ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 2599
Скачиваний: 39
истерии прошлых лет как бы компенсируется увеличением малых,
усложненных, интимных форм истерического реагирования. Патоморфоз
динамики
истерических
состояний
характеризуется
некоторой
незавершенностью, маскированностью клинической картины, длительным
протеканием на субклиническом уровне с отчетливой тенденцией к
замедленной динамике.
Правильный учет происходящего в последние годы патоморфоза истерии
должен содействовать более адекватному выбору комплексных медико-
социальных мероприятий по предупреждению и лечению истерических по-
граничных состояний.
ГЛАВА III
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Для клинико-патогенетического изучения истерии все больные основной
группы (571 человек) были разбиты на три группы: 1-я группа — истерический
невроз (152); 2-я группа — истерические реактивные психозы (83) и 3-я —
истерическая психопатия (136); последняя подразделялась на генетические
подгруппы («ядерную», «краевую», органическую). Больные с истериформными
состояниями (органического, эндокринного, эндогенного генеза) составили
контрольную группу (200 человек).
В основу исследования положен многосторонний комплексный подход с
применением клинико-динамического, клинико-катамнестического, социально-
психологического (микросоциологического), экспериментально-психологи-
ческого, электрофизиологического, биохимических
методов. Объем
проведенных исследований по группам больных представлен в табл. 2.
Использование
клинико-катамнестического
метода
предоставляет
возможность наблюдения за больным на всех стадиях болезни, включая
периоды практического здоровья. Общая длительность наблюдения колебалась
от 3—5 до 45 лет: для группы больных истерическим неврозом она составляла в
среднем 5,9 лет, истерическим психозом — 6,2, психопатией — 12,2 года. С
учетом поставленной задачи возрастного изучения истерии больные были
распределены по трем возрастным периодам: детский и подростковый (включая
юношеский) —до 21 года; зрелый — с 22 до 50 лет; поздний — с 51 года (с под-
разделением его на два этапа — инволюционный с ведущим влиянием
эндокринных и психологических факторов и этап старческого регресса с
преобладанием органического процесса). Изучение типа высшей нервной дея-
тельности больных и динамика истерических нарушений осуществлялась по
специально
разработанной
нами «Карте
клинико-катамнестического
обследования», позволявшей дать оценку роли конституционально-биологи-
ческих, психогенных и соматоорганических факторов. Полученные сведения
подкреплялись данными анамнеза, подробной информацией об основных
вариантах выхода из болезненного состояния, а также опросом обследуемых в
семейной обстановке, беседой с родственниками.
Таблица 2
Виды и объем обследования при истерических состояниях
Группа обследованных
Исследование
1-я
2-я 3-я
контроль-
ная
Общеклиническое
152
83 136
200
Клинико-катамнестическое
152
83 136
200
Социально-психологическое
152
83 136
200
Клинико-нейрофизиологическое:
43
40
42
60
электроэнцефалография (число измерений)
225
207 214
120
хронаксиметрия (число измерений)
1152 2460 2280
672
определение ацетилхолина в крови (число опытов)
353
342 365
60
определение активности истинной и ложной холинэстеразы
(число опытов)
706
684 730
120
определение содержания серотонина в крови (число опытов)
353
342 365
30
определение экскреции 5-ОИУК в моче
165
154 169
30
Экспериментально-психологическое (число опытов)
2400 2400 2800
960
При микросоциологическом анализе, примененном нами для изучения
пограничных состояний [Семке В. Я., 1974], учитывались межличностные
отношения в группе, взаимоотношения в сфере притяжения и отталкивания,
привязанности и отчужденности [«микроструктура», по Дж. Морено (1958)],
уровень конформизма каждого из ее членов, размещение и субординация
соответственно официальному положению и функциям («макроструктура», по
Дж. Морено), общекультурный уровень семьи, преобладающий тип контактов,
формы неправильного воспитания.
В социально-психологической характеристике истерической (невротической
и психопатической) личности наиболее важным является учет двух наиболее
важных аспектов исследования — внутриличностного (акцент на изучение
характерологического склада, установок индивида) и межличностного
(выяснение взаимоотношений внутри малой социальной группы). Полученные
данные облегчили задачу типологического рассмотрения истерии. С учетом
того, что клиническая психология и психиатрия до сих пор не располагают
удобными для широкой практики методами диагностики пограничной лично-
стной патологии, нами разработана «Карта-опросник для выявления лиц с
пограничными личностными отклонениями». Она была стандартизирована при
массовом обследовании большой группы детей и подростков. Выяснялись
особенности
микросоциального
окружения, личностная
структура,
индивидуальное (в том числе типологическое) развитие, динамика
делинквентного
поведения, причем
часть
подростков
подвергались
экспериментально-психологическому обследованию с применением методик,
отражавших особенности личностной структуры и Системы отношений:
семантического дифференциала, незаконченных предложений, опросника для
обнаружения акцентуированных качеств.
Примененный нами хронаксиметрический метод исследования позволяет в
цифровых выражениях определить динамическое состояние центральной
нервной системы по двум параметрам — гальванической возбудимости
(реобазе) и скорости развития возбуждения (хронаксии). Согласно
существующим
положениям, изменения
функционального
состояния
центральных аппаратов головного мозга находят отражение на периферии, при-
чем по характеру сдвигов на периферии можно судить о состоянии центров.
Установлено [Уфлянд Ю. М.., 1965] Голубков О. 3., 1967], что
электровозбудимость вестибулярного и периферического двигательного
аппаратов характеризует преимущественно функциональное состояние
подкорковых субординационных (таламических и гипоталамических) структур:
двигательного анализатора — субординационных центров промежуточного
мозга, вестибулярного — вестибулярных ядер моста мозга и продолговатого
мозга определение реобазы и хронаксии оптического анализатора, как наиболее
кортикализированного, отражает преимущественно функциональное состояние
коркового звена зрительного анализатора [Уфлянд Ю. М., 1965]. Для полноты
представлений об электровозбудимости головного мозга мы исследовали три
анализатора — оптический, вестибулярный и периферический двигательный.
Выбор анализаторов объяснялся наличием частых нарушений у больных
истерией деятельности оптической, вестибулярной и двигательной систем:
отчетливая визуализация представлений, живая игра воображения, яркие
зрительные иллюзии и галлюцинации; нарушения походки, астазия-абазия;
выраженные двигательные расстройства в виде истерических гиперкинезов,
параличей, тиков, припадков и т. п. Использовался импульсный электронный
стимулятор (ИСЭ-01, «Киевприбор»), Определялись
силовой
порог
возбудимости (реобаза — в вольтах) и скорость развития возбуждения
(хронаксия — в миллисекундах). В качестве контроля осуществлялось изучение
электровозбудимости анализаторов у 8 здоровых лиц в возрасте от 18 до 36 лет.
Абсолютные величины показателей у них соответствовали данным других
исследова-телей [Марков Д. А., 1956; Уфлянд Ю. М., 1965] и составляли:
оптической системы — реобаза от 1,5 до 5 В, хронаксия от 1,5 до 6 с;
вестибулярной — реобаза от 10 до 19 В, хронаксия от 0,5 до 30 мс;
двигательной системы — реобаза от 12,5 до 28 В, хронаксия от 0,29 до 44 мс.
Динамическое ЭЭГ-исследование проводилось с помощью 8-канального
энцефалографа «Орион» (Венгрия), Применялись моно- и биполярный способы
отведения биопотенциалов от лобных, височных, теменных и затылочных
областей мозга; сначала записывалась фоновая ЭЭГ, затем изучалась реакция на
действие функциональных нагрузок (проба на закрывание и открывание глаз,
усвоение ритма световых мельканий, звуковые раздражители). Обработка ЭЭГ
проводилась путем визуальной (качественной) оценки биоэлектрической
активности мозга до начала терапии, в процессе лечения и в ходе лекарственных
нагрузок, в период выздоровления (компенсации).
Холинергические процессы изучались с помощью комплексного определения
содержания ацетилхолина (АХ) в крови методом биологической оценки по
способу Корстена [1941] в модификации X. С. Хамитова [1959], активности
истинной (АХЭ) и ложной (ХЭ) холинэстераз по методу В. А. Свешникова и Г.
Я. Пеккер [1965]. Исследование серотонина осуществлялось биологическим
методом Далглиеш, То и Уэрк (1958) на изолированной ободочной кишке
(длиной 2—3 см) крысы; в качестве стандарта использовался серотонин-
креатинсульфат. Одновременно методом Юденфрейда (1955) изучалась
экскреция с мочой 5-ОИУК — конечного продукта распада серотонина.
Для оценки преимущественной деятельности второй сигнальной системы
использовался словесный (ассоциативный) эксперимент с патофизиологической
трактовкой анализа речевых реакций. Помимо индифферентных слов-
раздражителей, назывались эмоционально значимые слова, затрагивавшие
психотравмирующую ситуацию; регистрировалась не только величина
латентного периода, но и внешняя вегетативно-сосудистая реакция.
Для психологической оценки личностных особенностей, скрытых
аффективных переживаний, анализа ассоциаций и воображения использовался
метод пиктограмм, предложенный Л. С. Выготским и А. Р. Лурия с целью
исследования опосредованного запоминания. Некоторые аспекты личности
больного, его жизненный опыт и скрытые переживания изучались способом
незаконченных предложений [Булахова Л. А. и др., 1965]. Все цифровые
данные, полученные при клиническом и экспериментальном исследовании,
подвергались статистической обработке.
Осуществленное нами многостороннее клинико-динамическое рассмотрение
роли
конституционально-биологических, экзогенно-органических,
соматогенных и психогенных (микросоциальных) факторов, принимавших уча-
стие в формировании истерических состояний, показало их неоднозначность на
разных этапах динамики, а также взаимовлияние и взаимопроникновение.
Роль конституционально-биологических факторов
Анализ конституционально-биологических моментов проводился с учетом
пола, возраста, наследственной отягощенности, проявлений физического и
психического инфантилизма, антропометрических и нейроэндокринных
показателей. По мнению Э. Крепелина (1909), из всех антропометрических
свойств, влияющих на формирование личности, наиболее важная роль
принадлежит полу и возрасту.
Еще Р., Briquet (1859) считал, что истерия у женщин встречается в 20 раз
чаще, чем у мужчин. Предпочтительность женщин к истерическому
реагированию с наличием клинических проявлений объясняется особенностями
их биологической функции. Сопоставление больных но полу в наших
наблюдениях выявило достоверное преобладание женщин как в целом (74,1
±0,48% против 25,9±0,76%), так и по отдельным клиническим группам—
невротической (80,9±0,32% против 19,1 ±1,34%), психотической (79,5±0,86%
против 20,5± 1,06%) и психопатической (63,3±0,56% против 36,7±0,96%).
Сравнение больных с учетом пола в разных возрастных периодах также
обнаружило преобладание истерического реагирования у женщин в момент
возрастных кризов, особенно инволюционного. При неврозе соотношение лиц
мужского и женского пола по возрастным периодам выглядело следующим
образом: в детском и подростковом — 1: 2,1, зрелом — 1:4,5, в позднем — 1:
8,0. В группе больных истерическими психозами соотношение мужчин и
женщин по возрастным периодам было следующим: в детском и подростковом
— 1: 3,3, в зрелом — 1: 3,25, в позднем — 1: 8,5. Как видно из приведенных
показателей, с возрастом отмечается увеличение заболеваемости истерическим
неврозом и психозами среди женщин. Заметное преобладание женщин в
позднем возрастном периоде объясняется, вероятно, возрастанием роли
эндокринного фактора в формировании невротического состояния и их большей
чувствительностью к психогениям, связанным со специфической ситуацией
полового увядания. При истерической психопатии в позднем возрасте также
отмечено достоверное преобладание женщин над мужчинами (1:7,5);
распределение мужчин и женщин по возрастным периодам внутри отдельных
генетических подгрупп не выявило достоверного различия между ними.
Таким образом, фактор пола играл существенную роль в предпочтительности
истерического реагирования на разных возрастных этапах, особенно в период
эндокринной перестройки.
При рассмотрении возраста, в котором впервые установлен диагноз
истерического состояния (табл. 3), было выявлено, что в большинстве случаев
он соответствовал 16—20 годам. Это можно объяснить завершением пубер-
татного периода и повышением общественных требований к индивиду в связи с
началом самостоятельной жизни.
Очередной подъем истерического реагирования наблюдался в 31—35 лет и
определялся в основном повышением числа больных неврозом: это период
наиболее активных социальных контактов и связанных с ними социально-
психологических конфликтов. Важным в плане развития истерии являлся
возраст 46—50 лет, когда на фоне зндокринно-вегетативных и сосудистых
изменений возрастала наклонность к психической травматизации (появление
«инволюционной истерии», латентных и компенсированных психопатических
состояний).
Таблица 3
Число первично-установленных диагнозов истерических состояний
в зависимости от возраста обследованных
Число обследованных
Число обследованных
Возраст
годы
с
не
вроз
ом
с
пси
хо
зами
с
пси
хоп
ати
ей
Всег
о
Возраст
годы
с
не
вроз
ом
с
псих
оза
ми
с
психопатие
й
вс
его
До 5
6
—
—
6
41-45
16
9
9
34
6-10
9
—
18
27
46-50
18
10
8
36
11-15
10
5
19
34
51-55
5
4
3
12
16-20
13
10
34
57
56-60
2
1
2
5
21-25
14
11
13
38
61-65
5
1
1
7
26-30
15
8
12
35
66-70
4
4
—
8
31-35
21
10
7
38
36-40
И
10
10
34
Итого. 152 83 136 371
В группе больных неврозом часто диагноз впервые устанавливался в 31—35
лет (достоверно чаще, чем при психопатии). Истерическая психопатия чаще
всего определялась в 16—20 лет, что соответствовало указанию П. Б.
Ганнушкина о правомерности диагностики психопатии лишь после завершения
пубертатного криза
1
; в последующие возрастные периоды процент впервые
выявленных и взятых на учет больных истерической психопатией уменьшался.
В целом в этот возрастной интервал диагноз психопатии ставился достоверно
чаще, чем невроза и истерических психозов. В группе больных психозами время
установления первичного диагноза распределялось равномерно по всем
возрастным интервалам, что свидетельствовало о меньшей связи данной формы
1
В более ранние возрастные периоды ставились диагнозы «Историческое психопатическое
состояние» или «Патохарактерологического развитие по истерическому типу».