ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 2597
Скачиваний: 39
зрелостью, выглядели моложавыми, подвижными, сохраняли богатство
оттенков в настроении, налет детскости в поведении.
С момента вступления в инволюционный период повышалась роль
соматогений, служивших непосредственной причиной декомпенсаций или
приводивших к ним в результате комбинации с психогениями. Большей частью
имелась преувеличенная реакция на существовавшее соматическое заболевание.
У 27 из 34 больных, обследованных в период позднего возраста, наблюдались
выраженные в различной степени явления общего и церебрального
атеросклероза, у 8 — гипертоническая болезнь и стенокардия, у 3— нарушения
мозгового кровообращения. Желудочно-кишечные заболевания (хронический
гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь) обнаружены у 12 больных, у 3
больных диагностирован сахарный диабет в компенсированной стадии. По мере
прогрессирования соматических нарушений психогенные вредности отходили в
своей значимости на второй план. Сложное переплетение ситуационных и
соматогенных компонентов поддерживало затяжное течение ухудшений
состояний по типу «порочного круга»; отрицательные средовые воздействия
находили выражение в обострении имевшихся в прошлом соматических
заболеваний, в манифестации сосудистого процесса.
При появлении церебрального атеросклероза наблюдалось последовательное
преобразование личностного облика. На этапе пресклероза возникали глубокие
и продолжительные декомпенсации под влиянием прежде малозначимых
микросоциальных погрешностей с наклонностью к кумулированию патогенных
вредностей. В дальнейшем происходило заострение истерических психопа-
тических черт: поразительная претенциозность, себялюбие, лживость, тяга к
вымыслам. Фантазии, несмотря на их связь с психогенией, приобретали косный,
стереотипный характер, без учета реальной обстановки. По мере усиления
сосудистых расстройств ухудшались социальные контакты вследствие утраты
прежней гибкости, эмоциональной подвижности, усиливавшегося эгоцентризма,
требовательности к окружающим. Анализ прошлого, ретроспективное
припоминание перенесенных обид и оскорблений приводили к неверной
трактовке жизненных неудач и разочарований, а неисполнение собственных за-
мыслов и планов (как следствие слабости и бесплановости воли истерической
личности) содействовало паранойяльному реагированию, поиску якобы
существующей оппозиции. Церебральный атеросклероз, уменьшая подвижность
нервных процессов, снижал тем самым возможности адаптации. В стадии
выраженной органической сосудистой патологии отмечалось стирание исте-
рических характерологических качеств, обеднение художественности и
эмоциональности фантазий.
Клиническая
динамика
в
старческом
возрасте
(23 человека)
характеризовалась значительной нивелировкой истерических способов
реагирования, утратой прежней живости и многогранности эмоциональных про-
явлений: аффективные переживания становились монотонными, колебания
настроения не столь резкими. Основной фон настроения носил депрессивную
окраску с наличием ущербных высказываний и опасений, причем акцент
ставился на эгоистических и эгоцентрических тенденциях личности. Наиболее
типичными были демонстративные реакции протеста с требованием неукосни-
тельного выполнения всех капризов, объявление голодовок, суицидальные
попытки в присутствии родных. В жалобах сквозили стремление к покою,
усталость и безразличие к происходящему, а временами — «отвращение ко
всему живому».
Помимо описанных вариантов клинической динамики истерической
психопатии, на завершающем этапе жизнедеятельности имели место и весьма
специфические формы ее проявления, объяснявшиеся фактом «развития
личности в ее новых условиях» [Ганнушкин П. Б., 1933].
1. Выявление «латентной» психопатии. Наметившаяся в зрелые годы
тенденция к смягчению психопатических проявлений подвергалась в
инволюционном периоде серьезному испытанию. Именно в данном возрасте
происходит «выявление во вне» (П. Б. Ганнушкин) психопатических черт,
длительное время находившихся в скрытом, субклиническом состоянии. Такая
возможность применительно истерической психопатии реализовывалась в двух
вариантах [Семке В. Я., 1965].
В первом варианте речь шла о психопатических личностях, которым в зрелом
возрасте при благоприятно складывавшейся микросоциальной обстановке и
нерезко выраженной конституциональной предрасположенности /давалось
скомпенсировать уже сложившийся психопатический «строй» личности. В
новых условиях полового увядания способность к компенсации и адаптации за-
метно уменьшилась и порог общественных требований сказывался
непосильным, что влекло к срыву установившегося способа поведения и
высвобождению
прежних
истерических
механизмов. Вступление
в
пресенильный возраст приводило к резкому усилению и заострению
истерических патохарактерологических черт, а также появлению новых,
гетерономных личностных качеств. Вновь на передний план выдвигались
подчеркнутая демонстративность, капризность, повышенная внушаемость и
самовнушаемость, склонность к фантазированию и псевдологии, эгоистичность,
конфликтность. Картина декомпенсации имела различную выраженность в
зависимости от патогенного фактора, силы и продолжительности его действия:
у 5 человек выявление «латентной» психопатической симптоматики
происходило чисто биологическим путем (за счет массивных эндокринно-
вегетативных пертурбаций); в трех наблюдениях акцент ставился на участии
ситуационных, психогенных влияний.
Во втором варианте проявление патологических истерических черт личности
в молодые и зрелые годы не было столь значительным, как в первом, и не
приводило к нарушению адаптации (отсутствовал один из трех критериев,
определяющих, по П. Б. Ганнушкину, психопатию). Однако в период
инволюции под воздействием астенизировавших организм факторов и при
наличии индивидуально неразрешимых факторов истерическое «ядро»
разрасталось, перекрывая прежние черты и затрагивая всю личностную
структуру; психопатия, таким образом, достигала степени «клинического
факта». В характерологическом облике выступало неукротимое желание
нравиться, бурная эмотивность, незрелость поверхностность суждений; наряду с
этим имелись суицидальные высказывания, тревожно-тоскливые симптомы с
элементами драматизации и пафосом страдания. Данный вариант представлял
собою
патохарактерологическое
истерическое
развитие
личности
в
инволюционном
периоде: возникнув
под
влиянием
незначительных
микросоциальных вредностей, истерические реакции приобретали затяжное
течение, способствуя фиксации аномальной личностной симптоматики.
2. Трансформация психопатического состояния — одна из частых
разновидностей клинической динамики психопатий в позднем возрасте [Семке
В. Я., 1965, 1967]. Отмечены два варианта изменения истерического
личностного склада. В первом из них эта динамика возникала прежде всего
вследствие перемещения психопати-1 ческой личности из одного круга в другой
(5 человек), при этом исчезали свойственные данной форме психопатии
характерологические особенности и появлялись новые, гетерономные признаки.
Так, лица с истерической психопатией в позднем возрасте нередко становились
на путь стойкого паранойяльного реагирования, причем линия поведения
закреплялась и становилась постоянной. Это достигалось за счет смены в
структуре личности облигатных и факультативных симптомов, которые как бы
менялись
местами. У
каждой
личности
соответственно «фонду»
конституциональных свойств имелась возможность такого преобразования;
легче всего психопатические личности всех форм смещались на путь истеричес-
кого реагирования, так как он требовал меньше всего специфических
личностных качеств.
Во втором варианте изменение личностного склада наступало благодаря
смене форм поведения в пределах той же группы психопатии: при сохранении
облигатных патохарактерологических свойств происходило устранение
прежних факультативных черт и появление новых. Такой вариант
трансформации в пресенильном возрасте встречался чаще (у 11 человек), чем
первый. Это объяснялось затруднением в приобретении новых личностных
свойств вследствие завершения развития личности, а смещение в пределах
наличных психопатических ресурсов удавалось гораздо легче. Например,
истерическая личность в условиях ущемления ее прав, в атмосфере якобы
учиненной несправедливости переходила к упорному сутяжничеству. В
подобных
случаях
приходилось
наблюдать
причудливое
смещение,
конкуренцию симптомов различных психопатических кругов, часть из которых
имела реактивное происхождение, часть — конституциональное.
3. «Поздняя депсихопатизация». Вопрос о возможности регредиентной
динамики психопатий — «депсихопатизации» — рассматривался в основном
применительно к пубертатному периоду [Кербиков О. В., 1951, 1962, 1963;
Кулев И. Л , 1964; Гиндикин В. Я., Гурьева В. А , 1971; Личко А. Е., 1983]. В
наших исследованиях психопатий в позднем возрасте [Семке В. Я., 1970]
имелись наблюдения (20 человек), которые можно было расценить как стойкое
улучшение, определяемое нами термином «поздняя депсихопатизация» —
полная гармонизация личности под влиянием благоприятных социально-
психологических условий; 6 из них относились к группе истерической
психопатии.
Анализ факторов, содействовавших регредиентной динамике, показал
важную
роль
нормализации
жизненных (служебных, бытовых,
внутрисемейных) отношений, подготовленного перехода на пенсию,
выравнивания
биологического
звена (устранение
климактерических,
эндокринно-вегетативных нарушений, смягчение сосудистых наслоений),
рационализации режима труда и отдыха, привлечения к общеполезной работе
(участие в деятельности общественных организаций и комиссий, сохранение
связи с прежним местом работы и т. п.).
Изучение благоприятного в прогностическом отношении варианта
истерической психопатии (13 человек: 5 — в детском и подростковом, 2 —
зрелом, 6 — позднем возрасте) показало, что процесс «депсихопатизации»
совершался не одномоментно, а постепенно, являясь итогом всего
предшествовавшего изменения клинической картины психопатии. Нередко под
влиянием
различных
психогенных
или
соматогенных
вредностей
психопатическая симптоматика временно обострялась, но стойкого закрепления
психопатических черт не наступало, и они постепенно как бы «смывались»,
исчезали. Устранение прежней психопатической структуры определяло после-
дующую стойкую социальную адаптацию личности.
Вместе с тем в наблюдениях, относившихся к позднему возрасту, процесс
«депсихопатизации» был выражен не столь ярко, как в постпубертатном
периоде. Это становится понятным, если учесть общую тенденцию к
уменьшению социальной приспособляемости в возрасте увядания. Активное
участие в регредиентной динамике на этом этапе принимали нерезко
выраженные сосудистые изменения, которые нивелировали истерические
качества. Чаще всего обратная динамика выступала на поздних стадиях
инволюционного периода и в старческом возрасте.
Момент «поздней депсихопатизации» отчетливей всего был выражен в
подгруппе «краевой» психопатии, т. е. там, где ведущую роль играли средовые
воздействия. Наибольшая стойкость основных патохарактерологических
свойств наблюдалась в подгруппе «ядерной», конституциональной психопатии,
в генезе которой определяющее значение принадлежало биологическому факто-
ру. Примерно такое же соотношение имелось среди отдельных психопатических
радикалов: быстрее устранялись вторичные, факультативные признаки и
медленной, частичной регредиентной динамике подвергались первичные,
облигатные психопатические симптомы.
Помимо 6 пожилых лиц с истерической психопатией у которых процесс
«поздней депсихопатизации» был наиболее убедительным, еще у 17 человек в
старческом возрасте отмечалась тенденция к уменьшению психопатических
проявлений: они удерживались лишь при наличии нерезко и медленно
протекавших органических нарушений. В зависимости от темпа атрофического
процесса, взаимодействия с сосудистыми и соматогенно-психогенными
факторами в разной мере наступало эмоциональное и интеллектуальное
оскудение. Постепенно «набор» психопатических свойств становился беднее, и
личность привлекала к себе внимание лишь унылым однообразием и
стереотипностью ответных реакций на внешние трудности.
В целом же истерические компоненты личности оказывали наибольшую
стойкость по отношению к действию органического процесса: истерический
способ реагирования оставался самым долговечным во всей «жизненной
кривой» при психопатии и проявлялся даже в случаях с выраженными
интеллектуально-мнестическими расстройствами. Личностные изменения при
этом были весьма незначительными: эти лица становились спокойней,
медлительней, появлялись несвойственные им прежде расчетливость и
экономность.
Подводя краткий итог настоящей главе, следует отметить, что изучение
основных вариантов становления истерической психопатии подтвердило ее
генетическую неоднородность. Наряду с этим в ходе структурного анализа
установлено клиническое единство, представленное специфическими для
данного
типа
психопатии
симптомокомплексами (облигатным,
факультативным) и формами реагирования. Как показало исследование, для
истерической психопатии характерно многообразие видов клинической
динамики (в рамках невротического, характерологического и психотического
содержания), объясняемое сложным взаимодействием различных патогенных и
возрастных факторов. Клинико-катамнестическим путем определены три
варианта динамики (регредиентный, прогредиентный, стабильный) с установ-
лением их особенностей в зависимости от возрастного периода.
ГЛАВА VII
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИСТЕРИЧЕСКИХ
И ИСТЕРИФОРМНЫХ СОСТОЯНИЙ
Длительное клинико-катамнестическое наблюдение за больными с
пограничными нарушениями в ряде случаев обнаружило наличие иного,
гетерогенного исхода.
Как правило, ошибочная диагностика имела место в тех наблюдениях, где
недостаточное внимание уделялось оценке преморбидной характерологической
структуры, динамическому
анализу
заболевания
и
изучения
его
нейрофизиологической основы. Это привело нас к мысли о необходимости
тщательной дифференциации истерии (невроза, психопатии, психозов) с
процессуальными (на почве микросоциальной запущенности) органической,
соматогенной, эндогенной природы истериформными симптомокомплексами.
Для каждого из них был разработан на основе клинико-нейрофизиологического
и
социально-психологического
исследования
дифференциально-
диагностический
комплекс (ДДК), включающий
этиологические,
патогенетические и клинико-динамические параметры [Семке В. Я., 1975, 1978,
1982].
Микросоциально-педагогическая запущенность
На протяжении ряда лет в рамках целевой научной программы «Здоровье
детей Алтайского края» нами проведено [В. Я. Семке и др., 1982] клинико-
динамическое и социально-психологическое обследование 386 детей и
подростков мужского пола в возрасте от 10 до 16 лет, обучавшихся в
специальной школе для несовершеннолетних правонарушителей (1-я группа), и
156 учащихся школ (127 мальчиков и 29 девочек), состоявших на учете в
инспекции по делам несовершеннолетних (2-я группа). Диагностика нервно-
психического состояния обследованных представлена в табл. 15.
Как видно из таблицы, почти половина детей и подростков (249) относилась
к группе микросоциально-педагогической запущенности, причем 39 из них
проявляли
поведенческие
и
характерологические
отклонения,
диагностированные как истериформный вариант «запущенности».
На основании подробного клинико-динамического изучения социальных
условий, в которых длительное время пребывали обследованные дети, а также
катамнестических данных определена важная роль отрицательного «семейного
микроклимата». Наиболее значимой оказалась обстановка чрезмерного
изнеживания, заласкивания или, напротив, отсутствия родительской ласки и
учета личностных особенностей ребенка, его запросов, интересов. Все дети
воспитывались в атмосфере постоянных напряженных внутрисемейных
отношений, частых конфликтов, ссор, алкоголизации одного или обоих
родителей.