Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

конфликтов [Семке В. Я., 1975]. По мнению А. Е. Личко (1983), особенности их
характера «либо  вообще  не  препятствуют  удовлетворительной  социальной
адаптации, либо  ее  нарушения  бывают  преходящими»; он  выделяет  явную  и
скрытую  акцентуацию  характера, первая  из  них  как  бы  составляет  группу
«повышенного  риска» (податливы  к  определенным  пагубным  влияниям  среды
или  психическим  травмам). Применительно  к  задачам  диспансеризации
населения  речь  идет  о  двух  категориях  практически  здоровых  лиц, но  с
различной степенью напряжения адаптационных механизмов — без  признаков
их  истощения (нуждаются  в  периодических  осмотрах  и  контрольных
наблюдениях) и  с  признаками  их  истощения (целесообразно  включение
оздоровительных и профилактических мероприятий).

Очевидно, непосредственное  отношение  к  акцентуированным  характерам

имеют «натуры с неудачным сочетанием личностных свойств», «дискордантно-
нормальные» (Е. Kahn), «угрожаемые  структуры» (W. Bayer), «необычные
натуры» (Н. Riedel), «своеобразные личности» (Н. Heinze).

Препсихопатические 

личности

характеризуются 

нестойкостью,

изменчивостью  присущих  им  аномальных  качеств: отсутствует  один  из  трех
критериев, определяющих, по  П. Б. Ганнушкину, психопатический  склад  лич-
ности. Весьма  близки  по  клиническому  содержанию  к  данному  понятию
«латентная» и «компенсированная» психопатии. Срывы возникают в основном в
условиях  объективно  затруднительных  микросоциальных  конфликтов  и
приводят к явному заострению патохарактерологических свойств.

Психопатические  личности

  отличаются  выраженностью  патологических

качеств до степени нарушения адаптации, тотальностью эмоционально-волевых
нарушений, их  относительной  стабильностью  и  малой  обратимостью. Как  и
другие  авторы, мы  рассматриваем  психопатии  как  полиэтиологические
образования [«патос», а не «нозос», по О. В. Кербикову (1962)], внутри которых
имеются  три  варианта: «ядерный», конституциональный, при  котором
решающую  роль  играет  биологический  момент (в  первую  очередь
неблагоприятная наследственность), причем не только на этапе ее становления,
но  и  в  ходе  последующей  динамики; «краевой», приобретенный —
биологическая  недостаточность  в  виде  рассогласованности  корковых  и
подкорковых  функций, возникающая  под  воздействием  средовых  факторов;
«органический» — аномалия  характера  обусловлена  действием  постнатальных
(первые 2—3 года жизни) вредностей на формирующийся в раннем онтогенезе
мозг.

Динамика  психопатий  включает  два  момента: изменение  уже  имеющихся

свойств, их  нарастание  или  смягчение  и  появление  новых  качеств. Она
обусловлена  сложным  соотношением  разнообразных  конституционально-
биологических и микросоциальных (средовых) факторов, отсюда подразделение
на  конституциональный  и  ситуационный  типы  динамики. Помимо  уже
описанных  выше  вариантов  клинической  динамики (компенсация, гипер-
компенсация, характерологическая 

реакция, патохарактерологическое

развитие), встречаются следующие.

Декомпенсация — нарушение, обострение  психопатических  свойств,

связанное  с  ослаблением  или  устранением (под  влиянием  неблагоприятных
воздействий) компенсаторных  механизмов. При  декомпенсации  нарушается
«выведенный фасад» [Ганнушкин П. Б., 1933], за которым обнажается прежняя
психопатическая  структура  личности. Клинически  декомпенсация  обычно
выражается  в  нарушении  вторичных  черт  характера, которые  являются

компенсацией  первичных, основных  психопатических  особенностей [Шубина
Н. К., 1970]. Результатом  происходящего  при  этом  процесса  является
заострение, усиление присущих индивиду аномальных качеств.

Психопатические  фазы — временное  ухудшение  психопатического

состояния  без  связи  с  внешними  факторами, не  изменяющее  существенно
общей  психопатической  структуры. Они  проявляются  в  аффективных
расстройствах, достигающих  психотического  или  субпсихотического  уровня
(маниакальные  и  депрессивные  фазы), но  чаще  всего  протекают  в  рамках
личностной  патологии — «циклы-рывки», дистимические  состояния,
кратковременные  эпизоды. Чаще  всего  фазы  начинаются  в  период  полового
созревания. В целом их типология пока разработана недостаточно [Смулевич А.
Б., 1983].

Психопатический  цикл — механизм  утяжеления  психопатических

особенностей, характеризующийся  своеобразными «сдвигами»: конфликт —
реакция  на  него (невротическая, характерологическая, психотическая) — уси-
ление прежних психопатических черт [Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962].

Депсихопатизация — полное  устранение  форм  психопатического

реагирования, возникающее  благодаря  позитивному  микросоциальному
воздействию  или  появлению  новых  компенсаторных  возможностей  в
подростковом возрасте [Кербиков  О. В., 1962; Кулев  И. Л., 1964; Личко А. Е.,
1983]. Нами  описан  вариант  поздней  депсихопатизации  в  пожилом  возрасте,
при  котором  процесс  нормализации  был  вызван  благоприятными  социально-
психологическими  условиями, а  также  появлением  нерезко  выраженных
сосудистых 

изменений, которые «растворяли» прежние

патохарактерологические  свойства  личности; среди  других  проявлений
динамики в позднем возрасте описаны [Семке В. Я., 1965; 1980] также выявле-
ние «латентной» психопатии  и  трансформация  психопатического  склада (см.
главу VI).

Психопатоподобное состояние

 имеет  в  своей основе массивные  экзогенно-

органические, соматогенные  и  эндогенные  факторы, которые  в  существенной
мере  ослабляют  нервную  систему  и  облегчают  аномальное  реагирование
личности  на  незначительные  средовые  вредности. К  их  числу  относятся
описанные  В. А. Гурьевой  и  В. Я. Гиндикиным (1980) «постпроцессуальные
психопатии», «псевдопсихопатии» [Осипов  В. П., 1936], «пси-хопатоподобный
синдром» [Снежневский А. В., 1969] и т. д.

Наличие  плавных, текучих переходов, составляющее  одну из существенных

особенностей «малой» психиатрии [Кербиков О. В., 1971; Ковалев В. В., 1978],
наиболее отчетливо обнаруживается при рассмотрении истерических состояний
— самой  динамичной  формы  пограничных  нервно-психических  расстройств.
Для  уточнения  динамических  взаимосвязей  между  отдельными  формами
истерии на основе типологического и клинико-патогенетического (см. главу III)
анализов  была  проведена [Семке  В. Я., 1971] систематизация  истерических  и
истериформных  расстройств. В  зависимости  от  генеза (преобладающая  роль
конституционально-биологического, психогенного 

и 

соматогенного,

органического 

факторов), степени 

выраженности 

и 

длительности

наблюдавшейся  симптоматики  выделены  три  группы  истерических  состояний,
внутри которых имелись динамичные переходы (схема 1).

I. Истерические  расстройства

невротического  содержания

. С  наибольшей

легкостью  они  возникают  у  личностей  с  акцентуированными  и
препсихопатическими  истерическими  качествами; не  обладая  достаточными
эмоционально-волевыми  ресурсами, такие  лица  реагировали  на  ситуационные
(микросоциальные) трудности  невротическим «срывом» по  механизмам
суггестии и аутосуггестии, «ухода в болезнь», нозофилии. Центральное место в
группе занимает истерический невроз.

1. Истерические невротические (острые, подострые, затяжные) реакции. Для

них  характерно  отсутствие  целостности  клинической  картины  и «стереотипа
болезни»: возникают  в  непосредственной  связи  с  психогенной  вредностью,
протекают без существенных соматовегетативных сдвигов, быстро и полностью
устраняются после  завершения  психотравмирующей ситуации. При подострых
и 

затяжных 

реакциях 

начинают 

выступать 

вазовегетативные 

и

характерологические нарушения с тенденцией к их фиксации.

2. Истерический  невроз  характеризуется  парциальной  выраженностью,

обратимостью  личностных  девиаций, наличием  критики  к  болезненным
нарушениям, преходящим  расстройством  адаптации. После  перенесенного
невроза  длительное  время  сохраняется «сенсибилизация» к  определенным

средовым  вредностям. Неврозу  и  невротическим  реакциям  присущ  ряд  общих
признаков: отсутствие  в  ответ  на  психогенное  воздействие  психотической
симптоматики, возможность  установления  психотерапевтического  контакта  на
любом  этапе болезни, общий личностный  фон в  виде отдельных истерических
черт. Обычно неблагоприятные жизненные коллизии, носившие завершенный и
однократный  характер, не  приводили  к  появлению  невроза, а  вызывали  лишь
кратковременную эмоциональную реакцию.

3. Истерическое  невротическое  развитие  появляется  под  воздействием

хронических психогений или в результате суммации ряда истерических реакций
и характеризуется качественно измененной реактивностью организма. С учетом
преобладающей роли этиопатогенетического фактора в формировании развития
выделено  два  его  варианта — конституциональный (с  заострением  харак-
терологических  качеств) и  ситуационный (с  появлением  новых  истерических
черт).

В  начальной  стадии  истерического  невротического  развития  преобладают

соматовегетативные  нарушения  и  стойко  зафиксированная  невротическая
симптоматика; затем 

появляются 

разнообразные, полиморфные

патохарактерологические  черты  в  сочетании  с  усложненными  невротическими
(гомономными  и  гетерономными) признаками; на  завершающем  этапе
происходит стереотипизация истерического реагирования. К основным призна-
кам  невротического  развития  следует  отнести  стабильность  клинической
картины, ее  малую  зависимость  от  психогений, полисиндромность,
длительность протекания (не менее 3 лет). О. В. Кербиков (1961) подчеркивал,
что невротическое развитие по большинству показателей ближе к неврозам, чем
к психопатиям.

II. Истерические расстройства

психотического содержания

. По клинической

и терапевтической значимости центральное место в данной группе принадлежит
истерическим реактивным психозам. Их специфической особенностью является
возникновение  по  механизмам «ухода  из  действительности», «вытеснения»
неблагоприятной ситуации, диссоциации сознания.

1. Истерические  психотические  (острые, подострые, затяжные) реакции

возникают  при  действии  массивной  психотравмирующей  вредности (смерть
близкого  человека, незаслуженное  оскорбление, семейный  разрыв, стихийное
бедствие  и  т. д.) и  характеризуются  значительной  фрагментарностью  и
стертостью 

клинической 

симптоматики (депрессивного, пуэрильного,

псевдодементного, паранойяльного, ипохондрического  и  иного  содержания),
быстрой  регредиентной  динамикой. Подострые  и  затяжные  формы появлялись
преимущественно  у  преморбидно  акцентуированных  натур  или  на  фоне
смешанного соматогенно-психогенного влияния.

2. Истерические  реактивные (острые, подострые, затяжные) психозы. Им

свойственна  строгая  психогенная  обусловленность, четко  очерченные
клиническая картина, динамика и варианты исхода.

3. Истерическое   постпсихотическое развитие.  Оно представлено  стойким

патохарактерологическим  сдвигом  после перенесенного  реактивного  психоза  с
затяжным  течением. В  его генезе  имеют  значение  сверхсильные, интенсивные
психогении  или  же  частые  повторные  психические  травмы. После  этапа
закрепления  и  усиления  акцентуированных  или  препсихопатических
истерических  черт  формировалась  весьма  устойчивая  личностная  патология  с
переходом в «краевую», «нажитую» истерическую психопатию.

III. Истерические 

расстройства

психопатического 

содержания

представлены  характерологическими  реакциями, патохарактерологическим
развитием личности и истерической психопатией. Для них наиболее характерны
механизмы  имитации  шаблонов  окружающей  среды, стремление «казаться
лучше, чем  есть  на  самом  деле» В  пределах  клинически  однородной  формы
истерической  психопатии  удается  выделить  в  соответствии  с  положениями  О.
В. Кербикова (1961, 1962) три генетические подгруппы.

1. «Ядерная», конституциональная подгруппа (по нашим наблюдениям, 36%

случаев), с малой зависимостью клинической динамики от средовых вредностей
и  довольно  ранним (уже  в  детском  и  препубертатном возрасте) обнаружением
психопатического  склада. Протекая  длительное  время  субклинически, она
может манифестировать  в  инволюционном  периоде (так  называемая  латентная
психопатия).

2. «Краевая», «нажитая» подгруппа (49,5% случаев). Ведущую  роль  в  ее

становлении  приобретают  микросоциальные  влияния, в  первую  очередь
дефекты  воспитания; начальным  этапом  ее  формирования  является
патохарактерологическое истерическое развитие.

3. Органическая  подгруппа (14,5% случаев), при  которой  проявление

аномальной  структуры  личности  обусловлено  рядом  экзогенно-органических,
соматогенных  вредностей  на  этапах  формирования, нарушающих «правильное
дальнейшее развитие» [Кербиков О. В., 1968]. Биологическая неполноценность
вызвана  «внутриутробным  повреждением  плода»,  алкоголизмом  в  роду  («дети
субботы»), заболеванием  инфекционной  и  интоксикационной  природы  в
постнатальном периоде  развития  ребенка. «В  этих  случаях  нельзя  говорить  об
органической  психопатизации личности или органической  псевдопсихопатии»,
поскольку  имеет  место «органический  генез  раннего  формирования
психопатического синдрома» [Кербиков О. В., 1971].

В  каждой  из  описанных  генетических  подгрупп  встречались  случаи

смешанной «переходной» истерической  психопатии, в  становлении  которой  в
равной  мере  принимали  участие  факторы  конституционально-биологического,
экзогенно-органического  и  психогенного (микросоциального) порядка: одна
часть  патохарактерологических  черт  являлась  врожденной, другая —
приобретенной. Как  правило, психопатическая  структура  личности  в  этих
наблюдениях  была «мозаичной» (сочетание  истерических  качеств  с  другими
патохарактерологическими  радикалами — возбудимыми, психастеническими,
эпилептоидными, шизоидными и пр.).

Истериформные (неврозоподобные, психопатоподобные) реакции,

состояния  и  развития

  имели  в  своей  основе  массивные  экзогенно-

органические, соматогенные  или  эндогенные  вредности, которые  существенно
ослабляли нервную систему и облегчали аномальное реагирование личности на
незначительные  ситуационные  погрешности. Динамика  подобных  состояний
оказывалась  качественно  иной, а  именно  появление  гетерогенных  личностных
особенностей, переход на более низкий уровень реагирования, отсутствие связи
с  психогенией  и  более  тесная  зависимость  от «ситуации  болезни», возможное
обратное развитие в ходе соответствующей патогенетической терапии.

Таким образом, полученные в ходе клинико-генетического, типологического

и  системного  анализа  истерических  состояний  данные  позволяют  выдвинуть
положение  о  их  нозологической  самостоятельности, в  основе  которой  лежат
специфические  этиологические, патогенетические, Предрасполагающие  и
клинико-динамические  моменты. С  учетом  ведущего  генетического  фактора,
характера  и  длительности  истерической  симптоматики  в  пределах  единой