; 16 — с
психопатоподобными  и  неврозоподобными  ремиссиями; 8 — с  дефектными
состояниями  соответствующего  типа) позволили  установить  их  существенные
различия.

Сравнение 

клинической 

динамики 

истерической 

невротической

симптоматики  с  истериформными  состояниями  на  ранней  стадии  шизофрении
показало  ряд  общих  свойств:  богатая  и  быстро  меняющаяся  эффективность,
чрезмерная 

демонстративность, непоследовательность 

и 

гротескность

поведения, яркая претенциозность, слабость волевых задержек («бесплановость
воли», по  Э. Крепелину), пышная  бравада, избыточная  внушаемость  и
самовнушаемость, гиперболизация  болезненных  ощущений. Помимо  этого,
встречались  преходящие  неврологические  расстройства  в  виде  симптомов
раздражения или выпадения (припадки, параличи, мутизм и др.).

Однако  неврозоподобная  истериформная  симптоматика, возникавшая  в

начальном  периоде  вялотекущей  шизофрении, чаще  всего  проявлялась  вне
непосредственной  связи  с  психотравмирующей  ситуацией  или  не  устранялась
после ее разрешения, приобретая утрированный, массивный, инертный характер
(Е. Блейлер  отмечал, что «подчеркнутая  истеричность  больного  позволяет
заподозрить  у  него  шизофрению»). Лишь  постепенно  она  становится  менее
выраженной, уступая  место процессуальным  расстройствам. О  нозологической
специфичности  истериформной  симптоматики  говорили  такие  преобразования
личностного  облика, как  утрата  яркости  и  живости  эмоционального
реагирования, тенденция  перехода  от  экстраверсии  к  интраверсии, нарастаю-
щий  аутизм  с  неуклонным  разрывом  социальных  связей, резонерство,
регрессивная синтонность.

При «продольном» клиническом  анализе  астенического  синдрома  также

удавалось  провести  отчетливое  разграничение. Астенические  проявления
истерической  природы  возникали  при  сочетанном  влиянии  психогенных  и
соматогенных погрешностей, приобретали весьма демонстративный характер: в
жалобах  сквозило  недовольство  жизнью, «резчайший  упадок  сил», желание
«отключиться 

от 

тягостной 

действительности», «отрешенность 

и

безысходность», декларируемый  отказ  от  общественной  и  профессиональной
деятельности (по  механизму «ухода  в  болезнь»), но  с  хорошей  податливостью
психотерапии.

В становлении и последующем развитии синдрома имело место включение и

других  специфически  истерических  механизмов: суггестии  и  аутосуггестии,
имитации шаблонов окружающей среды, «условной приятности» болезненного
состояния. При  шизофрении  связь  с  внешними  факторами  была  меньшей;
клинически астения проявлялась однообразными и стереотипными жалобами на
ощущение вялости, усталости, отсутствия побуждений,

В  пожилом  возрасте  у  больных  истерией  развивалась  ипохондрическая

«готовность» реагирования 

на 

различные 

патогенные 

вредности:

предъявляемые  жалобы  были  весьма  полиморфными, неопределенными  и
сменяемыми, отличались  значительной  образностью, красочностью. Имело
место упорное стремление убедить окружающих в тяжести своего состояния, в
близкой смерти, вызвать жалость и сочувствие близких.

У 6 больных  в  позднем  возрасте  появлялась  психотическая  истериформная

симптоматика  с  преобладанием  ярко  преподносимых  бредоподобных  идей
ипохондрического  содержания: «желудок  оторвался, кишечник  заложило»,
«легкие  и  сердце  парализованы» и  др. Поздний  шизофренический  процесс
исключался с учетом отсутствия специфических нарушений мышления, явлений
сенестопатического  автоматизма, изменений  личности, больные  сохраняли
мягкость  и  теплоту  в  обращении, живо  реагировали  на  проводимое  лечение  и
связанное  с  ним  улучшение  в  самочувствии. При  устранении  соматического
неблагополучия  ипохондрическая  симптоматика  приобретала  регредиентный

характер.

Среди 

других 

истерических 

состояний 

значительные 

трудности

дифференциации  представляли   кататоноподобные  картины, возникавшие
преимущественно  в  молодом  и  зрелом  периодах: они  появлялись  после
внезапных, шоковых  психотравм, на  фоне  соматических  погрешностей  и
приобретали  в  дальнейшем  наклонность  к  рецидивированию — как  бы  по
«проторенным  путям» Помимо  очевидной  демонстративности, обращала  на
себя  внимание  меняющаяся  выраженность  ступора  в  зависимости  от
происходящих  вокруг  событий. В  клинической  картине  возбуждения
отсутствовала свойственна шизофрении стереотипия движений и речи.

Галлюцинаторные  нарушения  у  больных  истерией  носили, как  правило,

яркий  драматический  оттенок: оклики, стенания, мольба  о  помощи, «голос
покойника, зовущего  к  себе». Зрительные  обманы  были  необычайно
красочными, сценоподобными  и  отражали  содержание  психотравмирующей
ситуации. Эпизоды  галлюцинаторных  картин  сопровождались  бурными
эмоциональными  реакциями, возникали  на  фоне  нагнетавшегося  аффекта,
страха, тревоги, «неизъяснимой  тоски  и  подавленности». Будучи  весьма
кратковременными, они  периодически  возобновлялись  в  вечернее  и  ночное
время.

Наиболее 

существенными 

разграничительными 

признаками 

между

истерической  психопатией  и  шизофренией, о  нашему  мнению, являлись
следующие: генетическая  вязь  патологии  характера  с  биологической
недостаточностью  и  отрицательными  средовыми  воздействиями, в  первую
очередь  с  дефектами  воспитания; сохранность  на  протяжении  всей  динамики
основного «ядра» личности; подвижность  и  зависимость  истерической
симптоматики  от  влияния  внешней  среды; особая  личностная  реакция  на
возникшую  патологию (ее  демонстрация  с  целью  вызвать  сочувствие, жажда
чужого  внимания, требовательность, многоплановость  взаимоотношений  с
людьми, умение извлекать пользу из играемой «роли»).

Особые  трудности  в  дифференциации  от  шизофрении  представляла

конституциональная  психопатия: выраженная  инфантильность  психики, ее
дисгармоничность, неумелое  приспособление  к  повседневной  практической
деятельности, беспомощность  и  несамостоятельность, необычность  и
парадоксальность  реагирования  определяли  низкий  уровень  социальной
адаптации. Важное  значение  приобретала  оценка  генеза  и  динамики
декомпенсации: срывы  возникали  в  условиях  индивидуально  непереносимых
психотравмирующих  обстоятельств  по  механизму  порочного  круга  с
заострением таких облигатных личностных черт, как повышенная эмотивность,
внушаемость  и  самовнушаемость, гиперконформность, наклонность  к
фантазированию  и  псевдологии. Продолжаясь  от 2— 3 нед  до 2—4 мес., они
завершались  большей  частью  литически, перекрываясь  компенсаторными
образованиями.

Больным  с  психопатоподобными  проявлениями  в  большей  мере  была

присуща  неадекватность  эмоционально-волевого  реагирования: аффективные
реакции  при  шизофрении  возникали  спонтанно  или  по  незначительному
внешнему  поводу, поступки  больных  трудно  прогнозировались. Внешне  они
выглядели постоянно взвинченными, перевозбужденными: то частый и беспри-
чинный  смех, то  необоснованная  напряженность  или  угнетенность  с
ощущением «огромной  усталости», «оцепенелости», вялости, апатии,
неопределенной  тревожности. В  дальнейшем  усиливалась  и  выдвигалась  на

передний  план  своеобразная «аффективная  диссоциация»: причудливое
сочетание  эксплозивной  восторженности  с  нарастающей  холодностью,
периодически  появляющимися  состояниями  отрешенности  и  безразличия. Все
более отчетливыми становились проявления шизофренической  разобщенности,
выявлявшейся при длительном катамнестическом наблюдении: сдвиг в сторону
«двойной 

жизни», паралогичность 

суждений, непоследовательное,

«расплывающееся» мышление, утрата эмоциональной яркости и насыщенности.

Истериформный синдром, наблюдавшийся в состоянии ремиссии и дефекта,

приобретал крайнюю стойкость и ригидность, сопровождаясь резким и грубым
извращением  влечений, налетом  манерности, пуэрильности, вычурности,
перераставших  затем  в  гебоидное  поведение. Патологические  формы
реагирования  обнаруживались  по  преимуществу  в  привычной, знакомой
обстановке, протекая  на  фоне  легкой  эйфоричности. Оставаясь  длительное
время  стержневым  в  клинической  картине  заболевания, психопатоподобный
синдром  постепенно «обрастал» шизофреническими  симптомами. В  период
ремиссии  эпизодически  возникали  различной  продолжительности  и  вы-
раженности  обострения  с  субдепрессивными  приступами, сенситивностью,
безмотивными суицидальными попытками.

Важное  клиническое  значение  имеет  дифференциация  синдромов

патологического фантазирования и псевдологии. При истерических состояниях
их  появление  ситуационно  обусловлено, как  правило, тесно  связано  с  услож-
ненными  и  труднопреодолимыми  коллизиями  морального  порядка. Фабула
фантазий  оказывалась  весьма  богатой  и  разнообразной, конкретной  по
содержанию и целенаправленной по характеру. Способность к выдумке и  фан-
тазии больные использовали с целью привлечь внимание, утвердиться в глазах
окружающих, добиться желаемой выгоды. При реализации мечтаний эмотивная
направленность  мышления  умерялась, что  содействовало  компенсаторной
перестройке  индивида. Псевдология  истерической  личности  отличалась  яркой
экспрессивностью, многоплановостью, горячим  пафосом  и  вдохновением,
стремлением  изумлять  и  интриговать, способностью  быстро  и  легко  выходить
из затруднительных положений.

У «шизоидных  истериков» фантазирование  как  бы  вытекало  из  внутренней

потребности, происходило «наедине с собой», без аудитории, напоминая грезы:
желание  испытать  что-то  необычное, яркое, впечатляющее, «героически-
романтическое». Оно 

отличалось 

тщательной 

разработанностью,

конкретностью, однако  не  сопровождалось  активностью  в  реализации
задуманных планов и намерений. При динамическом анализе рассматриваемых
синдромов  отмечалось  различие  в  виде  медленного  нагнетания  вдохновения:
«кривая» фантазирования  и  псевдологии  более  постепенная  и  пологая.
Ослабление фантазирования наблюдалось в более поздние возрастные периоды.

При 

наличии 

приступообразного 

шизофренического 

процесса

фантазирование  и  грезоподобные  мечтания  переплетались  с  пестрой  картиной
истериформных  расстройств. Характерна  алогичность  их  содержания  и  не-
управляемость  сюжетом  в  ходе  патологического  фантазирования, а  также
эмоциональная диссоциированность (бедность внешних проявлений и богатство
внутренних переживаний) и двигательная заторможенность, сопровождающаяся
ощущением 

происходящего «вопреки 

воле» больного (напоминая

ориентировочный онейроид). В отличие от истерических фантазий, отражавших
стремление «вытеснить» эмоциональное напряжение, при этом не наблюдалось
элементов  амнезии. В  то  время  как  у  акцентуированных  и  психопатических