Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

Глава 2 + 81

Третий компонент

 — назначение сердечно-сосудистых средств, нап-

равленных на нормализацию состояния сердечно-сосудистой системы.
Лучше назначать небольшие дозы сердечных гликозидов — дигиталис,
строфантин.

2.5. ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Психоорганический синдром

 характеризуется триадой, описанной

К.

 (Карлом Вальтер-Бюэлем):

• нарушения понимания (ухудшение сообразительности, «бестол-

ковость»);

• эмоционально-волевые расстройства (снижение трудоспособнос-

ти и продуктивности, несамостоятельность, слабая социальная и

 биологическая адаптация, психопатоподобное поведение);

 • нарушения памяти.

 Эти признаки являются обязательными для диагностики данного

вида расстройства.

 • аффективные расстройства — раздражительность, эмоциональная ла-

 бильность, слабодушие,

 брюзгливость, ворчливость,

 злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия;
 • нарушения внимания — истощаемость, отвлекаемость, затрудне-

 ние переключения;

-  • дисмнезии — фиксационная, антероградная, ретроградная;

• нарушения мышления — от детализации до вязкости;
• волевые расстройства — ослабление инициативы, сужение круга

интересов,

 деятельности, снижение активности;

• повышенная восприимчивость к соматическим, инфекционным

заболеваниям, действию климатических и метеорологических
факторов, ряду средовых воздействий (езда в транспорте, вибра-

 ция, алкоголь и т.п.), а также к психогениям, в ответ на которые

 легко возникают реактивные, чаще истерические реакции, что от-

 ражает сенситивность, ранимость.

Факультативные симптомы:

 сенестопатии, галлюцинации, чаще

слуховые, однообразные, стереотипные с обыденным элементарным со-
держанием. Может возникать нестойкий бред, отличающийся фрагмен-
тарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к сис-
тематизации. Этот вид расстройства наблюдается при органическом
поражении головного мозга вследствие инфекционного, токсического,
травматического воздействия. Это, как правило, необратимое или мало
обратимое состояние.

82 + Психиатрия

В терминологии психоорганических

 до сих пор нет пол-

ной ясности. Обозначение «органический» употребляется, с одной сторо-
ны, этиологически (причина), а с другой — нозологически (для обозначе-
ния группы синдромов или заболеваний). Терминологическая неопреде-

ленность приводит к тому, что для подразделения органических психоси-

ндромов хотя, в основном, и используется симптоматика, но наряду с ней

учитываются и другие аспекты, такие как возраст начала заболевания,
вид и локализация мозгового повреждения. При этом неизбежно предва-
рение диагноза разделением симптоматики и терминологии.

По

 критерию возраста начала

 органического психосиндрома выде-

ляют ранний детский экзогенный психосиндром (гипердинамический)
и поздно возникающий органический психосиндром (деменция).

По

 виду нарушений

 различают органическое снижение деятельности

и органическое изменение существования. Они определяются понятия-
ми «деменция» и «органическое изменение личности». Если речь идет

об органических выпадениях, особенно нарушениях процессов деятель-
ности, то говорят о нейропсихологических расстройствах.

Относительно

 причинной обусловленности

 единой точки зрения нет.

Хотя некоторые психоорганические синдромы при многих патогенных
факторах относительно часты, однако закономерная связь между при-

чиной и симптоматикой отсутствует. В аспекте общей этиологии мож-
но выделить синдромы первого ранга (деменция, делирий, нейропсихо-
логические синдромы) и второго ранга — органический галлюциноз, ор-
ганически-параноидный синдром, органически-кататонический синд-
ром, органически-аффективные и органически-неврозоподобные рас-
стройства.

В отечественной психиатрии принято традиционное деление психо-

органического синдрома по критериям тяжести и доминирующего рас-
стройства:

• церебрастенический;
• неврозоподобный;
• гипердинамический;
• психопатоподобный;
• корсаковский (амнестический) синдром;
• псевдопаралитический синдром;

• деменция.

Деменция

 дословно переводится как «безумие». В прошлом во мно-

гих странах деменцией называли самые разные психические болезни.
Это слово было синонимом сумасшествия, помешательства. В настоя-
щее время под деменцией понимают нарушение интеллекта и когнитив-
ных функций (памяти, суждения, умозаключения, понимания, внима-

Глава 2

 83

ния, абстрактного мышления). Деменция обычно прогрессирует, и, в
конечном счете, больной утрачивает ориентацию в месте, во времени и
в собственной личности, а также элементарные навыки самообслужива-

ния.

В книге «Лексиконы психиатрии» (ВОЗ, 2001) термин

 деменция

трактуется как

 синдром, возникающий вследствие заболевания мозга,

обычно хронического или прогрессирующего, и характеризующийся нару-
шением множества высших корковых функций, включая память, мышле-
ние, ориентировку, понимание, арифметические навыки, способность к

научению, речь и критические функции. Сознание остается ясным. Ког-
нитивные нарушения часто сопровождаются снижением контроля за

эмоциями, нарушениями социального поведения или мотиваций.

2.6. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕМЕНЦИИ

Расстройства памяти

 проявляются вначале в форме снижения

способности к обучению новому (слабость внимания). В дальнейшем
нарушается память прошлого. При этом наступают нарушения воспо-
минаний последовательности во времени (временная решетка): прош-

лое правильно описывается, но неправильно датируется. Самые тяже-
лые нарушения памяти ведут к дезориентировке: когда впечатления и
информация определенное время не накапливаются в памяти, теряется
ориентировка в пространстве, во времени и, наконец, в собственной

Расстройства мышления.

 Особенно нарушаются абстрактное

мышление, переработка информации и ее концентрация. Нарушения
обусловлены двусторонне: когда нарушается память и наступают рас-

стройства побуждений и аффектов, то утрачиваются важнейшие пред-
посылки живого эффективного мышления. Мышление становится за-

медленным, тугоподвижным и сосредоточено на отдельных темах, кото-
рые повторяются. Течение мыслей непоследовательное, смена тем и
подвижность мышления нарушены, теряется его ясность, все труднее
становится вычленить существенное и отторгнуть несущественное.
Снижаются способности критической самооценки. В далеко зашедших

стадиях, которые раньше обозначались понятием деменции, исчезают
способности суждений и критики, целенаправленность внимания ми-
нимальная, больной практически не может усвоить ничего нового, ему

становится невозможно из восприятий и познаний делать соответству-
ющие умозаключения.

Аффективные нарушения

 — дементные больные часто бывают деп-

рессивны (около 40%), особенно при субкортикальной деменции. В од-

84 + Психиатрия

них случаях — это депрессивные реакции на свое состояние, в других —

депрессивная симптоматика: прямое следствие мозгового заболевания.
Часто эти расстройства настроения имеют ворчливо-дисфорическую
окраску, некоторые — меланхолический оттенок.

Однако

 больные нередко проявляют и эйфорию, которая

характеризуется недостатком свежести и размаха здоровой эмоцио-
нальной жизни, потерей критической самооценки и особенно недостат-
ком серьезной оценки собственной ситуации, болезни и ее проявлений
(легкомысленность). У многих больных эффективность лабильна: аф-
фекты плохо управляемы и плохо тормозимы.

Нарушения потребностей

 — характерны снижение собственной

инициативы и спонтанности, сужение жизненного пространства и ос-

лабление прежних интересов. Реже встречаются расторможение, нап-
лыв побуждений и влечений.

Психомоторика

 —

 мимика и жесты обеднены. Время реакций за-

медляется. Речь монотонна и бедна модуляциями. Походка тяжеловес-
ная, мелкими шагами и замедленная.

Критерии деменции в

 Ухудшение памяти, наиболее замет-

ное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых слу-

чаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информа-

ции. Расстройство касается как вербального, так и невербального мате-
риала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надеж-
ным анамнезом от информанта и по возможности дополняться данны-
ми нейропсихологического тестирования или количественной оценки
когнитивных способностей.

Уровни выраженности ухудшения памяти следует оценивать следу-

ющим образом (пороговое диагностическое значение имеет легкое на-
рушение памяти).

Легкое расстройство памяти.

 Повседневная деятельность затрудне-

на, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным
образом усвоение нового материала. Например, могут отмечаться труд-
ности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении,
касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных догово-
ренностей или информации, полученной от родственников.

Умеренное расстройство.

 Нарушение памяти представляет собой

серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только
очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая инфор-
мация удерживается лишь случайно или на очень короткое время.

Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он жи-
вет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.

Глава 2  85

Тяжелое расстройство.

 Эта степень нарушения памяти характеризу-

ется полной неспособностью усвоения информации. Больной не в сос-
тоянии узнать даже близких родственников.

Снижение других когнитивных способностей характеризуется ос-

лаблением критики и мышления, например, в планировании и органи-
зации, а также ухудшением общей обработки информации. Подтверж-
дение этому должно основываться, если возможно, на данных объектив-

ного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими

тестами или количественными, объективными оценками. Должно быть
выявлено ухудшение по сравнению с предыдущим, более высоким
уровнем продуктивности.

Степень снижения должна оцениваться следующим образом (поро-

говое диагностическое значение имеет легкое нарушение):

 •

 легкое нарушение.

 Снижение когнитивных способностей вызыва-

 ет нарушение продуктивности в повседневной жизни, не обус-

 ловливая, однако, зависимости больного от других. Невозможны

более сложные повседневные задачи и формы досуга;

•

 умеренное нарушение.

 Снижение интеллектуальных способнос-

тей делает невозможным функционирование в повседневной
жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и
обращение с деньгами. В пределах дома возможна лишь простая
работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо;

•

 тяжелое нарушение.

 Ухудшение характеризуется отсутствием

или фактическим отсутствием разумного мышления.

Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нару-

шения памяти или интеллекта в зависимости от того, что более выраже-
но (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллек-
туальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной
тяжести).

Снижение эмоционального контроля или мотивации или изменение

социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих
признаков:

• эмоциональная лабильность;
• раздражительность;
• апатия;
• огрубение социального поведения.

Структура деменции и распространенность.

 Причины деменции

разнообразны. Кроме того, прогрессирующее течение характерно не для
всех видов деменции: так, деменция после травмы головного мозга от-

личается относительно стабильным, часто регредиентным, особенно в

юном возрасте, течением, а деменция при гипотиреозе обратима, но