Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

86

 Психиатрия

только при рано начатой заместительной терапии. Успехи медицины,
улучшение качества медицинской помощи, социальных условий и пи-
тания привели к «постарению» населения в развитых странах. В резуль-
тате возросло количество возрастных заболеваний, в том числе демен-
ции, увеличилась смертность, обусловленная деменцией. Кроме того, в
связи с распространением ВИЧ-инфекции увеличивается и частота

СПИД-дементного синдрома. Появление новых высокоэффективных

методов лечения гипертонической болезни привело к изменению соот-
ношения между распространенностью болезни Альцгеймера и мульти-
инфарктной деменции.

В США деменцией страдают 8-10 млн человек. Среди лиц старше

65 лет доля больных с умеренными и тяжелыми формами деменции

составляет 4-5%, с легкими формами — около 10%. Среди лиц старше
80 лет 20% страдают деменцией. Так называемая старческая забывчи-
вость, которой страдает громадное количество пожилых людей, к де-
менции не относится. Средняя продолжительность жизни после появ-

ления деменции — 8 лет. За больными с деменцией требуется постоян-

ный уход, что влечет за собой множество семейных и социальных слож-
ностей, поэтому каждый врач должен иметь хотя бы элементарное
представление о диагностике деменции, ее течении и терапии (которая,
однако, малоэффективна).

Более половины случаев составляет болезнь Альцгеймера. Около

10-20% случаев деменции — это заболевания, при которых имеются бо-

лее грубые, чем при болезни Альцгеймера, признаки органического по-
ражения головного мозга (мультиинфарктная деменция, СПИД-деме-

нтный синдром, нормотензивная гидроцефалия). Многочисленную
группу составляют больные с сочетанными формами деменции (напри-

мер, болезнь Альцгеймера в сочетании с мультиинфарктной деменци-
ей). Выделяют также алкогольную деменцию, деменцию при авитами-
нозах, при болезни Гентингтона, при болезни Паркинсона. Последний
вариант деменции нередко сочетается с болезнью Альцгеймера и муль-
тиинфарктной деменцией, однако возможна и чисто паркинсоническая

деменция. Наконец, очень редкими причинами деменции являются бо-
лезнь Пика, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, нейросифилис, рассеянный

склероз, комплекс боковой амиотрофический склероз-деменция-пар-
кинсонизм, болезнь Вильсона. Два последних заболевания — самые
редкие причины деменции.

Диагноз деменции, как правило, поставить нетрудно, за исключени-

ем ранних стадий медленно прогрессирующей болезни Альцгеймера.

В диагностике отдельных форм деменции имеют значение острота нача-

ла и характер течения болезни. В частности, болезнь Альцгеймера

Глава  2 + 8 7

начинается, как правило, исподволь, прогрессирует постепенно (хотя
бывают и исключения). При мультиинфарктной деменции начало вне-
запное, течение — ступенчатое или волнообразное. У СПИД-дементно-
го синдрома нет характерного начала и течения. Деменция при нормо-
тензивной гидроцефалии негрубая, она сочетается с выраженными
нарушениями походки (абазией) и недержанием мочи. Чем острее на-
чинается деменция, тем более грубые изменения находят в головном

мозге на вскрытии, хотя корреляции между степенью морфологических
изменений и тяжестью деменции не отмечено. Часто деменцию сопро-
вождают нейропсихологические синдромы.

Речь идет преимущественно об ограниченных нарушениях отдель-

ных видов деятельности, в особенности об узнавании (агнозия), речи
(афазия), чтении и письме (алексия и аграфия), счетных операциях
(акалькулия), последовательности движений, особенно пространствен-
ных действий (апраксия). Эти выпадения объясняются поражениями

ограниченных регионов мозга.

2.7. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ

Болезнь Альцгеймера — это дегенеративное заболевание головного

мозга с характерными нейропатологическими признаками. В СИТА
этой болезнью страдают 4 млн человек, т.е. примерно половина общего

числа больных деменцией. Больных можно разделить на многочислен-
ные группы в зависимости от возраста начала заболевания (пресениль-
ный и сенильный тип), наследственной отягощенности, быстроты прог-
рессирования. Ежегодная смертность от болезни Альцгеймера состав-

ляет 4,2:100 000 населения в год. Распространенность болезни Альцгей-

мера среди лиц старше 65 лет — 2,5%. Риск заболевания еще более воз-
растает после 70 лет.

В 1906 г. Алозия Альцгеймер сделал первое сообщение о «своеобраз-

ном заболевании коры головного мозга». Речь шла о больной 51 года с
нарушением памяти, а в дальнейшем — с нарушением ориентировки в
пространстве, с речевыми расстройствами и нарастающей утратой на-
выков, с постепенным развитием тотального слабоумия. В

 г. Кре-

пелин выделил эту группу синдромов в Болезнь Альцгеймера (БА).
В последующем о БА говорили только при ранней форме (пресениль-
ная деменция) и также выделяли деменцию Альцгеймеровского типа
(или сенильная деменция типа Альцгеймера).

По

 определяются ранняя и поздняя манифестация демен-

ции Альцгеймера:

 — деменция с ранним началом — развивается

до 65 лет с относительно быстро прогрессирующим течением и множе-

88 + Психиатрия

ственными расстройствами высших корковых функций (тип II, пресе-

нильная деменция); F.00.1 — деменция с поздним началом — после
65 лет или обычно после 75 лет и позже, медленно прогрессирующая, с
нарушением памяти как основной чертой болезни (тип I, сенильная де-
менция альцгеймеровского типа).

Предусмотрено также выделение атипичной БА или деменции сме-

шанного типа. F00.2, т.е. сочетание проявлений, характерных для БА и
сосудистой деменции. Из всех видов деменции БА составляет 60-65%.
Риск заболеваемости определяется как 0,1%.

Этиология, патогенез, патоморфология.

 Хотя о БА известно более

90 лет, ее этиология и патогенез остаются недостаточно изученными.

Существовало много гипотез: заболевание связывали с инфекцион-
ным процессом (в том числе и с вирусной инфекцией); иммунологи-

ческой дисфункцией, связанной с нарушением функции гематоэнце-
фалического барьера; дегенерацией центральной
системы, воздействием алюминия или других металлов и целым ря-

дом других причин. Исследования в области нейробиологии и моле-
кулярной генетики доказали аутосомно-доминантное наследование

БА. К настоящему времени идентифицированы 4 генных локуса мута-
ции или аллельные варианты, которые связана с БА (могут вызвать

или быть факторами риска развития заболевания). Первой была опи-
сана мутация гена, кодирующего белок-предшественник амилоида

 Ген локализован в 21-й хромосоме. В норме БПА участвует в

формировании дендритов и образование синапсов между нейронами в

процессе внутриутробного развития. Вероятно, БПА также участвует
в репаративных процессах, происходящих в ответ на возрастные изме-
нения. С геном БПА связано БА и у пациентов с болезнью Дауна. Од-
нако в целом мутации данного гена ответственны лишь за небольшое
количество случаев пресенильного варианта БА. Всего в мире в насто-

ящее время описано только 20 семей-носителей этих патологических

мутаций.

Большая часть случаев наследственной пресенильной БА связаны с

мутациями генов на 1-й и 14-й хромосомах, кодирующих белки пресе-
нилин 1 (PSN-1) и пресенилин 2 (PSN-2). К настоящему времени в ге-
не, кодирующем PSN-1, идентифицировано 27 отдельных мутаций, свя-

занных с БА более чем в 50 семьях. Для гена, кодирующего белок PSN-2,

на данный момент идентифицирована только одна мутация в семьях
американских потомков поволжских немцев. PSN-1 и PSN-2, возможно,

участвуют в усвоении нейронами БПА. По этой причине дефект синте-
за данных белков также будет приводить к нарушению репаративных
процессов вследствие нарушения функций БПА. Наследственные слу-

Глава 2  89

чаи БА с началом в позднем возрасте и большинство спорадических
случаев пресенильной БА связаны с аллелем гена, кодирующего аполи-

попротеин Е

 Ген локализован в 19-й хромосоме (аллель АРО-

Е4). Этот белок связан с транспортом липидов и биосинтезом клеточ-
ных мембран.

Патологические изменения при БА не поддаются точному определе-

нию. Дело в том, что некоторые из них в какой-то степени проявляются
и при нормальном старении. Общепринятого количественного разли-

чия, которое можно было бы провести между нормальным старением и

БА, до настоящего времени не существует. Ключевым отличием изме-

нений, относимых к нормальному старению или БА, является большее
их число, а некоторых — более широкое распространение при БА.

Таким образом, для БА характерны следующие признаки:

• наличие многочисленных сенильных бляшек (СБ) в коре мозга,

гиппокампе и определённых подкорковых ядрах, в частности в
миндалине, базальных ядрах, голубом пятне и гипоталамусе;

• наличие отдельных нейрофибриллярных клубочков (НФК) в

гиппокампе и коре мозга, причём некоторые НФК находятся вне
клеток, когда содержавшие их клетки погибли;

• отложения А4/бета-протеина в форме амилоида в стенах мелких

сосудов мягкой паутинной оболочки и коре головного мозга
практически у всех страдающих БА. Часто выявляются признаки
грануловакуольной дегенерации нейронов и многочисленные
тельца Хирано в гиппокампе.

Эти изменения сопровождаются существенным сокращением числа

нервных клеток (30% и более) в популяциях, подверженных образова-
нию НФК, таких как пирамидные клетки неокортекса и гиппокампа.

Масса и объем мозга, в частности его полушарий, при БА снижают-

ся. По патологоанатомическим данным, уменьшение массы мозга у
страдавших БА, по сравнению со здоровыми, достигает 7-8%. Иногда
при БА выявляют массивную генерализованную атрофию коры мозга,
как правило, — у относительно молодых больных. У страдающих БА
также уменьшено в объеме белое и глубокое серое вещество. Избира-
тельно поражаются миндалина, гиппокамп, парагиппокампальная
извилина, а нижние рога желудочков компенсаторно расширены.

Уменьшение гиппокампа и миндалины в объёме можно определить
прижизненно на компьютерных томограммах височной доли или путем
МР-исследования. У некоторых больных толщина коры в отделах моз-
га, прилегающих к венечному шву, по краям бывает уменьшена.

Клиника

 характеризуется развитием множественного когнитивного

дефицита. Начальные стадии заболевания связывают с нарушением па-

90 + Психиатрия

мяти: как по своей выраженности, так и в последовательном развитии
симптомов деменции занимают центральное место в процессе распада
психической деятельности при болезни Альцгеймера. Сначала наруша-
ется запоминание — фиксационная амнезия. В результате все более
снижающейся способности к фиксации внешнего опыта наступает ам-
нестическая дезориентировка (как в окружающей обстановке, так и во
времени и в последовательности событий). Одновременно возникают
расстройства репродуктивной памяти. Пациенты не воспроизводят тре-
буемых фактов, дат, имен, дают путаные, противоречивые сведения.
Постепенно происходит полное опустошение запасов памяти. В далеко

зашедших случаях больные уже никаких сведений о себе дать не могут,
забывают свой возраст, фамилию, имена родных, полностью утрачива-
ется запас общих и профессиональных знаний.

В отличие от сенильной деменции для амнестического синдрома при

БА не характерны конфабуляции и сдвиг ситуации в прошлое. Парал-

лельно с расстройствами памяти нарастают нарушения мышления. Они

начинаются с затруднений в более сложной аналитико-синтетической

деятельности, а заканчиваются полной интеллектуальной беспомощ-

ностью. В итоге выявляется глубокое слабоумие. Важной характерной
особенностью слабоумия при БА является относительно рано наступа-
ющая и обычно быстро прогрессирующая утрата навыков. Нарастаю-
щая потеря навыков, в том числе простых, автоматизированных, выра-

жается в своеобразной бестолковости, беспомощности и несобранности
больных при привычных действиях. У родных складывается обычно
впечатление, что больные «разучились» шить, готовить, убирать: нас-
только бестолково и неправильно они выполняют знакомую работу.

Как правило, сочетание нарастающих нарушений памяти с утратой на-
выков является обычно и причиной снижения профессиональных на-
выков больных по работе, с которой они перестают справляться. Пове-

дение пациента становится все более монотонным и нецеленаправлен-

ным, утрачиваются навыки самообслуживания.

Одна из особенностей БА, по сравнению с сенильной деменцией, сос-

тоит в том, что на ее начальной стадии сохраняется сознание собствен-
ной несостоятельности, болезненной измененности, которому сопут-
ствуют тревога и растерянность, позднее сменяющиеся безучастностью,

полным равнодушием.

Самое существенное клиническое своеобразие БА заключается в со-

четании усиливающейся интеллектуально-амнестической недостаточ-
ности с нарастающими расстройствами высших корковых функций —
речи, чтения, счета, письма, гнозиса и праксиса.