ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 5532
Скачиваний: 11
86
Психиатрия
только при рано начатой заместительной терапии. Успехи медицины,
улучшение качества медицинской помощи, социальных условий и пи-
тания привели к «постарению» населения в развитых странах. В резуль-
тате возросло количество возрастных заболеваний, в том числе демен-
ции, увеличилась смертность, обусловленная деменцией. Кроме того, в
связи с распространением ВИЧ-инфекции увеличивается и частота
СПИД-дементного синдрома. Появление новых высокоэффективных
методов лечения гипертонической болезни привело к изменению соот-
ношения между распространенностью болезни Альцгеймера и мульти-
инфарктной деменции.
В США деменцией страдают 8-10 млн человек. Среди лиц старше
65 лет доля больных с умеренными и тяжелыми формами деменции
составляет 4-5%, с легкими формами — около 10%. Среди лиц старше
80 лет 20% страдают деменцией. Так называемая старческая забывчи-
вость, которой страдает громадное количество пожилых людей, к де-
менции не относится. Средняя продолжительность жизни после появ-
ления деменции — 8 лет. За больными с деменцией требуется постоян-
ный уход, что влечет за собой множество семейных и социальных слож-
ностей, поэтому каждый врач должен иметь хотя бы элементарное
представление о диагностике деменции, ее течении и терапии (которая,
однако, малоэффективна).
Более половины случаев составляет болезнь Альцгеймера. Около
10-20% случаев деменции — это заболевания, при которых имеются бо-
лее грубые, чем при болезни Альцгеймера, признаки органического по-
ражения головного мозга (мультиинфарктная деменция, СПИД-деме-
нтный синдром, нормотензивная гидроцефалия). Многочисленную
группу составляют больные с сочетанными формами деменции (напри-
мер, болезнь Альцгеймера в сочетании с мультиинфарктной деменци-
ей). Выделяют также алкогольную деменцию, деменцию при авитами-
нозах, при болезни Гентингтона, при болезни Паркинсона. Последний
вариант деменции нередко сочетается с болезнью Альцгеймера и муль-
тиинфарктной деменцией, однако возможна и чисто паркинсоническая
деменция. Наконец, очень редкими причинами деменции являются бо-
лезнь Пика, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, нейросифилис, рассеянный
склероз, комплекс боковой амиотрофический склероз-деменция-пар-
кинсонизм, болезнь Вильсона. Два последних заболевания — самые
редкие причины деменции.
Диагноз деменции, как правило, поставить нетрудно, за исключени-
ем ранних стадий медленно прогрессирующей болезни Альцгеймера.
В диагностике отдельных форм деменции имеют значение острота нача-
ла и характер течения болезни. В частности, болезнь Альцгеймера
Глава 2 + 8 7
начинается, как правило, исподволь, прогрессирует постепенно (хотя
бывают и исключения). При мультиинфарктной деменции начало вне-
запное, течение — ступенчатое или волнообразное. У СПИД-дементно-
го синдрома нет характерного начала и течения. Деменция при нормо-
тензивной гидроцефалии негрубая, она сочетается с выраженными
нарушениями походки (абазией) и недержанием мочи. Чем острее на-
чинается деменция, тем более грубые изменения находят в головном
мозге на вскрытии, хотя корреляции между степенью морфологических
изменений и тяжестью деменции не отмечено. Часто деменцию сопро-
вождают нейропсихологические синдромы.
Речь идет преимущественно об ограниченных нарушениях отдель-
ных видов деятельности, в особенности об узнавании (агнозия), речи
(афазия), чтении и письме (алексия и аграфия), счетных операциях
(акалькулия), последовательности движений, особенно пространствен-
ных действий (апраксия). Эти выпадения объясняются поражениями
ограниченных регионов мозга.
2.7. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ
Болезнь Альцгеймера — это дегенеративное заболевание головного
мозга с характерными нейропатологическими признаками. В СИТА
этой болезнью страдают 4 млн человек, т.е. примерно половина общего
числа больных деменцией. Больных можно разделить на многочислен-
ные группы в зависимости от возраста начала заболевания (пресениль-
ный и сенильный тип), наследственной отягощенности, быстроты прог-
рессирования. Ежегодная смертность от болезни Альцгеймера состав-
ляет 4,2:100 000 населения в год. Распространенность болезни Альцгей-
мера среди лиц старше 65 лет — 2,5%. Риск заболевания еще более воз-
растает после 70 лет.
В 1906 г. Алозия Альцгеймер сделал первое сообщение о «своеобраз-
ном заболевании коры головного мозга». Речь шла о больной 51 года с
нарушением памяти, а в дальнейшем — с нарушением ориентировки в
пространстве, с речевыми расстройствами и нарастающей утратой на-
выков, с постепенным развитием тотального слабоумия. В
г. Кре-
пелин выделил эту группу синдромов в Болезнь Альцгеймера (БА).
В последующем о БА говорили только при ранней форме (пресениль-
ная деменция) и также выделяли деменцию Альцгеймеровского типа
(или сенильная деменция типа Альцгеймера).
По
определяются ранняя и поздняя манифестация демен-
ции Альцгеймера:
— деменция с ранним началом — развивается
до 65 лет с относительно быстро прогрессирующим течением и множе-
88 + Психиатрия
ственными расстройствами высших корковых функций (тип II, пресе-
нильная деменция); F.00.1 — деменция с поздним началом — после
65 лет или обычно после 75 лет и позже, медленно прогрессирующая, с
нарушением памяти как основной чертой болезни (тип I, сенильная де-
менция альцгеймеровского типа).
Предусмотрено также выделение атипичной БА или деменции сме-
шанного типа. F00.2, т.е. сочетание проявлений, характерных для БА и
сосудистой деменции. Из всех видов деменции БА составляет 60-65%.
Риск заболеваемости определяется как 0,1%.
Этиология, патогенез, патоморфология.
Хотя о БА известно более
90 лет, ее этиология и патогенез остаются недостаточно изученными.
Существовало много гипотез: заболевание связывали с инфекцион-
ным процессом (в том числе и с вирусной инфекцией); иммунологи-
ческой дисфункцией, связанной с нарушением функции гематоэнце-
фалического барьера; дегенерацией центральной
системы, воздействием алюминия или других металлов и целым ря-
дом других причин. Исследования в области нейробиологии и моле-
кулярной генетики доказали аутосомно-доминантное наследование
БА. К настоящему времени идентифицированы 4 генных локуса мута-
ции или аллельные варианты, которые связана с БА (могут вызвать
или быть факторами риска развития заболевания). Первой была опи-
сана мутация гена, кодирующего белок-предшественник амилоида
Ген локализован в 21-й хромосоме. В норме БПА участвует в
формировании дендритов и образование синапсов между нейронами в
процессе внутриутробного развития. Вероятно, БПА также участвует
в репаративных процессах, происходящих в ответ на возрастные изме-
нения. С геном БПА связано БА и у пациентов с болезнью Дауна. Од-
нако в целом мутации данного гена ответственны лишь за небольшое
количество случаев пресенильного варианта БА. Всего в мире в насто-
ящее время описано только 20 семей-носителей этих патологических
мутаций.
Большая часть случаев наследственной пресенильной БА связаны с
мутациями генов на 1-й и 14-й хромосомах, кодирующих белки пресе-
нилин 1 (PSN-1) и пресенилин 2 (PSN-2). К настоящему времени в ге-
не, кодирующем PSN-1, идентифицировано 27 отдельных мутаций, свя-
занных с БА более чем в 50 семьях. Для гена, кодирующего белок PSN-2,
на данный момент идентифицирована только одна мутация в семьях
американских потомков поволжских немцев. PSN-1 и PSN-2, возможно,
участвуют в усвоении нейронами БПА. По этой причине дефект синте-
за данных белков также будет приводить к нарушению репаративных
процессов вследствие нарушения функций БПА. Наследственные слу-
Глава 2 89
чаи БА с началом в позднем возрасте и большинство спорадических
случаев пресенильной БА связаны с аллелем гена, кодирующего аполи-
попротеин Е
Ген локализован в 19-й хромосоме (аллель АРО-
Е4). Этот белок связан с транспортом липидов и биосинтезом клеточ-
ных мембран.
Патологические изменения при БА не поддаются точному определе-
нию. Дело в том, что некоторые из них в какой-то степени проявляются
и при нормальном старении. Общепринятого количественного разли-
чия, которое можно было бы провести между нормальным старением и
БА, до настоящего времени не существует. Ключевым отличием изме-
нений, относимых к нормальному старению или БА, является большее
их число, а некоторых — более широкое распространение при БА.
Таким образом, для БА характерны следующие признаки:
• наличие многочисленных сенильных бляшек (СБ) в коре мозга,
гиппокампе и определённых подкорковых ядрах, в частности в
миндалине, базальных ядрах, голубом пятне и гипоталамусе;
• наличие отдельных нейрофибриллярных клубочков (НФК) в
гиппокампе и коре мозга, причём некоторые НФК находятся вне
клеток, когда содержавшие их клетки погибли;
• отложения А4/бета-протеина в форме амилоида в стенах мелких
сосудов мягкой паутинной оболочки и коре головного мозга
практически у всех страдающих БА. Часто выявляются признаки
грануловакуольной дегенерации нейронов и многочисленные
тельца Хирано в гиппокампе.
Эти изменения сопровождаются существенным сокращением числа
нервных клеток (30% и более) в популяциях, подверженных образова-
нию НФК, таких как пирамидные клетки неокортекса и гиппокампа.
Масса и объем мозга, в частности его полушарий, при БА снижают-
ся. По патологоанатомическим данным, уменьшение массы мозга у
страдавших БА, по сравнению со здоровыми, достигает 7-8%. Иногда
при БА выявляют массивную генерализованную атрофию коры мозга,
как правило, — у относительно молодых больных. У страдающих БА
также уменьшено в объеме белое и глубокое серое вещество. Избира-
тельно поражаются миндалина, гиппокамп, парагиппокампальная
извилина, а нижние рога желудочков компенсаторно расширены.
Уменьшение гиппокампа и миндалины в объёме можно определить
прижизненно на компьютерных томограммах височной доли или путем
МР-исследования. У некоторых больных толщина коры в отделах моз-
га, прилегающих к венечному шву, по краям бывает уменьшена.
Клиника
характеризуется развитием множественного когнитивного
дефицита. Начальные стадии заболевания связывают с нарушением па-
90 + Психиатрия
мяти: как по своей выраженности, так и в последовательном развитии
симптомов деменции занимают центральное место в процессе распада
психической деятельности при болезни Альцгеймера. Сначала наруша-
ется запоминание — фиксационная амнезия. В результате все более
снижающейся способности к фиксации внешнего опыта наступает ам-
нестическая дезориентировка (как в окружающей обстановке, так и во
времени и в последовательности событий). Одновременно возникают
расстройства репродуктивной памяти. Пациенты не воспроизводят тре-
буемых фактов, дат, имен, дают путаные, противоречивые сведения.
Постепенно происходит полное опустошение запасов памяти. В далеко
зашедших случаях больные уже никаких сведений о себе дать не могут,
забывают свой возраст, фамилию, имена родных, полностью утрачива-
ется запас общих и профессиональных знаний.
В отличие от сенильной деменции для амнестического синдрома при
БА не характерны конфабуляции и сдвиг ситуации в прошлое. Парал-
лельно с расстройствами памяти нарастают нарушения мышления. Они
начинаются с затруднений в более сложной аналитико-синтетической
деятельности, а заканчиваются полной интеллектуальной беспомощ-
ностью. В итоге выявляется глубокое слабоумие. Важной характерной
особенностью слабоумия при БА является относительно рано наступа-
ющая и обычно быстро прогрессирующая утрата навыков. Нарастаю-
щая потеря навыков, в том числе простых, автоматизированных, выра-
жается в своеобразной бестолковости, беспомощности и несобранности
больных при привычных действиях. У родных складывается обычно
впечатление, что больные «разучились» шить, готовить, убирать: нас-
только бестолково и неправильно они выполняют знакомую работу.
Как правило, сочетание нарастающих нарушений памяти с утратой на-
выков является обычно и причиной снижения профессиональных на-
выков больных по работе, с которой они перестают справляться. Пове-
дение пациента становится все более монотонным и нецеленаправлен-
ным, утрачиваются навыки самообслуживания.
Одна из особенностей БА, по сравнению с сенильной деменцией, сос-
тоит в том, что на ее начальной стадии сохраняется сознание собствен-
ной несостоятельности, болезненной измененности, которому сопут-
ствуют тревога и растерянность, позднее сменяющиеся безучастностью,
полным равнодушием.
Самое существенное клиническое своеобразие БА заключается в со-
четании усиливающейся интеллектуально-амнестической недостаточ-
ности с нарастающими расстройствами высших корковых функций —
речи, чтения, счета, письма, гнозиса и праксиса.