Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

Таблица 15

Диагностика нервно-психического состояния

обследованных детей и подростков

Социаль-но-

педа-гоги-

ческая запу-

щенность

Патохаракт

ерологи-

ческие рас-

стройства

Невротичес

кие рас-

стройства

Психоорган

ические

нарушения

Задержка

умствен-

ного

развития

Группа

абс

число

%

абс

чис-

ло

%

абс

чис-

ло

%

абс

чис-

ло

%

абс

чис-

ло

%

1-я

174 45,08 147 38,08

37

9,59

25

6,48

3

0,78

2-я

75

48,08

35

24,44

20

12,82

24

15,38

2

1,28

Всего...

249 45,95 182 33,58

57

10,52

49

9,04

5

0,92

В  силу  выраженных  дефектов  семейного  и  школьного  воспитания  у  таких

истеризированных  детей  и  подростков  не  формировались  должные  навыки  в
приобретении  устойчивого  жизненного  опыта  и  убеждений. Их  поведение
целиком 

определялось 

спецификой 

микросоциального 

окружения:

непродуманное  и  неустойчивое  отношение  к  своим  обязанностям,
экстравагантные выходки и шалости, крикливое и шумное выражение протеста
против привычных норм, маятникообразное демонстрирование то послушания и
рассудительности, то  неожиданной  резкости, утрированной  грубости  и
эгоистичности. Весьма характерной была капризная изменчивость, неровность в
обращении  со  сверстниками: восторженная  привязанность  довольно  быстро,
под  влиянием  незначительных  поводов  прерывалась  глубоким  презрением  и
равнодушием. Обладая  способностью  легко  улавливать  преобладающее
настроение  коллектива, они  нередко  на  короткий  срок  завоевывали  ведущее
положение в микрогруппе, выражая наиболее «крайние» взгляды и мнения.

Как реакция на имевшиеся средовые трудности весьма часто выступала тяга

к  фантазированию, носившая  четкий  ситуационный  генез  и  психологически
понятную  связь  с  микросоциальными  вредностями. При  столкновении  с
непосильными 

требованиями 

жизни 

избыточная 

впечатлительность,

мечтательность  оборачивались 

для 

подростка 

непреодолимой 

тягой

удовлетворения  порыва  к  красивой, яркой, благополучной  жизни  за  счет  без-
удержного фантазирования, ухода из реального мира, красочно преподносимого
псевдологического  камуфляжа. Отличие  от  бредоподобных  измышлений
истерических  психопатов  состояло  в  установлении  связи  с  условиями  и
особенностями  воспитания, в  возможности  быстрого  возврата  к  истокам
фантазий и способности проводить грань между реальной действительностью и
миром грез.

В 

личностной 

структуре 

обследованных 

выявлялись 

такие

характерологические  качества, как  лживость, наушничанье, бравада,
хвастовство, отсутствие  чувства  товарищества, жестокое  обращение  с  более
слабыми 

сверстниками, эгоцентризм, эмоциональная 

неустойчивость,

податливость 

отрицательным 

микросоциальным 

влияниям, показная

делинквентность (кражи, побеги  из  дома, выпивки). Недостаточная
дифференциация  своей  социальной  позиции  приводила  к  поступкам, которые
определялись  узко  эгоистическими  целями  и  задачами: желание  обеспечить

скорый и непосредственный успех, достичь признания наиболее легким путем,
«показать себя в  выгодном  свете», привлечь  внимание. Это  осуществлялось  за
счет  искусственного  нагнетания  эмоций («самовзвинчивания»), совершения
демонстративных  суицидальных  попыток, фабрикования  причудливых  вы-
мыслов  и  оговоров (в  изнасиловании, ограблении, попытках  шантажа,
вовлечения в воровские шайки и т. п.).

Наиболее опасным возрастом отклоняющегося поведения являлся период от

7 до 12 лет. Среди  мотивов  противоправных  поступков  были: подражание
асоциальным  шаблонам  более  старших  товарищей, боязнь  наказания,
чрезмерное  любопытство  к  сексуальным  проблемам, стремление  к
материальному  приобретению. Особый  интерес  заслуживали  остро  возникшие
(у 8 мальчиков  из  одного  класса) аутоагрессивные  реакции, развившиеся  по
типу «психической  эпидемии»: подражая  своему  старшему  приятелю, они  на
протяжении 

короткого 

срока 

совершили 

однотипные 

попытки 

к

членовредительству (загоняли  под  кожу  иглы, проглатывали  металлические
предметы  и  стекло, пытались  вскрыть  вены). Делалось  это  с  целью  облегчить
себе  побег  домой  после  госпитализации  в  хирургическое  отделение. Еще  двое
детей  в  попытках  обратить  на  себя  внимание  царапали  и  прижигали  кожу,
вызывая  нагноение. Такие  реакции  непатологических  натур 

были

кратковременными, не  рецидивировали и  быстро  устранялись  при  правильном
педагогическом 

подходе, изоляции 

от «индуктора», позитивном

микросоциальном воздействии.

В  целом  ДДК  для  отличия  истериформного  варианта  микросоциально-

педагогической 

запущенности 

от 

истерических 

невротических 

и

патохарактерологических  различий  включал  следующие  признаки: а) в
этиологическом плане — возникновение истериформных личностных девиаций
в  строго  определенных  неблагоприятных  микросоциальных  условиях, без
участия 

в 

формировании 

аномального 

склада 

конституционально-

биологических  и  соматогенных  факторов; б) в  патогенетическом  плане —
отсутствие  в  ходе  динамического  обследования  вазовегетативных  сдвигов  и
расстройств  нейрорегуляции (патофизиологических, электрофизиологических,
нейрогуморальных), а  также  нарастания  аномального  реагирования  в
зависимости  от  возрастных  кризов; в) в  клинико-динамическом  плане —
парциальная  выраженность  личностных  отклонений, отсутствие  устойчивого
стереотипа  аномального  поведения  и  его  иррадиации  на  жизненные  ситуации,
не имевшие связи с отрицательной микросредой, кратковременность протекания
истериформных  реакций, без  продолжительной  социальной  дезадаптации,
«чувства болезненности» по отношению к девиантному поведению и указаний в
анамнезе  на  стационирования  в  психиатрические  учреждения, благоприятная
динамика в связи с позитивными изменениями микросоциального окружения и
целенаправленными педагогическими мероприятиями.

Истериформные состояния соматогенного и органического генеза

Проведено  многолетнее  клинико-динамическое  и  нейрохирургическое

обследование 200 больных с истериформными состояниями соматогенного (86),
органического (64) и эндокринного (50) генеза. Дифференциальная диагностика
истерических  и  истериформных  состояний  соматогенно-органического
происхождения 

представлялась 

возможной 

при 

правильном 

учете

анамнестических данных, структуры клинического синдрома («в поперечнике»)

и  течения  болезненного  процесса («в  продольном  разрезе»), а  также
комплексном  анализе  клинических  и  параклинических  признаков. Разработан-
ный  нами  дифференциально-диагностический  комплекс (ДДК), включающий
наиболее  важные  опознавательные  этиологические, патогенетические  и
клинико-динамические параметры представлен в табл. 16.

Как видно, неврозоподобные и психопатоподобные состояния имели в своей

основе  массивные  соматогенные (сердечно-сосудистая  патология, заболевания
печени, желудочно-кишечного  тракта, гинекологические  нарушения) и
органические (церебральный  атеросклероз, интоксикации  и  нейроинфекции,
травмы  черепа) факторы, влиявшие  на  преморбидно-гармоническую  лич-
ностную  структуру, общую  непереносимость  стрессовых  средовых  влияний  и
физиогений (недосыпание, колебания  температуры, алкоголизация  и  др.). При
истерии  выявлялись  отчетливый  преморбидный (акцентуированный  или
препсихопатический) склад 

характера 

по 

истерическому 

типу,

непосредственная  связь  симптоматики  с  затруднительной  микросоциальной
ситуацией, особая  личностная  реакция  на  индивидуально  неразрешимый
конфликт.

Для  истериформных  состояний  характерна  извращенная  реактивность

организма  с  низким  уровнем  компенсаторных  возможностей, стабильность
показателей  нейрофизиологического  обследования (стойкие  асимметрии
электроэнцефалографических  и  хронаксиметрических  данных, косность
нейрогуморальных сдвигов) как в процессе динамического обследования, так и
под  влиянием  лекарственных  нагрузок. При  истерических  состояниях  на  фоне
общей пониженной реактивности организма диапазон компенсаторных реакций
оставался достаточно широким, нейрофизиологические показатели были весьма
лабильными, имели отчетливую связь с вазовегетативными и эмоциональными
проявлениями.

Наиболее ценную информацию давало сопоставление клинико-динамических

параметров. При истериформных состояниях соматогенного или органического
происхождения 

отмечалась 

бедность 

и 

стереотипность 

динамики,

определявшаяся  целиком «ситуацией  болезни» и  степенью  ее  выраженности.
Характерна  гротескность  истериформной  симптоматики  с  постепенной
нивелировкой  личностных  черт, слабой  связью  с  неблагополучной  мик-
росоциальной ситуацией, а также некритическое отношение к болезни (часто с
элементами  диссимуляции), сохранение  стремления  к  труду. Истерическим
состояниями,

Таблица 16

Дифференциально-диагностический комплекс для разграничения

истерических и истериформных состояний органического генеза

Состояния

Критерии оценки

истерические

истериформные

Этиологические

связь с причинным фактором

Психогения

Неврологическая

патология

связь с преморбидным харак-

терологическим фоном

Отчетливая

Незначительная

реакция на неблагополучную

микросреду

Индивидуально-

непереносимая

Общая неперено-

симость

реакция на физиогении

В целом сохра-

нена

Извращена

Патогенетические

уровень компенсаторных

способностей

Довольно  высо-

кий

Понижен

реактивность организма

Понижена

Извращена

динамика  электрофизиологи-

ческих показателей

Крайняя лабиль-

ность

Стойкие     асим-

метрии

динамика нейрогуморальных

сдвигов

Подвижная

Стабильная

связь    вазовегетативных   и

эмоциональных    реакций   с

нейрофизиологическими пока-

зателями

Отчетливый   па-

раллелизм

Непостоянная

Клинико-динамические

полиморфизм   симптоматики

Значительный

Незначительный

включение органических   ра-

дикалов

Непостоянное

Постоянное

динамика болезни

Подвижная

Стереотипная

динамика личностного склада Заострение черт

Обеднение

участие конституциональных

факторов

Значительное

Незначительное

связь динамики с микросоци-

альной ситуацией

Отчетливая

Слабая

связь с органическими фак-

торами

Пато-

пластическая

Тесная

отношение к болезни

Нозофилия

Анозогнозия

отношение к сексуальной

жизни

Холодное

Не изменено

отношение к труду

Неровное

Позитивное

реакция на проводимую те-

рапию

Податливость

психотерапии,

социотерапии

Эффект от рас-

сасывающей  те-

рапии

напротив, присуща  многообразная, яркая  клиническая  динамика, ее  тесная
зависимость  от  средовых  условий, богатство  личностного  реагирования  со
своеобразной  позицией  к  окружающим (стремление  быть  в  центре  внимания,
извлечь выгоду) и своей болезни (в виде «нозофилии»), неровным отношением
к  труду, демонстративно  преподносимым  безразличием  или  холодностью  к
сексуальной  жизни. По  мере  формирования  истерической  картины
вазовегетативные  нарушения  становились  более  массивными  и  постоянными,
создавая 

клинику «псевдосоматического 

состояния»: приступы

пароксизмальной  тахикардии, одышки, истерические  вздутия  живота, поносы
или  запоры («псевдоилеум»), упорная  отрыжка, психогенная  рвота,
гипертермические реакции и т. п.

Выраженность  и  клиническая  специфика  истериформных  состояний  при

тиреотоксикозе (34 больных) определялись  во  многом  тяжестью  эндокринных
нарушений. Среди обследованных лиц у 12 был диагностирован тиреотоксикоз
I, у 15 — II, у 7 — III степени. Давность заболевания была от 1 года до 17 лет;
большинство  болели  в  течение 4—8 лет. У 27 пациентов  удалось  отчетливо
выявить  в  генезе  патологического  процесса  острые  или  хронические
психотравмирующие  моменты (испуг, затяжные  семейные  и  бытовые
конфликты, смерть  близкого  человека  и  т. д.), у 7 больных  психогенные
факторы  отмечены  в  меньшей  мере  и  наслаивались  на  уже  существующую
симптоматику, отягощая ее течение. Преморбидный характерологический склад
большинства  обследованных (30 человек) включал  черты, относившиеся  к
разряду 

истерически-акцентуированных: повышенная 

внушаемость,

впечатлительность, демонстративность, претенциозность, наклонность  к
фантазированию. Лишь в 4 случаях истериформная симптоматика возникала без
истерической  акцентуации (у  всех — на  более  отдаленных  стадиях
тиреотоксикоза, при наличии выраженных энцефалопатических явлений).

При  тиреотоксикозе I степени  наблюдались  заметные  изменения  в

эмоционально-волевой  сфере: чрезмерная  возбудимость, несдержанность,
слезливость, заострение  истерических  черт  характера, острые  невротические
истерические  реакции  в  виде  преходящих  ощущений «комка  в  горле»,
истерической  дрожи, астазии-абазии, мутизма, рвоты, судорожных  припадков.
По  незначительным  поводам  возникали  бурные  эмоциональные  разряды,
сопровождавшиеся  вазовегетативными  сдвигами (сердцебиение, «кинжальные
боли  в  сердце», резкое  потоотделение, озноб, затруднение  дыхания, «трясение
всего  тела»). Яркие  истериформные  симптомы  протекали  на  выраженном
астенодепрессивном фоне и приобретали тенденцию к затяжному течению даже
при отсутствии психогенных вредностей.

При  тиреотоксикозе II степени  наряду  с  грубим, гротескным  заострением

прежних  истерических  патохарактерологических  качеств  отмечались  резкие
колебания  настроения, ослабление  памяти  и  неустойчивость  внимания,
эпизодические  расстройства  сенсорного  синтеза, сенестопатические  жалобы  и
ипохондрические  нарушения (шум  в  голове, ощущение  переливания  и  жара,
чувство  ползания  мурашек  по  телу), приобретавши  к  яркий  истерический
колорит. Весьма  демонстративными  формами  истериформного  реагирования
становилась  массивная «дрожь», ипохондрическая  фиксация  на  малейших
отклонениях  в  соматическом  состоянии  с  требованием  особого  внимания  со
стороны  близких  и  медперсонала, недовольством  проводимой  терапией,
капризностью, театральностью  в  поведении. Обычно  невротические  и
неврозоподобные  проявления  тесно  переплетались  друг  с  другом; первые
определялись  реакцией  больного  на  повседневные  микросоциальные
затруднения, вторые — эндокринно-вегетативными нарушениями.

В  группе  больных  тиреотоксикозом III степени  к  этим  симптомам

присоединялись 

разнообразные 

астенические, обсессивно-фобические,

тревожно-депрессивные состояния, имевшие затяжное течение. Весьма частыми
были гипнагогические галлюцинации, резко угнетенное настроение, временами
сменявшееся  апатией  и  двигательной  заторможенностью. Истериформные
реакции  характеризовались  фрагментарностью, примитивностью  и  однооб-
разием  проявлений: органический «налет» в  клинике  функциональных
припадков, стереотипно-утрированная  манера  поведения  в  ответ  на
психогенные раздражители.

Отличие  истериформных  состояний  от  истерических  производилось  на

основании  наличия  струмы, данных  изотопного  исследования  щитовидной
железы, положительных  глазных  симптомов, повышенного  основного  обмена,
постоянства  жалоб (тахикардия, одышка) и  изменений  со  стороны  сердечно-
сосудистой системы. Наибольшие трудности разграничения возникали в началь-
ной 

стадии 

тиреотоксикоза, когда 

обнаруживались 

заострение

акцентуированных  черт  характера  и  отчетливая  связь  с  психогенией. Однако
уже  на  этом  этапе  процесса  клиническая  картина  приобретала  относительную
стабильность, однообразие  и  стереотипность  истериформной  симптоматики,
подвергаясь  обратному  развитию  лишь  под  влиянием  сочетанной
антитиреоидной  и  гипносуггестивной  терапии. В  последующие  стадии
тиреотоксикоза  связь  с  психогениями  ослабевала  и  начинала  преобладать